夏萍膽道疾病病人的護理

膽道疾病病人的護理護理四系夏萍

教學目標

知識目標◆

掌握膽石癥和膽道感染病人的護理要點◆

熟悉急性膽囊炎、膽道結石、急性重癥膽管炎病人的特征性臨床表現(xiàn)與首選的輔助檢查◆

了解膽石癥的概念、病因，膽道結石與炎癥的關系教學目標

能力目標◆能配合醫(yī)生完成各項相關檢查，如膽道造影◆能進行膽道疾病特殊檢查前、后護理◆能獨立完成“T”形引流管的護理◆能指導病人從飲食、運動等當面防治膽石癥的發(fā)生，與患者及家屬進行溝通膽道系統(tǒng)解剖生理概要膽道系統(tǒng)包括肝內(nèi)、肝外膽管、膽囊、Oddi括約肌。肝內(nèi)膽管起于毛細膽管，肝外膽管包括肝外左右肝管、肝總管、膽囊管和膽總管結石易嵌頓部位膽囊底體頸Oddi括約肌乏特壺腹周圍的括約肌Oddi括約肌作用控制和調(diào)節(jié)膽汁和胰液的排放，防止十二指腸液反流。乏特壺腹：膽總管與主胰管有同通道占80%～85%；膽總管與主胰管分別開口于十二指腸占15～20％膽道系統(tǒng)的生理功能膽囊的生理功能濃縮、儲存和排出膽汁、分泌:每天分泌黏液20ml，保護潤滑膽囊黏膜24小時內(nèi)膽囊接納膽汁約500ml，濃縮5～10倍膽管的生理功能

輸送膽汁至膽囊和十二指腸；分泌膽汁

（一）B超：首選普查和診斷方法

護理：檢查前禁食8小時以上

（二）放射學檢查

1．口服膽囊造影碘普酸→腸吸收→膽汁排泄→膽囊濃縮

2．靜脈膽道造影造影劑→靜脈經(jīng)肝→膽汁排泄→膽管

3．

腹部X-ray平片約15%膽囊結石顯影

膽道系統(tǒng)特殊檢查及護理一、經(jīng)皮肝穿刺膽道造影（percutaneoustranshepaticcholangiography，PTC）

適應癥：主要用于梗阻性黃疸

目的：了解肝內(nèi)、外膽管梗阻部位、程度、

范圍，必要時置管引流（PTCD）

特點：—

不受肝功影響

—損傷性檢查

并發(fā)癥：膽漏、出血、急性膽管炎等

PTC穿刺法5．內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（endoscopic

retrogradecholangio-pancreatography，

ERCP）

目的：—了解肝外膽管梗阻部位、范圍，診

斷膽道、胰腺異常病變

—取活體組織、收集十二指腸液、膽

汁、胰液作理化檢查及細胞學檢查

—行十二指腸乳頭和Oddi擴約肌切開，

或插管至膽管內(nèi)行膽道取石和引流

ERCP：正常表現(xiàn)

ERCP：總膽管下端結石

內(nèi)鏡下十二指腸乳頭切開術經(jīng)內(nèi)鏡取出的膽總管結石并發(fā)癥：急性胰腺炎、膽管炎、胃腸穿孔等

檢查前護理：—碘敏試

—檢查前6h禁食

—肌注地西泮、東莨菪堿等

檢查后護理：—2h后進食

—密切觀察有無胃腸穿孔、出血、

急性胰腺炎、膽管炎等征象

—3h內(nèi)及次日晨測血清淀粉酶

—遵醫(yī)囑預防性應用抗生素

概述：

常見病，自然人群發(fā)病率5.6％

近年發(fā)病率明顯增高

女性患病較男性高一倍

膽囊結石發(fā)病率>膽管結石

膽固醇結石>膽色素結石

膽石病與膽道感染常同時發(fā)生，

互為因果

二、膽石病及膽道感染病人的護理

1．膽道感染：膽汁淤滯、細菌或寄生蟲入侵膽道膽道感染膽汁內(nèi)大腸桿菌產(chǎn)生β-葡萄糖醛酸酶可溶性結合膽紅素水解

非水溶性游離膽紅素+鈣

膽紅素鈣（沉淀形成膽色素結石）膽石形成原因2．膽管異物：

蟲卵或成蟲尸體、手術線結、反流的食物殘渣：

作為核心形成結石

3．膽道梗阻：

膽汁淤滯，膽色素在細菌作用下分解為非結合

膽紅素。梗阻的遠端膽管內(nèi)壓力升高，膽管擴張，膽流緩慢，有利于結石的形成

膽石形成原因

4．代謝異常膽汁內(nèi)主要成分：膽固醇、膽鹽、卵磷脂正常狀態(tài)下三種成分按一定比例組成，呈微膠粒溶解狀態(tài)膽固醇代謝失調(diào)膽汁內(nèi)膽固醇濃度↑、

膽鹽↓，三種成分比例失調(diào)，膽固醇呈過飽和狀態(tài)，沉淀而析出結晶（致石性膽汁）膽石形成原因【結石的類型】膽固醇結石膽色素結石混合性結石1．膽固醇結石占所有膽石的比例：50%（其中80%發(fā)生在膽囊）特點：色灰黃，表面光滑，質(zhì)硬，大小不一，可呈多面體、球形或橢圓形切面呈放射狀排列紋路X線檢查多不顯影結石的類型及分布2．膽色素結石

占所有膽石的比例：37%（其中75%發(fā)生在膽管）特點：色棕褐或棕黑，大小不一可為粒狀或長條狀，質(zhì)軟易碎松軟不成形者稱為泥沙樣結石剖面呈層狀，可有或無核心X線檢查常不顯影

結石的類型及分布3．混合性結石占所有膽石的比例：6±%（其中60%發(fā)生在膽囊）

組成：膽紅素、膽固醇、鈣鹽等特點：切面呈多層狀或中心放射狀，外周層狀

含鈣較多，X線檢查可顯影結石的類型及分布病因

膽汁淤積、膽道結石、膽道感染互為因果互為因果(一）膽囊結石、膽囊炎

急性結石性膽囊炎急性非結石性膽囊炎

1.急性單純性膽囊炎

2.急性化膿性膽囊炎

3.急性壞疽性膽囊炎

4.膽囊穿孔：致膽汁性腹膜炎

5.慢性膽囊炎：白膽汁

病理生理膽囊壁充血，粘膜水腫，白細胞浸潤。膽囊與周圍無粘連?？晌杖?。膽囊腫大，膽囊壁充血水腫，部分黏膜壞死，出現(xiàn)纖維素和膿性滲出物。梗阻未解除，膽囊內(nèi)壓力持續(xù)升高，膽囊壁張力增高，血管受壓導致血壓循環(huán)障礙，膽囊呈片狀壞死膽囊結石（二）膽管結石、膽管炎肝外膽管結石：多見于膽總管下端膽管梗阻：多不完全繼發(fā)性感染：化膿性，甚至膽道大出血肝細胞損害：肝細胞壞死、膽源性胰腺炎膽汁性肝硬化、門脈高壓癥

肝內(nèi)膽管結石：多見于肝左葉，常合并肝外膽管結石肝內(nèi)膽管狹窄或擴張、膽管炎肝纖維組織增生、肝硬化、萎縮、癌變

（三)急性梗阻性化膿性膽管炎膽管完全梗阻，梗阻以上膽管擴張，膽管壁黏膜充血、水腫，糜爛形成潰瘍繼發(fā)感染后，膽管腔內(nèi)充滿膿性膽汁，膽道內(nèi)壓力增高，膽道內(nèi)細菌毒素進入肝竇，形成膽源性膿毒癥，稱為急性重癥膽管炎（AODS）臨床表現(xiàn)膽囊結石及急性膽囊炎慢性膽囊炎膽管結石及急性膽管炎急性梗阻性化膿性膽管炎1.膽囊結石、急性膽囊炎

二者常并存，多見于成年女性

單純性結石，無梗阻及感染，常無臨床癥狀。

結石嵌頓時出現(xiàn)下列表現(xiàn)：

癥狀（1）膽絞痛：突發(fā)性右上腹劇烈絞痛，陣發(fā)性加重，常放射至右肩背/胛部；常于飽餐、進食脂餐后和夜間發(fā)作

（2）惡心、嘔吐，

（3）嚴重者如膽囊積膿、壞疽、穿孔者畏寒、發(fā)熱、脈搏加速，甚至感染性中毒癥狀

（4）黃疸可有輕度黃疸

臨床表現(xiàn)

體征：

—右上腹壓痛、肌緊張，穿孔者更甚

—墨菲(Murphy)征（＋）輔助檢查1.B超：膽囊腫大、壁厚、膽囊結石2.實驗室檢查血常規(guī)：

WBC↑、中性粒細胞↑生化檢查：血清轉(zhuǎn)氨酶↑、膽紅素↑

檢查者以左手掌平放于病人右肋下部，拇指置于右腹直肌外緣與肋弓交界處，囑病人緩慢深呼吸，肝下移可引起膽囊區(qū)觸痛，病人突然屏住呼吸。放射至右肩背/胛部疼痛墨菲(Murphy)征2.慢性膽囊炎大多繼發(fā)于急性膽囊炎，70%-95%合并有膽囊結石臨床，表現(xiàn)大多不典型（1）消化道癥狀：腹脹不適、厭食、厭油膩（2）右上腹及肩背部隱痛，右上腹輕度壓痛（3）輔助檢查：B超膽囊壁厚、腔小或萎縮膽囊造影顯示膽囊顯影淡或不顯影，排空減退或消失臨床表現(xiàn)

3.肝外膽管結石及急性膽管炎臨床表現(xiàn)：決于有無感染及梗阻。多可無癥狀結石阻塞膽管并繼發(fā)感染，出現(xiàn)癥狀

Charcot（夏柯）三聯(lián)癥腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸臨床表現(xiàn)

【臨床表現(xiàn)】膽管結石一般可無癥狀，但當結石阻塞膽管并繼發(fā)感染時，可出現(xiàn)典型的夏柯三聯(lián)征膽管結石與膽管炎腹痛發(fā)生在劍突下或右上腹部，呈陣發(fā)性絞痛或持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇，可向右肩背部放射【臨床表現(xiàn)】膽管結石一般可無癥狀，但當結石阻塞膽管并繼發(fā)感染時，可出現(xiàn)典型的夏柯三聯(lián)征膽管結石與膽管炎腹痛寒戰(zhàn)、高熱【臨床表現(xiàn)】膽管結石一般可無癥狀，但當結石阻塞膽管并繼發(fā)感染時，可出現(xiàn)典型的夏柯三聯(lián)征膽管結石與膽管炎腹痛寒戰(zhàn)、高熱黃疸（1）腹痛劍突下及右上腹部，多為絞痛，呈陣發(fā)性發(fā)作，或持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇，可向右肩背部放射，常伴惡心、嘔吐。由于結石嵌頓于膽總管下端或壺腹部，引起膽總管平滑肌及Oddi括約肌痙攣所致（2）寒戰(zhàn)高熱

弛張熱，體溫可高達39～40℃，膽道梗阻繼發(fā)感染所致（3）黃疸常有尿色變深，糞色變淺；也可出現(xiàn)皮膚瘙癢（膽鹽沉積刺激引起），膽石梗阻所致黃疸多呈間歇性和波動性，其輕重程度，發(fā)生和持續(xù)時間取決于膽管梗阻的程度，是否并發(fā)感染，有無膽囊等因素。臨床表現(xiàn)

4.急性梗阻性化膿性膽管炎

肝內(nèi)、外膽管結石最兇險的并發(fā)癥，又稱重癥膽管炎

病人常有膽道疾病史或膽道手術史

癥狀：起病急驟、發(fā)展迅猛

—突發(fā)劍突下或右上腹絞痛

—寒戰(zhàn)、高熱、惡心、嘔吐

—黃疸

—休克表現(xiàn)

—中樞神經(jīng)抑制：短期內(nèi)出現(xiàn)

煩躁、嗜睡、淡漠、昏迷Reynolds五聯(lián)征臨床表現(xiàn)

charcot三聯(lián)征

輔助檢查

1.實驗室檢查：—WBC計數(shù)及中性粒細胞

—肝腎功能損害、凝血酶原

時間、電解質(zhì)紊亂

—血氧分壓、pH等

2.影像學檢查：B超、ERCP、MRCP、PTC

急性發(fā)作期宜先采用非手術療法，病情嚴重或

非手術療法無效應及時手術，急性重癥膽管炎及早切開減壓、T管引流

（一）非手術療法：

1．禁食、胃腸減壓，補液

2．解痙止痛：禁用嗎啡

3．控制感染

4．糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡

5．口服消炎利膽藥

6.溶石療法：療效尚不確定

治療原則（二）手術治療

1．傳統(tǒng)膽囊切除術：

適應證：單純膽囊結石

膽囊結石伴慢性膽囊炎

非手術治療無效

伴急性并發(fā)癥（壞疽、穿孔）

2．膽囊造口術

適應證：病情危重、一般情況極差、或術中

發(fā)現(xiàn)局部解剖關系不清、粘連嚴重治療原則膽囊切除術3．膽總管探查、T管引流術

適應證：有梗阻性黃疸史，術中發(fā)現(xiàn)膽總管

擴張，內(nèi)有結石、腫瘤、蛔蟲或并

發(fā)急性膽管炎者

4.

腹腔鏡膽囊切除術（LC,laparoscopic

cholecestectomy）

禁忌證：—膽管結石、膽道感染、膽管狹窄、

膽囊腫瘤、合并妊娠、腹腔內(nèi)感染

—既往有腹部手術史及過于肥胖者

治療原則5.肝葉切除、肝膽管空腸Roux-en-Y吻合術適應癥：肝內(nèi)膽管結石反復發(fā)作并發(fā)感染形成局限性病灶，同時有肝葉萎縮者治療原則LC手術程序T管引流示意圖T型管、Y型管

1.

體液不足

2.

疼痛

3.

體溫過高

4.

營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量

5.

焦慮/恐懼

6.

潛在的并發(fā)癥：出血、感染、膽瘺、

急性腹膜炎、休克、

DIC等

護理診斷/問題

（一）一般護理：

1．病情觀察

2．緩解疼痛：禁用嗎啡（為什么）

3．改善和維持營養(yǎng)：“三高一低”飲食，高蛋白、高糖、高纖維素、低脂（為什么）

4．維持體液平衡：休克伴代謝性酸中毒者應用碳酸氫鈉

5.皮膚護理：忌用力搔抓引起損傷，用溫水清洗或爐甘石洗劑擦拭局部

6.心理護理護理措施

（二）術前準備1.有黃疸和凝血機制障礙病人，按醫(yī)囑用藥處理2.擬行膽腸吻合手術者，術前三天服卡那霉素、甲硝唑等，術前一日晚清潔灌腸。3.擬行腹腔鏡手術者：低脂飲食，尤其注意臍部清潔。護理措施

（三）術后護理：除一般護理常規(guī)外

臥位：穩(wěn)定后半臥，及早下床

飲食：按術后常規(guī)，低脂飲食1一個月

1．病情觀察

（1）注意有無出血及感染性休克征象

（2）密切觀察腹部體征及傷口滲出情況：

注意有無膽汁滲漏和腹膜炎征象

（3）腸蠕動恢復后，逐漸由清流質(zhì)飲食

過渡至低脂正常飲食；

（4）黃疸程度、大