高危胸痛的診治

湛江市第二人民醫(yī)院廣東醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院心內科許錦榮2017年4月15日高危胸痛的診治進展主要內容

急性胸痛的診治現(xiàn)狀

高危胸痛的診治

1、急性脈冠綜合征（ACS）2、肺栓塞3、主動脈夾層

胸痛概論胸痛是內科經(jīng)常面對的問題，急性胸痛病人是內科最常見的病人群。急性胸痛為主訴的病人占急診內科病人的5％～20％，在三級醫(yī)院里更是占了20％～30％。隨著社會的現(xiàn)代化和人口的老齡化，因胸痛就診的病人數(shù)量有逐漸增加的趨勢。胸痛是最常見癥狀之一需要馬上詢問的內容：疼痛嚴重程度生命體征是否曾就診既往心絞痛或心梗史，本次發(fā)作是否于前類似口頭醫(yī)囑急查ECG硝酸甘油0.5mgq5min，維持收縮壓大于

90mmHg胸痛的性質壓迫樣，悶壓感（30%-40%）緊縮、懸吊感（10%-20%）燒灼樣痛（10%-20%）刺痛，刀割樣痛（5%-10%）隱痛（10%-20%）胸部不適（10%-20%）是否有伴隨癥狀吞咽困難咯血或咳嗽呼吸困難大汗急診胸痛流行病學急診胸痛，700,000人次ACS，占急診胸痛5~10%

占急診入院25%

急診胸痛，占急診科5~20%

高危胸痛占急診胸痛比例：ACS，27.4%

主動脈夾層，0.1%

肺栓塞，0.2%

研究背景

急診胸痛，6000,000人次ACS占急診胸痛，830,000AMI占急診胸痛，610,000胸痛分類及常見病因急診常見的高危胸痛

胸痛的特點胸痛的特點胸痛的特點胸痛的特點急診胸痛患者分流流程圖胸痛及胸悶患者到達急診大廳到急診分診臺咨詢分診護士分診臺護士測生命特征到搶救室完成心電圖、心肌標志物如果高度懷疑：①ACS②主動脈夾層③肺動脈栓塞④生命體征不穩(wěn)定留院觀察治療：至少6小時，期間復查心電圖及心肌標志物抽血化驗、影像學檢查，通知專科會診會診后，安排治療方案否是是主要內容

急性胸痛的診治現(xiàn)狀

高危胸痛的診治

1、急性冠脈綜合征（ACS）2、肺栓塞

3、主動脈夾層NSTEACS不穩(wěn)定型心絞痛UA非ST段抬高心肌梗死NSTEMIST段抬高心肌梗死STEMI急性心肌梗死AMIACS（急性冠脈綜合征）非ST段抬高ST段抬高心源性猝死√√×急性冠脈綜合征（ACS）典型表現(xiàn)：胸骨后壓榨性疼痛。如果冠狀動脈內腔阻塞>90%，則可出現(xiàn)相應癥狀：日?；顒踊蛐菹r出現(xiàn)嚴重胸痛或不適>20分鐘，通常會牽涉至：左臂、下頜、上腹部（后壁心肌梗塞）其他癥狀：焦慮、呼吸困難疼痛不典型以“胃痛”“上腹痛”為表現(xiàn)以“牙痛”“頸部疼痛”為表現(xiàn)無胸痛表現(xiàn)以并發(fā)癥為首發(fā)表現(xiàn)突發(fā)休克胸痛班心臟雜音暈厥猝死其他不典型癥狀低血壓發(fā)熱心功能不全表現(xiàn)（糖尿病）病人不可描述不適衛(wèi)計委2015年《急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者醫(yī)療救治技術方案》首次醫(yī)療接觸：首份心電圖<10分鐘TnT

檢查結果<20分鐘STEMI診治流程根據(jù)病情常規(guī)處理醫(yī)囑心電圖心肌酶譜胸片心臟彩超血氣分析血常規(guī)電解質NSTE－ACS診治流程強調血清肌鈣蛋白水平的作用，將其作為診斷和鑒別診斷心梗的首要標準?！?012年第3版心肌梗死全球統(tǒng)一定義指南》指南推薦cTn初篩及復查用于診斷及預后評估心臟標志物釋放曲線250501001502002505101520ccTn[ng/ml]癥狀發(fā)生后的小時STEMINSTEMIUAP0出處：H.Katusetal.,Circulation(1991)83,902-912.肌鈣蛋白T在不同疾病中的峰值在有Q波的急性心梗時TnT中位值>無Q波的急性心梗>不穩(wěn)定心絞痛TnT與心肌壞死范圍正相關健康人血中檢測不到TnT，TnT

升高不一定就是心肌梗死！有微小心肌損傷和微量心肌梗死的患者TnT血清水平會升高。TnT

濃度越高往往反映心肌梗死范圍越大，兩者呈正相關。（TnT

后期峰值與梗死面積呈正相關，TnT

累積釋放量與心功能受損程度呈正比。）腎功能衰竭和終末期腎病時TnT

可達較高峰值，且這種升高可長期存在。當臨床癥狀和心電圖不支持心肌梗死時，分析肌鈣蛋白結果時應該謹慎，不能憑一次肌鈣蛋白升高的結果就診斷急性心肌梗死應該進行連續(xù)檢測，如肌鈣蛋白升高符合急性心肌梗死的變化規(guī)律，則可診斷TnT升高不僅用于診斷AMI，也是評價心肌壞死嚴重程度極為重要的指標《臨床實踐中心肌鈣蛋白的應用及注意事項》TnT陽性不一定就是心梗28急性心梗心肌微損傷心肌炎導致肌鈣蛋白升高的其它原因有二種一、檢測的假陽性二、非血栓性冠脈疾病

2007由ESC、ACCF、AHA和WHF發(fā)布的心肌梗死新定義中指出：如果肌鈣蛋白升高，但又找不到相應的臨床心肌缺血證據(jù)，需考慮一些非血栓性冠脈疾病。可能導致肌鈣蛋白升高的非血栓性冠脈疾病病毒性心肌炎急性期：因為炎癥本身可造成心肌細胞壞死和肌鈣溢出。另外，急性心包炎，雖然心包無肌鈣，但病變累及壁層心肌也會引起肌鈣升高。心力衰竭患者的肌鈣輕度增高，與心衰嚴重程度和預后相關。射頻消融治療的心律失常患者肌鈣可輕度升高，但這種升高無預后意義。具心臟毒性的化療藥物也會導致肌鈣升高。心臟浸潤性疾?。ㄈ绲矸蹣幼冃院陀财げ。┬募♀g性損傷或外傷致冠脈損傷、斷裂等可能導致肌鈣蛋白升高的非血栓性冠脈疾病腎功能衰竭和終末期腎病時肌鈣可達較高峰值，且這種升高可長期存在。冠脈痙攣，肌鈣可有可逆性的升高。20%～40%中-大面積肺栓塞病人的肌鈣明顯升高，在有右心室擴張甚至致死性肺栓塞患者中其肌鈣升高手幅度更大。同時，肌鈣升高與肺栓塞病人的右心功能衰竭、再發(fā)栓塞、心源性休克和死亡的預后相關。敗血癥患者的肌鈣升高，同時，肌鈣升高是此類病人病情預后的預測因子?？焖傩托穆墒С?、緩慢型心律失常和傳導阻滯，均可導致肌鈣升高。腦卒中：急性腦血管事件，俗稱“中風”鑒別劇烈運動后的健康人群：僅在劇烈運動時升高，對運動員測定肌鈣濃度可避免檢測CKMB可能導致的假陽性結果，有助于監(jiān)護運動量。主動脈夾層或肥厚型心肌病、甲狀腺功能減退、心尖球形綜合癥、橫紋肌溶解伴心肌損傷等嚴重病變。由于肌鈣陽性節(jié)點定義為99百分位，因此有1%的正常健康人群也可有輕度的肌鈣升高。臨床上常出現(xiàn)冠心病被錯誤地解釋為假陽性，通過冠狀動脈造影得出最后確診?？赡軐е录♀}蛋白升高的非血栓性冠脈疾病√急性心肌梗死急診處理吸氧、心電監(jiān)護、建立靜脈通道、準備除顫儀檢查：血常規(guī)、BT、CT、DIC全套、電解質再灌注治療靜脈溶栓急診PCI靜脈溶栓+急診PCI急診冠脈搭橋對癥治療：心律失常、心衰、心源性休克主要內容

急性胸痛的診治現(xiàn)狀

高危胸痛的診治

1、急性冠脈綜合征（ACS）

2、肺栓塞

3、主動脈夾層肺栓塞突發(fā)氣急、胸痛可有咯血I型呼吸衰竭、低氧血癥有長期臥床、腫瘤或血液高凝狀態(tài)病史心超提示急性肺動脈高壓，右心衰肺動脈CTA或ECT通氣灌注掃描為常用手段肺栓塞肺栓塞（pulmonaryembolism,PE):是以各種栓子堵塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等。主要表現(xiàn)為突發(fā)性胸痛、呼吸困難與紫紺。同時伴有發(fā)熱、咳嗽、咯血，檢查病變部位有濁音，并可聽到胸膜摩擦音D二聚體初步篩選,D-dimer＜500μɡ/L可排除PEECGSⅠQⅢTⅢ

少見，V1-４ST-T改變血氣分析X線攝片見梗死部位呈楔形致密影，底邊近胸膜，尖端向肺門，亦可為圓形或多發(fā)性小片狀影。選擇性肺動脈造影和放射性核素肺掃描可確診D-二聚體陰性：排除<500ng/mL，結合驗前概率評估，中、低風險的疑似患者可排除DVT和PE，無需再做進一步檢查。D-二聚體檢測的相關疾病與靜脈血栓栓塞癥(VTE)相關的疾病急性肺栓塞(APE)動／靜脈血栓栓塞疾病深靜脈血栓形成(DVT)腦靜脈(竇)血栓癥(CVS