醫(yī)療管理核心制度解讀

醫(yī)療核心制度解讀新沂市人民醫(yī)院王懷忠二0一一年九月二十日前言俗話(huà)說(shuō):“沒(méi)有規(guī)矩不成方圓，家有家規(guī)，國(guó)有國(guó)法”。這些通俗的諺語(yǔ)告訴我們一個(gè)簡(jiǎn)單不過(guò)的道理----做事、做人、辦公司都要遵循一定的“游戲規(guī)則”。制度是保證完成任務(wù)的前提條件。任何一個(gè)團(tuán)隊(duì)或組織，都有自己一套嚴(yán)密的規(guī)章制度。試想，沒(méi)有一個(gè)嚴(yán)明紀(jì)律的團(tuán)隊(duì)，要想做好任何事情，都是不可能的。醫(yī)療工作，是一項(xiàng)集體性、團(tuán)結(jié)協(xié)作性、技術(shù)性都非常強(qiáng)的一項(xiàng)工作，很多事情要靠各科室和很多人員的協(xié)調(diào)配合才能完成，尤其是在搶救急危重癥病人、重大手術(shù)等時(shí)候就顯得更為重要。因此，在臨床醫(yī)療實(shí)踐中，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)淖黠L(fēng)，嚴(yán)密的組織，嚴(yán)明的制度，是確保醫(yī)療工作取得良好效果的根本保證。醫(yī)療制度有很多，涉及到臨床各個(gè)科室、各個(gè)崗位，這些制度有的是經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，有些是失敗的教訓(xùn)，有的甚至是用血的代價(jià)換來(lái)的。所以我們要認(rèn)真學(xué)習(xí)，深刻領(lǐng)會(huì)，并在臨床實(shí)踐中嚴(yán)格執(zhí)行。有關(guān)醫(yī)院規(guī)章制度方面，吳院長(zhǎng)已經(jīng)給大家做了詳細(xì)的講解，在這里我就不多說(shuō)了，請(qǐng)大家回去后按照吳院長(zhǎng)所講的內(nèi)容，參照醫(yī)院規(guī)章制度匯編，認(rèn)真學(xué)習(xí)領(lǐng)會(huì)。今天，利用一個(gè)上午的時(shí)間，和大家重點(diǎn)學(xué)習(xí)探討一下有關(guān)醫(yī)療核心制度方面的內(nèi)容。主要講三個(gè)方面的問(wèn)題一、核心和核心制度的概念以及制定核心制度的必要性二、核心制度解讀具體有哪些核心制度？三、執(zhí)行力問(wèn)題如何執(zhí)行醫(yī)療核心制度？第一個(gè)問(wèn)題核心和核心制度的概念

一、核心：英文“core”。讀音：[k?:]，其意思是指事物或事情的最重要，賴(lài)以支持其存在的那一部分。也就是中心，精髓，主要部分。我們經(jīng)常說(shuō)的還有：核心技術(shù)、核心競(jìng)爭(zhēng)力、核心質(zhì)量、核心產(chǎn)品、核心利益等等，毛澤東說(shuō)過(guò)：中國(guó)共產(chǎn)黨是全中國(guó)人民的領(lǐng)導(dǎo)核心。沒(méi)有這樣一個(gè)核心，社會(huì)主義事業(yè)就不能勝利。二、核心制度1、制度：是指要求全體員工共同遵守的、按一定程序工作的規(guī)程?！爸剖侵腹?jié)制、限制的意思，度是指尺度、標(biāo)準(zhǔn)的意思?！边@兩個(gè)字結(jié)合起來(lái)表明制度是節(jié)制人們行為的尺度。任何個(gè)人、組織、團(tuán)隊(duì)都處在特定的制度體系中，受其節(jié)制，受其約束。也就是我們常說(shuō)的制度面前人人平等。2、醫(yī)療核心制度的概念就是指在醫(yī)療實(shí)踐活動(dòng)中，為了確保病人生命安全，規(guī)范醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療行為，切實(shí)履行救死扶傷的職責(zé)，杜絕醫(yī)療差錯(cuò)事故的發(fā)生，針對(duì)一些特殊環(huán)節(jié)或特定崗位而制定的一系列具有特別重要作用的規(guī)程和規(guī)范。它是醫(yī)療制度中的重點(diǎn)和精髓，必須牢牢記住，并認(rèn)真執(zhí)行。三、制定核心制度的必要性和重要性剛才說(shuō)了，核心制度的制定，其主要目的就是在臨床實(shí)踐中，對(duì)一些重點(diǎn)環(huán)節(jié)關(guān)鍵崗位制定一些具體可行的行為規(guī)范，讓大家在工作中做到有章可循，知道具體應(yīng)該怎么做，以此來(lái)規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為，減少醫(yī)療糾紛，杜絕醫(yī)療事故，確保醫(yī)療安全。第二個(gè)問(wèn)題核心制度解讀

醫(yī)療核心制度有關(guān)于醫(yī)生部分的，也有護(hù)理部分的。有的分成八大核心制度、也有的說(shuō)十四項(xiàng)核心制度，還有說(shuō)是十五項(xiàng)核心制度等等，不管怎么說(shuō)，其實(shí)主要的也就是首問(wèn)首診負(fù)責(zé)制度、危重病人搶救制度、手術(shù)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、病例討論制度、會(huì)診制度、值班交接班制度、急診綠色通道制度等。我們今天重點(diǎn)學(xué)習(xí)的也就是這八大核心制度。八大核心制度內(nèi)容：1、首問(wèn)首診負(fù)責(zé)制度2、三級(jí)醫(yī)師查房制度3、危重患者搶救制度4、會(huì)診制度5、疑難、術(shù)前、死亡病例討論制度6、手術(shù)及手術(shù)審批制度7、急診綠色通道制度8、值班、交接班及危重病人交接班制度一、首問(wèn)首診負(fù)責(zé)制度1、首問(wèn)負(fù)責(zé)制是指第一位接受詢(xún)問(wèn)的醫(yī)務(wù)人員對(duì)所提問(wèn)題（無(wú)論是否與己有關(guān)），都應(yīng)詳細(xì)耐心解答或指點(diǎn)到相關(guān)地點(diǎn)。首診負(fù)責(zé)是指第一位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）對(duì)所接診的病人，特別是對(duì)急、危重癥病人的檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院負(fù)責(zé)到底。2、首診醫(yī)師除按要求進(jìn)行病史、身體檢查、化驗(yàn)的詳細(xì)記錄外，對(duì)診斷已明確的病人應(yīng)積極治療或收住院治療；對(duì)診斷尚未明確的病人應(yīng)邊對(duì)癥治療，邊及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師會(huì)診或邀請(qǐng)有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診，診斷明確后即轉(zhuǎn)有關(guān)科室治療。3、診斷明確須住院的急危重病人，必須及時(shí)收入院，如因本院條件有限，確需轉(zhuǎn)院者，按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。4、如遇危重病人需搶救時(shí)，首診醫(yī)師首先搶救并及時(shí)通知上級(jí)醫(yī)師、科主任（急診科主任）主持搶救工作，不得以任何理由拖延和拒絕搶救。5、對(duì)已接診的病人，需要會(huì)診及轉(zhuǎn)診的，首診醫(yī)師應(yīng)寫(xiě)好病歷、檢查后再轉(zhuǎn)到有關(guān)科室檢查及治療。急診病人特別是危重病人首診醫(yī)師應(yīng)親自或指定護(hù)士護(hù)送并做好交接手續(xù)。6、醫(yī)教科負(fù)責(zé)對(duì)全院首診負(fù)責(zé)制度落實(shí)情況實(shí)行全程監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)通報(bào)和處理。7、急診病人由護(hù)士分診臺(tái)簽署就診科室，首診醫(yī)師應(yīng)做好病程記錄，完善相關(guān)檢查并給予積極處理，若確屬他科情況，及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，直到會(huì)診科室簽署接受意見(jiàn)后方可轉(zhuǎn)科。8、凡不認(rèn)真執(zhí)行本制度而造成醫(yī)療糾紛、醫(yī)療差錯(cuò)或醫(yī)療事故，給醫(yī)院造成直接經(jīng)濟(jì)損失者，當(dāng)事人承擔(dān)責(zé)任。二、三級(jí)醫(yī)師查房制度（一）科主任、主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和有關(guān)人員參加。科主任、主任醫(yī)師查房每周不少于1-2次，主治醫(yī)師查房每周2－3次，查房一般在上午進(jìn)行。住院醫(yī)師對(duì)所管病員每日至少查房二次。（二）對(duì)重危病員，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀(guān)察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)可請(qǐng)主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師臨時(shí)檢查病員。（三）查房前醫(yī)護(hù)人員要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、X光片子、各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需的檢查器材等。查房時(shí)要自上而下逐級(jí)嚴(yán)格要求，認(rèn)真負(fù)責(zé)，經(jīng)治的住院醫(yī)師要報(bào)告簡(jiǎn)要病歷、當(dāng)前病情并提出需要解決的問(wèn)題。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)病情做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指示。（四）護(hù)士長(zhǎng)組織護(hù)理人員每周進(jìn)行一次護(hù)理查房，主要檢查護(hù)理質(zhì)量，研究解決疑難問(wèn)題，結(jié)合實(shí)際教學(xué)。（五）查房?jī)?nèi)容：1、科主任、主任醫(yī)師查房，要解決疑難危重病例，審查對(duì)新入院、疑難重危病員的診斷、治療計(jì)劃，決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量；聽(tīng)取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見(jiàn)；進(jìn)行必要的教學(xué)工作。副主任醫(yī)師對(duì)新入院的一般病人在首次查房時(shí)應(yīng)提及包括疾病的診斷依據(jù)、鑒別診斷、治療方案及治療過(guò)程中應(yīng)注意的問(wèn)題等四方面的內(nèi)容，對(duì)疑難病例應(yīng)提及臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果在鑒別診斷的意義及明確診斷的途徑、措施和方法：對(duì)已發(fā)出“病?！蓖ㄖ牟∪?，應(yīng)自當(dāng)天起連續(xù)三天，每天進(jìn)行查房，查房需提及當(dāng)前的主要矛盾以及解決主要矛盾的途徑、措施和方法。2、主治醫(yī)師查房：要求對(duì)所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房，尤其對(duì)新入院、重危、診斷未明、治療效果不好的病員進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論，聽(tīng)取醫(yī)師和護(hù)士的反映，傾聽(tīng)病員的陳述，檢查病歷并糾正其中的錯(cuò)誤記錄；了解病員的病情變化并征求他們對(duì)飲食、生活的意見(jiàn)；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果，決定出院、轉(zhuǎn)科問(wèn)題。3、住院醫(yī)師查房，要重點(diǎn)巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病員；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療的意見(jiàn)，檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行的情況；給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑并開(kāi)寫(xiě)次晨特殊檢查的醫(yī)囑；檢查病員的飲食情況；主動(dòng)征求病人對(duì)醫(yī)療、護(hù)理生活等方面的意見(jiàn)。（六）院領(lǐng)導(dǎo)及職能科室負(fù)責(zé)人，應(yīng)有計(jì)劃有目的地定期參加各科的查房，檢查病員治療情況和各方面存在的問(wèn)題，及時(shí)研究解決。三、會(huì)診制度（一）凡遇到需會(huì)診的疑難病例，應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診。（二）科間會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級(jí)醫(yī)師同意，填寫(xiě)會(huì)診單，主管醫(yī)師陪同會(huì)診醫(yī)師檢診病人，并做簡(jiǎn)要病史介紹。應(yīng)邀醫(yī)師一般要在二十四小時(shí)完成，并寫(xiě)會(huì)診記錄。如需專(zhuān)科會(huì)診的輕病員，可讓病員到專(zhuān)科檢查。（三）急診會(huì)診：被邀請(qǐng)的人員必須隨叫隨到，接到會(huì)診通知后，必須及時(shí)到達(dá)會(huì)診地點(diǎn)。（四）科內(nèi)會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。（五）院內(nèi)會(huì)診：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)處同意，并確定會(huì)診時(shí)間，通知有關(guān)人員參加。一般由申請(qǐng)科主任主持，醫(yī)務(wù)處派人參加。（六）院外會(huì)診：本院一時(shí)不能診治的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)處同意，并與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間，會(huì)診由申請(qǐng)科主任主持。必要時(shí)攜帶病歷，陪同病員到院外會(huì)診；也可將病歷資料，傳發(fā)有關(guān)單位，進(jìn)行遠(yuǎn)程會(huì)診。（七）科內(nèi)、院內(nèi)、院外的集體會(huì)診：經(jīng)治醫(yī)師要做好會(huì)診前的準(zhǔn)備和會(huì)診記錄，詳細(xì)介紹病史。參加會(huì)診醫(yī)師要詳細(xì)檢查病人，發(fā)揚(yáng)技術(shù)民主，明確提出會(huì)診意見(jiàn)。主持人要進(jìn)行小結(jié)，會(huì)診意見(jiàn)要認(rèn)真組織實(shí)施。四、危重患者搶救制度

（一）重?；颊叩膿尵裙ぷ鳎话阌煽浦魅?、正（副）主任醫(yī)師負(fù)責(zé)組織并主持搶救工作?？浦魅位蛘ǜ保┲魅吾t(yī)師不在時(shí)，由職稱(chēng)最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須及時(shí)通知科主任或正（副）主任醫(yī)師。特殊病人或需跨科協(xié)同搶救的病人應(yīng)及時(shí)報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部和業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)，以便組織有關(guān)科室共同進(jìn)行搶救工作。（二）對(duì)危重病人不得以任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒必爭(zhēng)，并做到嚴(yán)肅、認(rèn)真、細(xì)致、準(zhǔn)確，各種記錄及時(shí)全面。涉及法律糾紛的，要報(bào)告有關(guān)部門(mén)。（三）參加危重病人搶救的醫(yī)護(hù)人員必須明確分工，緊密合作，各司其職，要無(wú)條件服從主持搶救工作者的醫(yī)囑，但對(duì)搶救病人有益的建議，可提請(qǐng)主持搶救人員認(rèn)定后用于搶救病人。（四）參加搶救工作的護(hù)理人員應(yīng)在護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，執(zhí)行主持搶救工作者的醫(yī)囑，并嚴(yán)密觀(guān)察病情變化，隨時(shí)將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報(bào)告主持搶救者。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)應(yīng)復(fù)誦一遍，并與醫(yī)師核對(duì)藥品后執(zhí)行，防止發(fā)生差錯(cuò)事故。（五）嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對(duì)制度，日夜應(yīng)有專(zhuān)人負(fù)責(zé)，對(duì)病情搶救經(jīng)過(guò)及各種用藥要詳細(xì)交待，所用藥品的空安瓿經(jīng)二人核對(duì)方可棄去。各種搶救物品、器械用后應(yīng)及時(shí)清理、消毒、補(bǔ)充、物歸原處，以備再用。搶救房間要進(jìn)行終末消毒。（六）安排有權(quán)威的專(zhuān)門(mén)人員及時(shí)向病員家屬或單位講明病情及預(yù)后，并及時(shí)辦理各種簽字手續(xù)，以期取得家屬或單位的配合。（七）需跨科搶救的重危病人，原則上由醫(yī)務(wù)處或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)搶救工作，并指定主持搶救工作者。參加跨科搶救病人的各科醫(yī)師應(yīng)運(yùn)用本科特長(zhǎng)致力于病人的搶救工作。（八）不參加搶救工作的醫(yī)護(hù)人員不得進(jìn)入搶救現(xiàn)場(chǎng)，但須做好搶救的后勤工作。（九）搶救工作期間，藥房、檢驗(yàn)、放射或其他特檢科室，應(yīng)滿(mǎn)足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲，后勤保障科室應(yīng)保證水、電、氣等供應(yīng)。五、疑難、術(shù)前、死亡病例討論制度（一）疑難病例討論制度1、入院后五日內(nèi)不能確診的，需進(jìn)行科室內(nèi)討論；入院后八日內(nèi)未能確診的，需組織全院討論。2、療效不滿(mǎn)意病例的討論：主要病情不能控制的，五日內(nèi)完成科室內(nèi)討論；仍不能控制的，八日內(nèi)完成全院討論。3、門(mén)診病例討論：凡是在我院就診三次仍不能明確診斷的，要組織相關(guān)科室進(jìn)行討論。4、醫(yī)技病例討論：凡疑難病例，或發(fā)現(xiàn)結(jié)果明顯異常，報(bào)告有疑問(wèn)，要組織討論，必要時(shí)復(fù)驗(yàn)，并由副主任醫(yī)（技）師審核簽發(fā)。5、危重病例討論：病危病重的病人要在24小時(shí)內(nèi)完成科室內(nèi)討論；病情不能控制的要求提請(qǐng)醫(yī)務(wù)處組織全院會(huì)診，醫(yī)務(wù)處組織在24小時(shí)內(nèi)完成院級(jí)討論。（二）術(shù)前病例討論制度1、對(duì)重大、疑難及新開(kāi)展的手術(shù)、科研項(xiàng)目手術(shù)，較大的毀損性手術(shù)，年齡75歲以上的病人手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論。2、術(shù)前討論要作詳細(xì)記錄，必須明確手術(shù)指征，制定手術(shù)方案、并發(fā)癥的防范措施、術(shù)后觀(guān)察事項(xiàng)、護(hù)理要求等。3、術(shù)前病歷討論過(guò)后必須要有本科室主任簽名確認(rèn)。特殊手術(shù)：凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)。⑴被手術(shù)者系外賓、僑胞、港、澳、臺(tái)同胞和保健對(duì)象如高級(jí)干部、著名專(zhuān)家、學(xué)者、知名人士及民主黨派負(fù)責(zé)人等。⑵被手術(shù)者系特殊監(jiān)管對(duì)象，甲、乙類(lèi)傳染病人的。⑶手術(shù)可能導(dǎo)致毀容或致殘的。⑷無(wú)主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術(shù)。⑸同一病人24小時(shí)內(nèi)需再次手術(shù)的。⑹高齡（75歲以上老年人）、術(shù)前已知手術(shù)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)極高、預(yù)后差的。⑺外院醫(yī)師應(yīng)邀來(lái)院參加手術(shù)的。⑻器官移植術(shù)。⑼新開(kāi)展的手術(shù)及科研項(xiàng)目手術(shù)。所有的特殊手術(shù)，須經(jīng)科內(nèi)討論，必要時(shí)科主任上報(bào)醫(yī)務(wù)部備案，協(xié)調(diào)組織實(shí)施。（三）死亡病例討論制度1、凡死亡病例，一般在死后一周內(nèi)討論，特殊病例應(yīng)及時(shí)討論。尸檢病例，待病理解剖出結(jié)果后進(jìn)行討論，但不應(yīng)遲于二周。2、死亡病歷討論要作詳細(xì)記錄，包括入院經(jīng)過(guò)、治療經(jīng)過(guò)、病情惡化原因、死亡病因、死亡時(shí)間等。死亡原因不明的要注明。3、如死亡病歷為傳染病病歷，要在法定的時(shí)限內(nèi)上報(bào)院防?？?、醫(yī)務(wù)處，一類(lèi)傳染病還要上報(bào)院部領(lǐng)導(dǎo)。六、手術(shù)及手術(shù)審批制度手術(shù)分類(lèi)1.

普通手術(shù)：⑴一類(lèi)手術(shù)（丁類(lèi)）：過(guò)程簡(jiǎn)單、技術(shù)難度低的常見(jiàn)小手術(shù)。⑵二類(lèi)手術(shù)（丙類(lèi)）：過(guò)程不復(fù)雜、技術(shù)難度不高的中等類(lèi)手術(shù)。⑶三類(lèi)手術(shù)（乙類(lèi)）：過(guò)程較復(fù)雜、技術(shù)有相當(dāng)難度的重大手術(shù)。⑷四類(lèi)手術(shù)（甲類(lèi)）：過(guò)程復(fù)雜、技術(shù)難度高的手術(shù)。2.

特殊手術(shù)：各級(jí)醫(yī)師擔(dān)任手術(shù)的范圍：根據(jù)科室專(zhuān)業(yè)人員的職稱(chēng)高低和技術(shù)水平要求界定手術(shù)范圍1.

低年資住院醫(yī)師（取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格3年以?xún)?nèi)）：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下可擔(dān)任一類(lèi)（丁類(lèi)）手術(shù)的術(shù)者。2.

高年資住院醫(yī)師（取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格3年以上）：可擔(dān)任一類(lèi)（丁類(lèi)）手術(shù)的術(shù)者，在熟練掌握一類(lèi)手術(shù)的基礎(chǔ)上在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下可擔(dān)任二類(lèi)（丙類(lèi)）手術(shù)的術(shù)者。3.

主治醫(yī)師：可擔(dān)任二類(lèi)手術(shù)的術(shù)者，在熟練掌握二類(lèi)手術(shù)的基礎(chǔ)上在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下可擔(dān)任三類(lèi)（乙類(lèi)）手術(shù)的術(shù)者。4.

副主任醫(yī)師：可擔(dān)任三類(lèi)（乙類(lèi)）手術(shù)和特殊手術(shù)的術(shù)者，在熟練掌握三類(lèi)（乙類(lèi)）手術(shù)的基礎(chǔ)上在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下可擔(dān)任四類(lèi)（甲類(lèi)）手術(shù)的術(shù)者。并參與本治療組三類(lèi)及三類(lèi)以下手術(shù)方案的制定和開(kāi)展。5.

主任醫(yī)師：可擔(dān)任四類(lèi)（甲類(lèi)）手術(shù)和特殊手術(shù)的術(shù)者。負(fù)責(zé)本治療組各類(lèi)別手術(shù)方案的制定和開(kāi)展。（一）手術(shù)制度1、凡需施行手術(shù)的病員，術(shù)前必須做好必要的常規(guī)檢查（三大常規(guī)、血型、APTT、肝腎功能、胸片、心電圖等），明確診斷（難以在術(shù)前明確診斷者，應(yīng)有明確的手術(shù)目的和實(shí)際意義）。嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)前討論。討論內(nèi)容包括：進(jìn)一步明確診斷；了解病人及家屬的心理活動(dòng)，手術(shù)適應(yīng)癥、指征及禁忌癥；術(shù)式、麻醉方法；術(shù)中、術(shù)后處理和可能發(fā)生的問(wèn)題及對(duì)策；確定術(shù)者和助手。2、手術(shù)及麻醉醫(yī)師，術(shù)前應(yīng)詳細(xì)檢查病人，熟悉病人各項(xiàng)檢查結(jié)果，充分掌握病情。3、施行手術(shù)前必須征得病人家屬或單位負(fù)責(zé)人簽字同意（急癥搶救手術(shù)來(lái)不及征求家屬和單位同意時(shí)，可由主治醫(yī)師簽字），經(jīng)科主任或分管院長(zhǎng)批準(zhǔn)執(zhí)行。4、各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備工作，必須及時(shí)完成，如有休克、貧血等不利于手術(shù)的征象，均應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確處理糾正。5、除急癥手術(shù)外，手術(shù)前一天由主管醫(yī)生填寫(xiě)手術(shù)通知單，送交手術(shù)室統(tǒng)一安排。麻醉人員應(yīng)于術(shù)前一天會(huì)診病人，了解病情，認(rèn)真做好麻醉前準(zhǔn)備工作，嚴(yán)格檢查核對(duì)麻醉中所用一切物品，并做好急救準(zhǔn)備工作（藥品、器械）。對(duì)于重癥患者，術(shù)后要觀(guān)察病人蘇醒情況以及給予必要的處理。6、各級(jí)醫(yī)師參加手術(shù)范圍：根據(jù)科室專(zhuān)業(yè)人員的職稱(chēng)高低和技術(shù)水平要求，界定手術(shù)范圍

主（副）任醫(yī)師：可完成甲、乙、丙、丁類(lèi)手術(shù)。主治醫(yī)師：可完成乙、丙、丁類(lèi)手術(shù)。醫(yī)師：可完成丙、丁類(lèi)手術(shù)。助理醫(yī)師（醫(yī)士）：手術(shù)助手，可在上級(jí)醫(yī)師參與指導(dǎo)下，完成丁類(lèi)手術(shù)。7、手術(shù)室工作人員在手術(shù)開(kāi)始前，應(yīng)認(rèn)真核對(duì)病人床號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱(chēng)及部位（左、右）等。術(shù)中醫(yī)、護(hù)、麻醉人員要集中精力，嚴(yán)肅認(rèn)真、密切配合，術(shù)后認(rèn)真進(jìn)行三核對(duì)（敷料、器械、線(xiàn)圈）。8、手術(shù)室、麻醉科有責(zé)任把好術(shù)前準(zhǔn)備關(guān)，準(zhǔn)備項(xiàng)目不全者應(yīng)向手術(shù)醫(yī)師提出意見(jiàn)、采取補(bǔ)救措施，缺少重要項(xiàng)目可能影響手術(shù)安全及效果者，有權(quán)拒絕手術(shù)。9、術(shù)者負(fù)有組織與指導(dǎo)全部手術(shù)過(guò)程，保證手術(shù)效果和病人安全的主要責(zé)任。其他人員必須聽(tīng)從術(shù)者的指揮，各行其職，不得失職或不按規(guī)程辦事，遇有特殊情況依據(jù)性質(zhì)分別由術(shù)者與麻醉師負(fù)責(zé)。10、當(dāng)手術(shù)是在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，由低年資或進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師任術(shù)者時(shí)，仍有上級(jí)醫(yī)師對(duì)病員負(fù)完全責(zé)任，術(shù)者必須服從領(lǐng)導(dǎo)。11、術(shù)中出現(xiàn)意外情況，有可能危及病人生命安全時(shí)，應(yīng)立即向上級(jí)醫(yī)師或科主任、醫(yī)務(wù)處、業(yè)務(wù)院長(zhǎng)報(bào)告，以便及時(shí)組織搶救處理。12、病區(qū)護(hù)士應(yīng)根據(jù)手術(shù)的性質(zhì)，作好手術(shù)病員回病房前的一切準(zhǔn)備工作，如病床、各種治療器械（輸液架、吸引器、吸氧設(shè)備、胃腸減壓器等）。13、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士和術(shù)者待病人麻醉清醒及病情允許后親自護(hù)送病人回病房，并分別向值班醫(yī)師、護(hù)士詳細(xì)交待手術(shù)和麻醉情況，病情、用藥及注意事項(xiàng)，交接完畢后方可離開(kāi)。14、手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)結(jié)束后，及時(shí)完整填寫(xiě)“病理標(biāo)本送檢單”，手術(shù)室護(hù)士負(fù)責(zé)準(zhǔn)備標(biāo)本容器，注入適量固定液，并負(fù)責(zé)將手續(xù)完備的標(biāo)本及時(shí)送病理科檢查或交由病人家屬送病理科（夜間及節(jié)假日可待次日上班后送檢）。15、參加手術(shù)的醫(yī)師在術(shù)后要及時(shí)書(shū)寫(xiě)手術(shù)后醫(yī)囑，并及時(shí)完成術(shù)后首次病程記錄。手術(shù)者或第一助手要當(dāng)班即時(shí)完成手術(shù)記錄。（二）手術(shù)審批制度1、一、二類(lèi)（丁類(lèi)和丙類(lèi)）手術(shù)由分管的主治醫(yī)師審批（主治醫(yī)師不在時(shí)，由指定高年資住院醫(yī)師審批）決定安排手術(shù)人員。2、三、四類(lèi)（甲類(lèi)和乙類(lèi)）手術(shù)由科主任或正副主任醫(yī)師審批并安排參加手術(shù)人員。3、使用植入介入醫(yī)療器械需所在科室主任審批簽字。4、毀損性手術(shù)、重大特類(lèi)以及新開(kāi)展的手術(shù)應(yīng)由科主任簽署意見(jiàn)，報(bào)醫(yī)務(wù)處登記、審查，業(yè)務(wù)院長(zhǎng)批準(zhǔn)。七、急診“綠色通道”管理制度1、醫(yī)院作為救死扶傷的場(chǎng)所，有責(zé)任和義務(wù)規(guī)范對(duì)危重病人搶救的醫(yī)療行為，在危重病人的搶救過(guò)程中，全體醫(yī)務(wù)人員應(yīng)以搶救病人生命為第一。2、因各種原因或疾病導(dǎo)致病人生命體癥出現(xiàn)嚴(yán)重病態(tài)，威脅病人生命安全或治療過(guò)程中有可能出現(xiàn)意外和并發(fā)癥，威脅病人生命安全的被視為危重病人，對(duì)其開(kāi)通“綠色通道”。3、危重病人就診實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，首診醫(yī)師和所在科室必須負(fù)責(zé)病人的急救和生命體征的維持，直至落實(shí)好接診專(zhuān)科和醫(yī)師進(jìn)行診療為止。4、對(duì)通過(guò)“綠色通道”搶救的危重病人，如需進(jìn)行各項(xiàng)檢查，必須由醫(yī)生或護(hù)士專(zhuān)人陪送，各醫(yī)技科室優(yōu)先安排檢查，及時(shí)發(fā)出檢查報(bào)告。5、如遇無(wú)主危重病人且無(wú)費(fèi)用，原則上先救治后付費(fèi)。白天由醫(yī)務(wù)處簽署欠費(fèi)救治的意見(jiàn)，晚上由總值班簽署意見(jiàn)。但此權(quán)限僅限首次，以后不付費(fèi)診治，需請(qǐng)示醫(yī)療行政領(lǐng)導(dǎo)審批。6、在救治過(guò)程中，所有部門(mén)應(yīng)盡力合作，積極配合救治工作，在最快的時(shí)間內(nèi)予以反應(yīng)和解決八、值班、交接班及危重病人交接班制度1、各科在非辦公時(shí)間及節(jié)假日均須設(shè)醫(yī)師值班。原則上應(yīng)由住院醫(yī)師任一線(xiàn)值班，主治醫(yī)師任二線(xiàn)，副主任醫(yī)師可參加第三線(xiàn)值班。2、值班醫(yī)師應(yīng)提前半小時(shí)到崗，接受各級(jí)醫(yī)師的交班，交班時(shí)，應(yīng)巡視病房。危重病員，應(yīng)于床前交接。3、醫(yī)師下班前，應(yīng)將新病人及危重病員情況和處理事項(xiàng)記錄于交班簿，值班醫(yī)師亦應(yīng)將值班期間的病情變化處理情況記于病程記錄，并同時(shí)重點(diǎn)扼要記入交班簿。4、值班期間急診入院病人，原則上要及時(shí)完成病歷書(shū)寫(xiě)，如需急救處理或急診手術(shù)來(lái)不及書(shū)寫(xiě)病歷時(shí)，應(yīng)記首次病程記錄，然后按照病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范的要求及時(shí)補(bǔ)寫(xiě)病歷。5、值班醫(yī)師在班期間，必須盡職盡責(zé)，負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和病員的臨時(shí)處理，遇有疑難問(wèn)題時(shí)應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師處理。6、值班醫(yī)師必須堅(jiān)守崗位，不得擅離職守，不得隨便找人頂替，確有特殊情況時(shí)經(jīng)住院總醫(yī)師或科主任批準(zhǔn)并交待工作后方可調(diào)換。7、值班醫(yī)師若有事需暫時(shí)離開(kāi)，須向值班護(hù)士說(shuō)明去向，當(dāng)護(hù)理人員請(qǐng)叫時(shí)立即前往診視。8、值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救病員或其他特殊原因未得到休息時(shí)，過(guò)后酌情予以適當(dāng)補(bǔ)休。9、每日晨，值班醫(yī)師將病員病情及處理情況向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報(bào)告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。10、值班醫(yī)師每晚9：30與值班護(hù)士共同查房，