腹腔鏡膽囊切除術后并發(fā)癥的外科處理

腹腔鏡膽囊切除術后并發(fā)癥的外科處理N.J.Lygidakis

MDFACSFRCST(Hon)AnjaliPatilMS希臘雅典醫(yī)學中心腹腔鏡膽囊切除術雖是最吸引人的治療方式之一，但仍可能出現(xiàn)術后并發(fā)癥。腹腔鏡膽囊切除術后并發(fā)癥的外科處理微創(chuàng)外科面臨的問題腹腔鏡手術:外科決策基于放大的視野

團隊商議開放手術:大切口切口觸覺的反饋調(diào)節(jié)消失

鎖孔手術的應用

其他器官損傷，如：腸，氣胸等腹腔鏡膽囊切除術中并發(fā)癥

單極電流入路和器械相關損傷意外的

Trocar損傷其他并發(fā)癥：如

氣腹相關并發(fā)癥,傷口感染等。

膽源性并發(fā)癥

非膽源性并發(fā)癥血管并發(fā)癥主要是

-膽漏膽道梗阻(溢出的小膽石)鉗夾*SchaferM,LauperM,KrahenbuhlL(2001)TrocarandVeressneedleinjuriesduringlaparoscopy.SurgEndosc15:275–280*OrlandoR,PalatiniP,LirussiF(2003)Needleandtrocarinjuriesindiagnosticlaparoscopyunderlocalanesthesia:whatisthetrueincidenceofthesecomplications?LaparoendoscAdvSurgTechA13:181–184入路相關損傷建立氣腹過程中的損傷占腹腔鏡手術所有并發(fā)癥的50%。Trocar的置入應在直視下完成電外科手術可能成為致命武器腹腔鏡電外科手術（單極電流）相關并發(fā)癥

：2-5/1000*推薦:雙極電燒灼超聲刀和其他新型能量器械

不足：更昂貴

器械引起的損傷鉗夾

誤用于膽道或血管結構

鉗夾移動RobinKaushik.Bleedingcomplicationsinlaparoscopiccholecystectomy:Incidence,mechanisms,preventionandmanagement.JMinimAccessSurg.2010Jul–Sep;6(3):59–65.ErolDD,PolatC,SanO.InternetJAnaesthesiol.2005.Thediagnosisandearlytreatmentofacutehemorrhagicshockafterlaparoscopiccholecystectomy;p.9.若不及時診斷和治療，可能導致立即死亡是腹腔鏡膽囊切除術死亡的第二大原因

(位于麻醉相關并發(fā)癥之后)

血管并發(fā)癥大血管損傷：

該類出血需要外科手術操作止血或輸血

大血管如-主動脈，腔靜脈，肝動脈（或主要分支），門靜脈等

其他部位如：肝床出血

ShamiyehA,WayandW.Laparoscopiccholecystectomy:Earlyandlatecomplicationsandtheirtreatment.LangenbecksArchSurg.2004;389:164–71.出血并發(fā)癥小血管損傷:

壓力控制，填塞

不需要任何額外的操作

如：上腹部，腸系膜，網(wǎng)膜，腹壁血腫Author(Year)nNumberofcasesofbleeding%Bingener-Casey(2002)6896440.64Z'graggen(1998)10174107410.5Ihasz(1997)138331070.77Ovaska(1996)5742520.9Wherry(1996)91301491.6Croce(1994)6865510.75Deziel(1993)776041930.25Go(1993)6076841.38Airan(1992)341760170.004多機構研究LC出血并發(fā)癥的發(fā)生率JMinimAccessSurg.2010Jul-Sep;6(3):59-65PhillipsPA,AmaralJF.Abdominalaccesscomplicationsinlaparoscopicsurgery.JAmCollSurg.2001;192:525–36.當出血發(fā)生時,腹腔鏡膽囊切除術的死亡率升至近15%,特別是當未意識到出血發(fā)生時如果出現(xiàn)：

不明原因的血流動力學不穩(wěn)定

插入氣腹針或第一個Trocar時呼氣末二氧化碳下降

:

可能有出血，即使無明顯出血灶血管損傷-術中處理檢查氣腹針一般腹腔鏡手術在插入第一個Trocar時需檢查是否有出血傷及主動脈，腔靜脈或其他大血管：立即轉(zhuǎn)為開腹并緊急處理控制機理：鉗夾滑向膽囊動脈膽囊三角解剖結構右肝動脈常被無誤認為膽囊后動脈而受損右肝動脈或門靜脈受損特別是解剖關系不清楚膽囊三角結構復雜時持續(xù)使用銳性分離局部血管損傷盲目試圖止血可能導致明顯出血和膽源性損傷延遲轉(zhuǎn)為開腹可增加并發(fā)癥率和死亡率肝硬化患者明顯更易出血(26%vs3.1%)

明顯更高額并發(fā)癥率(20.86%vs7.99%)經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)生為肝硬化患者行腹腔鏡膽囊切除

術較開腹膽囊切除術優(yōu)勢明確。

MorinoM,CavuotiG,MigliettaC,GiraudoG,SimoneP(2000)Laparoscopiccholecystectomyincirrhosis:contraindicationorprivilegedindication?SurgLaparoscEndoscPercutanTech10PuggioniA,WongLL(2003)Ametaanalysisoflaparoscopiccholecystectomyinpatientswithcirrhosis.JAmCollSurg197:921–926肝床出血成功治療必要準備早期診斷檢查凝血疾病立即再探查解剖層次個體化管理腹腔鏡膽囊切除術后遲發(fā)性出血血管損傷的機制，診斷和處理

(ctd)門脈及其分支損傷可能導致肝萎縮、壞死、膿腫，可能需要行半肝切除或肝移植。血管損傷的最佳評估方法為：磁共振胰膽管造影和血管造影最常報道的并發(fā)癥是膽總管損傷發(fā)病率:和血管損傷一致

~27%

膽源性并發(fā)癥

A.Shamiyeh,W.Wayand.Laparoscopiccholecystectomy:earlyandlatecomplicationsandtheirtreatment.LangenbecksArchSurg(2004)389:164–171腹腔鏡膽囊切除術膽道損傷發(fā)病率

0.2-0.8%膽道解剖變異率較高和外科醫(yī)生的學習曲線相關膽道損傷相關風險因素患者因素局部因素肥胖高齡男性外科醫(yī)生經(jīng)驗正常運行的儀器外部因素炎癥/感染/粘連解剖變異

出血溢出的膽石發(fā)生率10%—30%[高于開腹手術]絕大多數(shù)溢出的膽石并不引起癥狀發(fā)生

或者可能延遲出現(xiàn)如膿腫盡量清理所有溢出的膽石和徹底沖洗腹腔

告知患者：以后可能會取膽石和引流膿腫

次要膽源性并發(fā)癥

誤認是膽道損傷最常見的原因*誤認

膽總管

肝總管

變異膽道

(通常在右側(cè))*YaghoubianA,SaltmarshG,RosingDK,etal.Decreasedbileductinjuryrateduringlaparoscopiccholecystectomyintheeraofthe80-hourresidentworkweek.ArchSurg2008;143(9):847–51.膽道損傷原因技術失誤如鉗夾滑向膽囊管膽總管被鉗夾導致狹窄膽總管熱損傷直接進入膽囊窩的膽管被離斷如果膽囊管和膽囊動脈在分離前辨認清楚，>70%的膽道損傷可以避免。膽囊管漏，或周圍膽管部分/全面開放部分膽總管損傷<25%直徑,肝床漏膽總管切斷損傷(伴或不伴動脈損傷)右側(cè)部分導管離斷肝總管側(cè)面受損膽總管缺陷損傷(伴或不伴動脈損傷)膽總管損傷>25%直徑肝總管距分叉處≤2cm離斷遲發(fā)性術后狹窄孤立的左或右肝管狹窄

膽總管損傷，膽總管閉塞圖解四種最常引用的膽道損傷分類Firstline,minorlesions:Secondline:Thirdline:Fourthline:SiewertStrasbergIIIIIVIIA,B膽囊管漏，或周圍膽管部分/全面開放部分膽總管損傷<25%直徑,肝床漏E4遲發(fā)性術后狹窄孤立的左或右肝管狹窄

膽總管損傷，膽總管閉塞C,D膽總管切斷損傷(伴或不伴動脈損傷)右側(cè)部分導管離斷肝總管側(cè)面受損E1,2,3,5膽總管缺陷損傷(伴或不伴動脈損傷)膽總管損傷>25%直徑肝總管距分叉處≤2cm離斷minorlesionsSiewertStrasbergIIIIIIIV圖解膽道損傷分類

膽源性并發(fā)癥的預防仔細解剖術中膽管造影復雜病例時早期轉(zhuǎn)為開腹/選擇其他方式降低損傷風險的技巧避免膽總管附近電燒灼避免膽囊管-膽總管結合部的解剖分離保持緊貼膽囊管-膽囊的解剖分離&必要時使用30°鏡優(yōu)先使用雙極電刀/超聲刀等仔細解剖b.充分暴露膽囊后面組織結構a.術中徹底評估：從兩側(cè)和后面分離膽囊，膽囊管和膽囊動脈就很容易辨認了。向頭部牽拉膽囊底，向兩側(cè)牽拉膽囊漏斗部;仔細分離膽囊的內(nèi)側(cè)面和兩側(cè)直到只看見膽囊動脈和膽囊管這二者入膽囊降低損傷風險的技巧仔細解剖膽囊下面觀“保障安全的重要視野”膽囊上面觀

可能降低膽道損傷的風險*許多研究者推薦常規(guī)使用一些研究者質(zhì)疑其成本-效益/效力***TraversoL.Intraoperativecholangiographylowerstheriskofbileductinjuryduringcholecystectomy.SurgEndosc2006**LivingstonEH.Intraoperativecholangiographyandriskofcommonbileductinjury.JAMA20032.選擇性使用術中膽管造影降低損傷風險的技巧3.考慮替代方案:轉(zhuǎn)為開腹中止操作，放置膽囊造口管部分膽囊切除術后引流：特別是膽囊壞疽性壞死；若有膽總管結石可附加內(nèi)鏡下逆行膽胰管造影當外科醫(yī)生面臨腹腔鏡手術失敗，解剖關系模糊，視野不佳導致出血等都應該考慮替代方法。急性炎癥控制后8-10周再手術。若評估可行，可經(jīng)腹腔鏡完成。StrasbergSM.Biliaryinjuryinlaparoscopicsurgery:part2.Changingthecultureofcholecystectomy.JAmCollSurg2005.降低損傷風險的技巧FischerCP,FahyBN,AloiaTA,etal.Timingofreferralimpactssurgicaloutcomesinpatientsundergoingrepairofbileductinjuries.HPB(Oxford)2009;11(1):32–7.deReuverPR,GrossmannI,BuschOR,etal.Referralpatternandtimingofrepairareriskfactorsforcomplicationsafterreconstructivesurgeryforbileductinjury.AnnSurg2007;245(5):763–70.膽漏可能術中可見或懷疑評估嚴重性，尋找相關血管損傷簡單損傷(膽囊管漏,膽囊床漏,部分膽管撕裂傷)可以初步修復—若外科醫(yī)生有這類經(jīng)驗

膽源性并發(fā)癥：診斷和處理復雜損傷FischerCP,FahyBN,AloiaTA,etal.Timingofreferralimpactssurgicaloutcomesinpatientsundergoingrepairofbileductinjuries.HPB(Oxford)2009;11(1):32–7.deReuverPR,GrossmannI,BuschOR,etal.Referralpatternandtimingofrepairareriskfactorsforcomplicationsafterreconstructivesurgeryforbileductinjury.AnnSurg2007;245(5):763–70.復雜損傷：肝膽外科醫(yī)生早期診治可改善預后膽源性并發(fā)癥：診斷和處理若損傷發(fā)生的醫(yī)療機構沒有相應設備治療該損傷——腹腔鏡下安置引流將患者迅速轉(zhuǎn)至設施齊全的機構

(不推薦中轉(zhuǎn)開腹/其他內(nèi)鏡處理)膽源性損傷:

術后診斷

若術后過程異常和延遲，那么應懷疑并發(fā)癥的發(fā)生。通常有2種損傷膽漏膽道梗阻膽漏:若安置肝下引流則容易診斷，但沒有證據(jù)建議常規(guī)安置引流；若沒有引流——常癥狀不明顯，其后可能導致膽汁瘤，瘺，膽道炎，敗血癥和多器官功能衰竭。梗阻:

疼痛，厭食，黃疸和肝酶升高?？赡艹掷m(xù)數(shù)周至數(shù)月，表現(xiàn)為反復膽道炎，梗阻性黃疸或膽源性肝硬化?！獙ふ移渌嚓P損傷膽源性損傷效果—膽道炎電子顯微鏡肝內(nèi)淤膽的膽管反應：A)圖示正常肝臟的門脈三聯(lián)體(B)膽道梗阻和肝內(nèi)淤膽后，肝臟星形細胞產(chǎn)生“音猬因子”（

sonichedgehog(Hh)）等作用于膽管細胞AlessiaOmenettietal;Hedgehogsignalingintheliver.JournalofHepatology,Vol54,2,Feb2011膽源性并發(fā)癥：

診斷

術后懷疑的損傷檢查:超聲，CT掃描，锝-二乙基乙?；姹桨穪啺焙怂貟呙瑁?/p>

只診斷和引流可能，

不能準確定位磁共振膽胰管造影：非侵襲性并優(yōu)于內(nèi)鏡下逆行性膽胰管造影/

經(jīng)皮肝穿膽管造影；并可損傷定位，也可檢查相關血管、臟器損傷和肝缺血等。內(nèi)鏡下逆行性膽胰管造影

經(jīng)皮肝穿膽管造影Hidascan內(nèi)鏡下逆行性膽胰管造影：

膽道損傷經(jīng)皮肝膽管穿刺置管引流術：膽道損傷.膽道損傷學科間處理膽汁瘤：超聲成像或CT引導下引流膽囊管，小點狀和異常膽道漏：內(nèi)鏡下鼻膽管/逆行性膽胰管造影支架置入治療磁共振膽胰管造影，內(nèi)鏡下逆行性膽胰管造影，經(jīng)皮肝穿膽管造影支架植入術連接/閉塞缺損,引流膽汁和促進愈合BraghettoI,BastiasJetal(2000)Intraperitonealbilecollectionsafterlaparoscopiccholecystectomy:causes,clinicalpresentation,diagnosis,andtreatment.SurgEndosc14:1037–1041早期再行腹腔鏡手術：封閉膽囊殘端或漏口，并清洗。若出現(xiàn)彌漫性腹膜炎，建議開腹手術。膽總管缺陷損傷(typeIV,Siewert)需要

膽道消化道吻合(Rouxen-Y肝管-空腸吻合術)若沒有切除，則膽總管可能縫合，前提是

插入T-管引流后可行無張力修復。膽道損傷處理Rouxen-Y肝管-空腸吻合術肝管-空腸吻合術我們的經(jīng)驗：希臘雅典醫(yī)學中心我們的經(jīng)驗：

繼發(fā)于腹腔鏡膽囊切除術的并發(fā)癥20位患者男性

…………14女性

…………6年齡

…………23–81平均年齡