小兒生理和常見病

小兒生理和常見病重癥醫(yī)學(xué)科李振華新生兒與新生兒疾病

從胎兒娩出結(jié)扎臍帶時(shí)開始、至生后滿28天，稱為新生兒期。凡胎齡在28周至生后一周的胎兒和新生兒，統(tǒng)稱圍產(chǎn)兒。

圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)是六十年代興起的，研究孕產(chǎn)婦和胎嬰兒的生理、病理，促進(jìn)孕期婦女健康，保障胎兒正常生長發(fā)育，以及新生兒健康成長的一門多學(xué)科的邊緣科學(xué)。它的建立和發(fā)展。使孕產(chǎn)婦和胎嬰死亡率和發(fā)病率有了明顯下降，有利于人民素質(zhì)提高，對(duì)推行計(jì)劃生育工作亦起了積極的作用。

新生兒為適應(yīng)分娩后生活環(huán)境的驟然改變，各系統(tǒng)特別是呼吸及循環(huán)系統(tǒng)均發(fā)生了顯著的變化。由于生活和免疫能力薄弱，新生兒的發(fā)病率及病死率均較其他各年齡組為高，圍產(chǎn)兒又是新生兒中發(fā)病率和病死率最高的階段，為此一般把圍產(chǎn)兒死亡作為衡量一個(gè)國家婦幼衛(wèi)生保健工作水平的重要指標(biāo)之一。為了加強(qiáng)和開展圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)和新生兒疾病的防治工作，必須由產(chǎn)科和兒科醫(yī)生合作，建立母子統(tǒng)一管理的圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)系統(tǒng)進(jìn)一步發(fā)展圍產(chǎn)監(jiān)護(hù)工作，作好胎兒和新生兒的衛(wèi)生保健疾病防治，以期獲得優(yōu)質(zhì)后代。

由于新生兒的成熟程度與胎齡及出生體重有關(guān)，故對(duì)新生兒有如下各種命名方法。

一、根據(jù)胎齡長短命名

早產(chǎn)兒又稱未成熟兒胎齡滿28周至不滿37周（196-259天）者。

足月兒胎齡滿37周至不滿42足周（即259-293天）者。

過期產(chǎn)兒胎齡滿42周（293天）以上者。

二、根據(jù)出生體重不同命名

低出生體重兒生后1小時(shí)內(nèi)測(cè)量，體重不足2500克者。

極低出生體重兒出生體重低于1500克者。

巨大兒出生體重大于4000克者。

三、根據(jù)胎齡及出生體重關(guān)系命名

小于胎齡兒出生體重小于同胎齡體重第10百分位者。

適于胎齡兒指出生體重在同胎齡體重第10個(gè)至第90個(gè)百分位之間者。

大于胎齡兒指出生體重在同胎齡體重第90個(gè)百分位以上者。小兒疾病治療的特點(diǎn)

現(xiàn)代治療學(xué)對(duì)疾病強(qiáng)調(diào)綜合治療，兒科疾病尤應(yīng)如此。綜合治療除藥物外尚包括飲食療法、液體療法及物理療法等。兒科護(hù)理是治療疾病過程中極為重要的一個(gè)環(huán)節(jié)，除做好基礎(chǔ)護(hù)理外，還應(yīng)采取各種措施，保證完成治療計(jì)劃；觀察病情變化，向醫(yī)生提供治療后的效果以及病情的進(jìn)展。心理護(hù)理更為重要，醫(yī)護(hù)人員態(tài)度應(yīng)和藹耐心、動(dòng)作必須輕柔，使患兒感到親切與溫暖，消除顧慮和恐懼，配合醫(yī)療及護(hù)理，以促進(jìn)疾病的康復(fù)。

小兒疾病和治療的特點(diǎn)

一、小兒并非成人簡(jiǎn)單的縮影，在臨床上小兒與成人有很多不同之處，年齡越小，差別越大。表現(xiàn)在疾病種類、病理、臨床表現(xiàn)以及預(yù)后各個(gè)方面與成人的不同構(gòu)成了兒科特點(diǎn)。

1．疾病的種類：如嬰幼兒患先天性疾病、遺傳性疾病、感染性疾病較成人為多；心血管疾病中小兒常見先天性心臟病，而很少患高血壓、冠心病等。如同為肺炎，小兒易患支氣管肺炎，而成人則以大葉性肺炎多見。

2．臨床表現(xiàn)：嬰幼兒高熱常易引起驚厥，而成人則很少單純高熱引起驚厥者；低鈣血癥在嬰兒常引起全身驚厥，而成人則表現(xiàn)為手足搐搦，新生兒嚴(yán)重感染時(shí)常表現(xiàn)為精神萎靡、面色發(fā)灰、拒奶、體溫不升等非特異性癥狀。因此家長及醫(yī)護(hù)人員對(duì)病情的密切觀察在兒科是至關(guān)重要的。

3．診斷：由于不同年齡的病兒所患疾病種類和臨床表現(xiàn)不同，因此診斷時(shí)必須重視年齡因素。如3歲以上小兒一般很少有首次高熱驚厥發(fā)作，而在6個(gè)月～3歲小兒則較常見。又如學(xué)令前兒童患風(fēng)濕病很少，但在學(xué)令期兒童則較多等等。

4．治療：小兒由于免疫機(jī)能差、代償能力有限，多數(shù)患病后病情重、發(fā)展快、易有并發(fā)癥，因此強(qiáng)調(diào)抓緊時(shí)間，及時(shí)采取有力的治療措施。由于小兒體液調(diào)節(jié)能力差，病后極易因攝入不足、異常丟失過多而發(fā)生水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，故小兒液體療法的實(shí)施頗為重要。

5．預(yù)后：兒童患病起病急、變化快、調(diào)節(jié)能力差，因此小兒疾病病死率顯著高于成人。年齡越小，病死率越高，因此對(duì)新生兒及小嬰兒患病更為密切、細(xì)致觀察病情變化，及時(shí)采取措施，以改善預(yù)后。另一方面小兒生長旺盛，機(jī)體修復(fù)能力強(qiáng)，如診斷治療正確及時(shí)，雖病情危重，大多可望痊愈。

6．醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)是近年來進(jìn)展速度很快的學(xué)科。它研究人類遺傳與疾病的關(guān)系，迄今已發(fā)現(xiàn)3000多種人類的遺傳疾病，在兒科學(xué)中占有重要地位例如先天畸形為新生兒、嬰幼兒甚至整個(gè)小兒時(shí)期主要的死亡原因,而很多遺傳性智力發(fā)育障礙的兒童是一個(gè)突出的社會(huì)問題。為了保證小兒的健康，減少社會(huì)大量經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)，對(duì)遺傳性代謝性病的研究，可以闡明其發(fā)病理論，并提供正確的診療和預(yù)防措施。目前，最重要的是如何避免出生有遺傳代謝病患兒，應(yīng)積極開展優(yōu)生優(yōu)育宣傳，注意做好：①胎兒的產(chǎn)前檢查和中止妊娠；②攜帶者的檢出和防止近親結(jié)婚；③搞好計(jì)劃生育。通過以上措施，至少能減少1/4～1/3的遺傳性代謝性疾病。近年來，對(duì)此類疾病的治療有了較大的進(jìn)展，包括環(huán)境工程和基因工程兩大類，前者通過改善內(nèi)、外環(huán)境因素（如飲食、藥物、手術(shù)、臟器移植）以糾正代謝紊亂，改善癥狀；后者系用人工方法改造和修補(bǔ)有缺陷的基因，以期達(dá)到治療的目的（如將半乳糖血癥患兒的皮膚纖維母細(xì)胞培養(yǎng)，加入載有自大腸桿菌切下來的半乳糖轉(zhuǎn)移酶基因的噬菌體，噬菌體侵入纖維母細(xì)胞，使這些細(xì)胞獲得半乳糖轉(zhuǎn)移酶基因，從而使細(xì)胞內(nèi)半乳糖轉(zhuǎn)移酶活性增高，并能維持8～10個(gè)細(xì)胞世代以上）?；蚬こ摊煼ㄈ〉昧顺醪降某晒壳叭杂性S多問題有待于繼續(xù)探索。

（一）一般治療原則

1．早期治療：是疾病治療的共同點(diǎn)，兒科疾病治療更應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期治療，疾病早期病情較輕，機(jī)體調(diào)節(jié)能較強(qiáng)，并發(fā)癥少，及時(shí)治療能取得很好的療效。

2．合理用藥：藥物有付作用和毒性反應(yīng)等不利于機(jī)體的方面，因此選擇藥物治療時(shí)必需全面衡量藥物的利弊。能用一種藥物可以治愈的疾病，無必要選用二種或更多的藥物；能口服藥物取得良好療效者，無必要注射給藥；能夠用肌肉注射取得相同效果者，無必要靜脈給藥以減輕痛苦和輸液反應(yīng)。應(yīng)杜絕診斷不明而濫用所謂“保險(xiǎn)”藥物（如抗生素及皮質(zhì)激素等）和安慰劑等。

3．整體治療：治療疾病除主要治療外（大部分情況下為藥物治療），尚應(yīng)從機(jī)體的整體功能考慮治療的其他方面，如重癥細(xì)菌性肺炎患兒，應(yīng)用敏感抗生素的同時(shí)必需注意保持呼吸道通暢的各個(gè)方面（保持室內(nèi)的溫度、濕度、供給充足的水分、超聲霧化吸入治療、有效的祛痰藥物、及時(shí)抽吸痰液等）以及患兒熱量攝入情況和并發(fā)癥的處理等環(huán)節(jié)，否則不能取得理想的治療效果。

4．預(yù)防用藥：某些兒科疾病預(yù)防性給藥可以防止疾病的發(fā)生或由輕轉(zhuǎn)重。最典型的例子是維生素D缺乏性佝僂病，如若能在強(qiáng)調(diào)多曬太陽，合理喂養(yǎng)的同時(shí)給予充足的預(yù)防量的維生素D制劑，可以預(yù)防本病的發(fā)生。單純母乳喂養(yǎng)的3個(gè)月以內(nèi)的嬰兒，若母親在產(chǎn)前兩周每天連續(xù)服維生K120mg，產(chǎn)后乳母注意補(bǔ)充維生素K，并多吃蔬菜、水果以提高乳汁中維生素K含量，即可以預(yù)防維生素K缺乏癥，因本病所致凝血機(jī)能障礙可導(dǎo)致致命的顱內(nèi)出血，造成死亡或遺留嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。

（二）藥物應(yīng)用概論

1．藥物劑量的計(jì)算

⑴根據(jù)體重計(jì)算：按實(shí)際體重或推算的體重乘以某藥物的劑量即可。此法簡(jiǎn)單常用，但對(duì)年幼兒劑量偏低，對(duì)年長兒劑量偏大，應(yīng)根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)作適當(dāng)增減。

藥物劑量（每日或每次）=藥量/kg/次（或日）×體重（kg）

如只知成人劑量而不知每公斤體重用量時(shí)，可將該劑量除以成人體重（按60kg計(jì)），即得出每公斤體重的藥量。

⑵根據(jù)體表面積計(jì)算：此法科學(xué)性強(qiáng)，比較合理，既適用小兒又適用于成人，但較繁瑣。

小兒體表面積(m2)=體重(kg)×0.035(m2/kg)+0.1(m2)

此公式僅限于30kg以下者。30kg～50kg者，按體重每增加5kg，體表面積增加0.1m2依次遞增。

此計(jì)算法不適于新生兒及小嬰兒。

⑶根據(jù)成人劑量折算：有些藥物只標(biāo)明成人劑量，可按此法折算小兒劑量。適用50kg以下者。

此法計(jì)算得出的藥量較其他計(jì)算法為小。

2．藥物的相互作用

⑴靜脈用藥的配伍禁忌：臨床上為了搶救危急病人，常把多種藥物配合進(jìn)行靜脈點(diǎn)滴，這種措施在搶救中確實(shí)起了一定作用，但也產(chǎn)生了一些新問題，主要是藥物的配伍禁忌問題。盲目混合靜脈滴注有一定的危險(xiǎn)性。例如把青霉素同分子量較大的胺類如普魯卡因、異丙嗪、氯丙嗪等混合靜滴，即可發(fā)生復(fù)分解反應(yīng)而產(chǎn)生沉淀；四環(huán)素族與青霉素配伍，可使青霉素的有機(jī)酸游離而出；維生素C與堿性較強(qiáng)的注射液如氨茶鹼配伍，可使氧化而減效。因此靜脈配伍盡量簡(jiǎn)化，并注意配伍禁忌。

⑵抗生素的合理應(yīng)用：小兒感染性疾病多，因此應(yīng)用抗生素的機(jī)會(huì)亦多。首先要掌握不同抗生素的抗菌譜，務(wù)必使所選藥物的抗菌譜與所感染的微生物相適應(yīng)。其次要考慮藥物的吸收、分布等特性。如具有抑菌性質(zhì)的藥物常要求在體液中保持一定的濃度，以維持其作用。而繁殖期殺菌性藥物（青霉素、頭孢菌素類）則要求快速進(jìn)入體內(nèi)，在短時(shí)間內(nèi)形成高血藥濃度（間歇沖擊療法），以發(fā)揮殺菌作用。不適當(dāng)?shù)穆?lián)合用藥也應(yīng)避免，同類藥物聯(lián)合應(yīng)用，除抗菌作用相加外，毒性也是相加的。此外在兒科不少病毒感染病人亦給予抗生素治療，不僅造成藥物浪費(fèi)，而且?guī)聿簧俨涣己蠊?，甚至出現(xiàn)二重感染以致危及生命。

⑶腎上腺皮質(zhì)激素在兒科的應(yīng)用：主要用于：①急、慢性腎上腺皮質(zhì)機(jī)能減退；②嚴(yán)重感染并發(fā)毒血癥；③自身免疫性疾病；④過敏性疾?。虎莘乐鼓承┭装Y的后遺癥；⑥各種原因引起的休克；⑦血液系統(tǒng)疾病等。應(yīng)用皮質(zhì)激素應(yīng)注意以下幾個(gè)問題：①必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，防止濫用，如一般的發(fā)熱時(shí)即靜滴氫化考的松是不適宜的；②長期用藥必須注意觀察付作用，如高血糖癥、高血壓、水鈉潴留、低鉀血癥、應(yīng)激性潰瘍等；③一般感染不宜使用。急性感染中毒者，必須與足量有效抗菌藥物配合應(yīng)用，并應(yīng)掌握病情，及時(shí)減量和停用；④中、長程療法，停藥時(shí)應(yīng)逐漸減量，不宜驟停，以免復(fù)發(fā)或出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)機(jī)能不足癥狀；⑤對(duì)病毒性感染應(yīng)慎用，因目前缺乏對(duì)病毒確實(shí)有效的藥物，使用該類藥物抑制了機(jī)體免疫系統(tǒng)功能，可使病毒感染擴(kuò)散和加重。

3．小兒藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)：近年來研究發(fā)現(xiàn)，小兒尤其新生兒在藥物與血清蛋白質(zhì)的結(jié)合、肝臟內(nèi)的代謝及腎臟排泄等方面均與成人有所不同，應(yīng)引起兒科醫(yī)師重視。

⑴藥物與蛋白質(zhì)結(jié)合能力低者效果較差，新生兒期下列藥物與血清蛋白的結(jié)合能力較差：氨芐青霉素、苯巴比妥、阿托品等。

⑵某些藥物，對(duì)新生兒及早產(chǎn)兒易產(chǎn)生毒性作用。因新生兒肝臟酶系統(tǒng)發(fā)育未成熟，在肝內(nèi)不能正常地進(jìn)行代謝、解毒，如安定的半衰期成人為18小時(shí)，而早產(chǎn)兒為54小時(shí)。

⑶藥物在組織內(nèi)分布隨年齡而異：如小嬰兒腦內(nèi)巴比妥類、嗎啡、四環(huán)素濃度較年長兒高。

⑷某些藥物對(duì)正在生長小兒產(chǎn)生不良影響，如性激素可促進(jìn)骨骼生長，但最終使骨骺與骨干過早閉合，影響身高的增長。6歲以前應(yīng)用四環(huán)素可以造成牙質(zhì)生長不良等。生長發(fā)育的三個(gè)階段和三大激素

人生長發(fā)育的三個(gè)主要階段是：

一、嬰幼兒期3歲以下(生長快速期)：出生至頭兩年，孩子快速生長，主要受懷孕期胎兒在子宮內(nèi)生長情況的影響。出生后第一年生長速度最快，可增長25厘米，第二年生長為10厘米左右。

二、兒童期3歲至青春期(生長速度減緩期)：從3歲開始直至青春期開始前(女孩約10歲，男孩約12歲)，此期間生長主要由生長激素調(diào)節(jié)，每年增長5至7厘米。

三、青春期(生長加速期)：由于生長激素及性激素的調(diào)節(jié)，男、女兒童進(jìn)入青春期后生長再次加快。其中生長激素對(duì)人體的生長起著主導(dǎo)作用；性激素除促進(jìn)生長外，尚有促進(jìn)性成熟和骨成熟作用，導(dǎo)致身高增長停止。男孩在整個(gè)青春期身高可增長25至28厘米，女孩身高可增加25厘米左右。

身高的增長過程是受內(nèi)分泌系統(tǒng)所分泌的激素調(diào)節(jié)和控制的。從嬰兒期至青春前期依賴于生長激素和甲狀腺激素。青春期的增長除依賴以上兩種激素外，還受性激素的影響。

生長激素是調(diào)控人體從出生到成人的正常生長所必需的物質(zhì)，也是唯一使骨骼線性生長的激素。如生長激素缺乏會(huì)引起身材矮小，成人最終身高在130厘米左右。用生長激素治療后，生長速度加快，出現(xiàn)追趕性生長現(xiàn)象。

甲狀腺激素主要促進(jìn)組織發(fā)育，增加蛋白質(zhì)合成從而促進(jìn)生長。在胎兒和嬰兒期，對(duì)大腦細(xì)胞的蛋白質(zhì)合成和神經(jīng)細(xì)胞的正常發(fā)育有作用。

性激素可引發(fā)青春期生長加速，但也使骨骼成熟加速，導(dǎo)致骨骺閉合，使生長減慢以至停止。免疫系統(tǒng)發(fā)育特點(diǎn)

小兒免疫系統(tǒng)總的來說是發(fā)育尚不夠完善，但由于IgG可通過胎盤傳給胎兒，于是出生后6個(gè)月以內(nèi)小兒有母體來的IgG以及自身產(chǎn)生的IgG等，此段時(shí)間患麻疹等傳染病較少，主要是被動(dòng)免疫在起作用。

（一）非特異性免疫系統(tǒng)

1．單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)：血液中具有吞噬功能的細(xì)胞，主要為中性多核粒細(xì)胞和單核細(xì)胞，胎兒期開始發(fā)育，至出生后可達(dá)8～13×109個(gè)/L（8000～13000個(gè)/mm3），72小時(shí)后下降至0.4×109/L（400個(gè)/mm3），維持一定低水平，2～3周后再度上升達(dá)正常。小兒時(shí)期血清中的促吞噬因子功能比成人低，使中性粒細(xì)胞的游走能力及吞噬功能差，但其直接殺菌功能與成人相似。另外，單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)還有清除血中微血栓的作用。

2.屏障作用：小兒皮膚粘膜屏障功能差，尤其是新生兒期，易因皮膚粘膜感染而患敗血癥。血腦屏障發(fā)育不成熟，易患顱內(nèi)感染。其它如胎盤屏障的發(fā)育也較差，尤其是前三個(gè)月，此時(shí)若孕婦患病毒感染，均可通過胎盤引起胎兒先天性病毒感染，常見者有風(fēng)疹、皰疹、巨細(xì)胞病毒等。

3．體液因素：正常體液中有多種非特異性抗微生物的物質(zhì)，如補(bǔ)體、溶菌酶、乙型溶解素、備解素及干擾素等均處于一種低水平，因此抗病能力較差。

（二）特異性免疫系統(tǒng)

1．體液免疫：免疫球蛋白是體液免疫的物質(zhì)基礎(chǔ)。

⑴IgG：IgG是免疫球蛋白含量最高者，也是唯一可以通過胎盤傳給胎兒的免疫球蛋白。10～12周胎齡可自身合成IgG，含量甚微，但因母體IgG可通過胎盤傳給胎兒，而且其含量也隨著胎齡增長而不斷增加，胎齡8個(gè)月時(shí)為成人的56%，9個(gè)月時(shí)為88%，足月新生兒臍血IgG含量可超過母體，而早產(chǎn)兒IgG含量較足月兒低的多。出生后IgG逐步消耗，而自身合成能力尚不足。至1～3歲相當(dāng)于成人的60%，10～12歲后基本達(dá)成人水平。

⑵IgA：胎齡30周左右開始合成極少量IgA，IgA不能通過胎盤，新生兒的IgA來自母親初乳。生后一個(gè)月含量?jī)H成人的2.6%左右，10歲左右達(dá)成人水平。分泌型IgA于新生兒、至晚6個(gè)月可接近成人水平。對(duì)保護(hù)嬰兒免受損害起著一定的作用。

⑶IgM：胎兒10～12周開始合成IgM，出生時(shí)約為成人的10%，以后逐漸上升，1～2歲達(dá)成人水平，IgM不能通過胎盤，宮內(nèi)感染時(shí)IgM含量升高。因此，臍血IgM升高，則提示宮內(nèi)感染。

⑷IgD：胎齡31周開始出現(xiàn)，其自身合成較少，生后臍血含量?jī)H為成人的1%，1歲為10%，2～3歲達(dá)成人水平。

⑸IgE：胎齡11周開始合成，7歲左右達(dá)成人水平，合胞病毒感染及哮喘患兒均有IgE升高，推測(cè)可能與其發(fā)病機(jī)制有關(guān)。

2.細(xì)胞免疫：胎齡15周時(shí)，T細(xì)胞即隨血流從胸腺遷移至全身周圍淋巴組織，并參與細(xì)胞免疫反應(yīng)，但其功能尚欠成熟，出生時(shí)，T細(xì)胞功能已近完善，但因從未接觸過抗原，因而須較強(qiáng)抗原刺激才有反應(yīng)。T輔助淋巴細(xì)胞功能在新生兒期尚不成熟，因此輔助B淋巴細(xì)胞合成抗體能力較差。小兒體格及精神發(fā)育

（一）體格生長：體格生長具有一定的規(guī)律性，年齡越小，增長越快，了解其發(fā)育的正常規(guī)律便于識(shí)別異常情況，從而可及時(shí)予以糾正。

1．體重：體重反映了機(jī)體生長發(fā)育的綜合情況，所以是判斷健康水平的重要指標(biāo)，是臨床工作中計(jì)算藥物劑量、輸液量和熱卡供應(yīng)等的主要根據(jù)，因此十分重要。體重增長有一定的的規(guī)律性，但年齡越大體重變動(dòng)的正常范圍也越明顯，個(gè)體差異平均體重±10%。體重不足或增加緩慢、停滯提示營養(yǎng)不良或有慢性疾患。體重增長過速，超過一般規(guī)律，應(yīng)檢查是否為肥胖病。

體重增長的一律規(guī)律

⑴新生兒體重：初生體重與母親營養(yǎng)狀況、胎次、嬰兒性別等有關(guān)，足月新生兒出生體重男嬰平均為3.3公斤，女嬰平均為3.2公斤。出生體重不足2.5公斤者稱未成熟兒。

⑵一歲以內(nèi)體重增長規(guī)律，前半年每月增長約700克，后半年平均每月增長250克，因此，4～5月小兒的體重為初生的2倍6.6公斤。1歲體重為出生的3倍約9公斤。

半歲內(nèi)體重等于初生體重（公斤）+月齡×0.7

7～12個(gè)月體重等于初生體重(公斤)+6×0.7+(月齡-6)×0.25

1～2歲體重每月增長0.25公斤，故為9+3=12公斤

2～10歲體重(每年平均增加2公斤)=（年齡-2）×2+12=年齡×2+8

10～12歲以后進(jìn)入青春期，體重增加極快，不能按公式計(jì)算。

2．身長：足月初生兒的身長約為50厘米。身長增長的規(guī)律也是年齡越小，增長越快。第一年增長最快，全年約增長25厘米，因此一歲時(shí)身長約為75厘米，一歲后增長減慢，全年增長10厘米，因此2歲小兒身長約85厘米，2歲以后增長更慢平均每年增長5厘米，故2～10歲小兒身長可按下列公式計(jì)算:

(年齡-2)×5+85=年齡×5+75

小兒身長是頭、脊柱及下肢的總和，但三者的發(fā)育速度是不平衡的，如新生兒頭長約占身長的1/4，成人則占1/8，是因?yàn)殚L骨增長較快所致。

[附注]百分位法關(guān)于兒童體格發(fā)育測(cè)量值的統(tǒng)計(jì)，除用算術(shù)均數(shù)外，國際上多采用百分位法，百分位數(shù)法就是把一組的數(shù)量值如體重的公斤數(shù)或身長的厘米數(shù)按大小順序排列，求出某個(gè)百分位上的數(shù)值。當(dāng)變量值不完全呈正態(tài)分布時(shí)，百分位數(shù)能更準(zhǔn)確地反映出所測(cè)數(shù)值的分布情況。

3．身體各部的生長：

⑴頭顱：以頭圍的增長代表頭顱的發(fā)育，其測(cè)量法平眉弓及枕骨粗隆處的周長。頭圍增長規(guī)律年齡越小增長越快，第一年特別是前半年增長最快，六個(gè)月頭圍約為42厘米，以后更慢，10歲約為50厘米。頭圍過小及過大均為病理情況，應(yīng)查明原因及時(shí)防治。

囟門：在新生兒，組成頭顱的的各骨彼此分離，在枕骨鱗部和頂骨之間有小囟門或后囟門；在額骨與頂骨之間是大囟門即前囟門，隨著頭顱的增長和顱骨的骨化，囟門漸閉合，有的小兒后囟門于出生時(shí)已閉合或微開，最遲于生后2～4月閉合，前囟門最遲18個(gè)月時(shí)閉合，過早閉合或超過18個(gè)月未閉合均為異常。

頭圍的大小，囟門關(guān)閉的早晚在某種程度上與腦的發(fā)育及疾病影響有關(guān)，囟門關(guān)閉過早，頭圍過小，多見于大腦發(fā)育障礙、小頭畸形等。囟門關(guān)閉過晚，頭圍過大多見于腦積水、佝僂病、大頭畸形等。

前囟門飽滿或隆起緊張、波動(dòng)增強(qiáng)可見于各種原因的顱內(nèi)壓增高，前囟門凹陷可見于脫水或重度營養(yǎng)不良。

⑵胸圍：胸圍的測(cè)量法為平乳頭處全胸圍的量度，新生兒胸圍比頭圍約小1.5厘米，1～2歲時(shí)胸圍與頭圍相等，2歲以后胸圍超過頭圍。

⑶上臂圍：上臂圍的測(cè)量法，使上肢放松下垂，在肱二頭肌最突出處進(jìn)行測(cè)量，測(cè)量時(shí)軟尺只須緊挨皮膚即可，勿壓迫皮下組織。上臂圍是骨骼、肌肉和皮膚，皮下組織的綜合指標(biāo)，可用以反映皮下脂肪厚度及營養(yǎng)狀況。營養(yǎng)良好及營養(yǎng)不良二者相比差別很大，主要用于早期發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良。

⑷上、下部量：身長可分為上部量及下部量。自頭頂至恥骨聯(lián)合上緣為上部量，代表扁骨的生長；自

恥骨聯(lián)合上緣至腳底為下部量，代表長骨的生長。新生兒的上部量占身長的60%，下部量占身長的40%，

12歲以前各年齡期有一定的比例（圖1-1）。對(duì)矮小癥患者，除測(cè)量身長外，尚需測(cè)量上下部量，如下部

量過短表示長骨發(fā)育障礙，見于克汀?。谞钕俟δ艿拖拢┘败浌菭I養(yǎng)障礙。

⑸坐高：頭頂至坐骨結(jié)節(jié)的長度。測(cè)量方法：使患兒坐于坐高計(jì)的坐盤或一定高度的矮橙上，先使身軀前傾，骶部緊靠坐高計(jì)立柱或墻壁，然后坐直，大腿伸面與身軀成直角，與地面平行，大腿與橙面完全接觸。膝關(guān)節(jié)屈曲成直角，足尖向前，兩腳平放在地面上，然后測(cè)量，一般3歲以上小兒測(cè)坐高。出生時(shí)坐高占身長的66%，以后下肢增長比軀干快，4歲時(shí)坐高占身長的60%，6～7歲后坐高小于身長的60%。

⑹牙齒的發(fā)育：小兒乳牙一般多于6～7月開始萌出，也可早于4個(gè)月出牙，最遲不超過10個(gè)月。若10個(gè)月后未出牙，多系異常，應(yīng)查明原因。乳牙共20顆，最晚于2歲半出齊，若2歲半乳牙仍未出齊也屬異常?？送〔　⒇E病，營養(yǎng)不良等患兒出牙較晚。

乳牙數(shù)=月齡-6

恒牙于6歲時(shí)開始長出，順序見表1-1。

出牙時(shí)一般不伴隨任何癥狀，有的小兒可有暫時(shí)流涎、煩躁不安或低熱。⑺骨齡：骨的成熟與生長有直接關(guān)系，骨化中心的出現(xiàn)和骨骺與骨干的融合標(biāo)志著骨的生長結(jié)束，故骨齡（骨成熟齡）是生長的較好指標(biāo)。

評(píng)價(jià)骨齡最簡(jiǎn)單的依據(jù)是X線片所顯示的骨化中心的數(shù)目及大小。手及腕X線平片最多用于兒童期，嬰兒早期也攝膝及髖關(guān)節(jié)平片。

（二）神經(jīng)精神發(fā)育

神經(jīng)精神發(fā)育的基礎(chǔ)是神經(jīng)系統(tǒng)的生長發(fā)育。而神經(jīng)精神活動(dòng)是神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)內(nèi)外刺激反應(yīng)的表現(xiàn)，包括感知、反射、動(dòng)作、語言及對(duì)周圍人的感情反應(yīng)等。神經(jīng)精神活動(dòng)的發(fā)展取決于神經(jīng)系統(tǒng)特別是大腦的成熟程度，出生時(shí)腦重為體重的20～25%，6個(gè)月時(shí)為成人腦重的50%，10歲時(shí)達(dá)90%。出生時(shí)脊髓、中腦、橋腦及延髓已發(fā)育較好，許多皮層下中樞發(fā)育也較早，從而保證了嬰兒出生時(shí)有較好的循環(huán)、呼吸等生命功能。丘腦及下丘腦在出生后數(shù)月內(nèi)發(fā)育較快，對(duì)體溫調(diào)節(jié)、饑飽等反應(yīng)有關(guān)。大腦皮質(zhì)較成人薄，各層細(xì)胞已開始分化，到3歲時(shí)皮質(zhì)細(xì)胞大致分化完成；8歲時(shí)已與成人無多大區(qū)別。但細(xì)胞功能卻隨著年齡的增長和發(fā)育日益復(fù)雜化。除了大腦皮質(zhì)的分層及細(xì)胞的分化外，傳導(dǎo)神經(jīng)的髓鞘形成對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的反應(yīng)也有意義。在嬰兒期，由于皮質(zhì)發(fā)育尚不完善，皮質(zhì)下中樞的興奮性較高，神經(jīng)髓鞘形成不全，當(dāng)外界刺激通過神經(jīng)傳入大腦時(shí)，在皮質(zhì)不易形成一個(gè)明確的興奮灶，興奮與刺激容易擴(kuò)散。因此，小兒的神經(jīng)活動(dòng)不穩(wěn)定，反應(yīng)較遲緩，患病時(shí),特別是高熱或中毒時(shí)，容易發(fā)生煩躁、嗜睡、驚厥或昏迷等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。影響神經(jīng)、精神發(fā)育的因素有：①遺傳：染色體異常都能發(fā)生一定程度的智能遲緩，如21-三體綜合征；單基因遺傳、多種代謝缺陷病也可引起嚴(yán)重智能遲緩如苯丙酮尿癥；多基因遺傳也可有智能遲緩。②環(huán)境：出生前后嚴(yán)重營養(yǎng)不良，鋅、鐵等元素缺乏等也可影響智力發(fā)育；教養(yǎng)條件也很重要。③個(gè)體差異等。

1．感知的發(fā)育：①初生兒的視覺器官已相當(dāng)完善，且發(fā)育迅速，生后幾天就能辨別光亮和黑暗，新生兒期已能辨別紅色及蘭色。一個(gè)月左右能注視物件，6～8周已能感知物件的大小和形狀，4個(gè)月能認(rèn)人。②聽覺反應(yīng)于一個(gè)半月開始，二個(gè)月能尋找出聲的方向，三、四個(gè)月能辨別母親（或保姆）的聲音。③嗅覺：三個(gè)月小兒對(duì)強(qiáng)烈氣味有反應(yīng)。④味覺：新生兒味覺反應(yīng)較敏感，出生數(shù)日就能辨別甜與苦，并對(duì)不同味的食物能作出不同的反應(yīng)。

2.反射：反射是基本的神經(jīng)活動(dòng)方式，小兒在出生后數(shù)小時(shí)即可出現(xiàn)腱反射，一歲以內(nèi)小兒腱反射較為亢進(jìn)。三、四個(gè)月的小兒四肢屈肌緊張度高，可見陽性克匿格(kernig’s)氏征。二歲以內(nèi)巴彬斯基(Babinski)氏陽性，也可以是生理現(xiàn)象。二個(gè)月以內(nèi)小兒還有握持反射，擁抱(Moro’s)反射等，都屬于生理現(xiàn)象。若在新生兒期，特別是生后數(shù)日內(nèi)，這些反射消失，可能有顱內(nèi)出血或其它內(nèi)病。腹壁及提睪反射在新生兒期后方逐漸出現(xiàn)。

3．運(yùn)動(dòng)的發(fā)育：運(yùn)動(dòng)發(fā)育表現(xiàn)如下的規(guī)律：①“頭尾”發(fā)展，即運(yùn)動(dòng)功能自頭端向足端發(fā)展（唇、眼、頸、腰、上肢到下肢）；②從泛化到集中；③自近到遠(yuǎn)，即協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)先出現(xiàn)于最近身軀的肌群而后發(fā)展到四肢；④“正性”的動(dòng)作（抓握、站起、往前走前）先于相反的動(dòng)作（放下、坐下、停步）。⑤由粗動(dòng)作到細(xì)動(dòng)作的規(guī)律。

新生兒的動(dòng)作緩慢而無目的，肌張力強(qiáng)，這是由于大腦發(fā)育不成熟的表現(xiàn)。以后由于皮質(zhì)機(jī)能逐漸健全，小兒也就能掌握各種新的動(dòng)作和技巧，訓(xùn)練對(duì)運(yùn)動(dòng)發(fā)育也起一定的促進(jìn)作用。

運(yùn)動(dòng)發(fā)育是視、聽、感知及情感發(fā)育的綜合反應(yīng)，小兒運(yùn)動(dòng)發(fā)育正常發(fā)生時(shí)間是：二、三個(gè)月會(huì)抬頭，四、五個(gè)月伸手抓物，六、七個(gè)月能獨(dú)坐，七、八個(gè)月會(huì)爬，十個(gè)月左右扶站，一歲左右扶走，十二至十五個(gè)月會(huì)獨(dú)走。至兩歲后會(huì)做較精細(xì)的動(dòng)作，協(xié)調(diào)功能也逐漸完善。

4．語言的發(fā)育：語言是表達(dá)思想、觀念的心理過程，與智能有直接關(guān)系，講話乃有聲的語言行為。說話能力分理解和表達(dá)二方面。小兒學(xué)語，先理解而后表達(dá)，先會(huì)發(fā)語音而后會(huì)應(yīng)用詞和句。在詞的理解和應(yīng)用上，先名詞而后動(dòng)詞、形容詞、介詞等。一般生后二個(gè)月即“咿啊”，6～7個(gè)月發(fā)“爸、媽”音，8～10個(gè)月會(huì)叫“爸爸”“媽媽”（初語），漸能理解語言的含義，并學(xué)會(huì)短句，二、三歲時(shí)思維、語言發(fā)育迅速，模仿性強(qiáng)，語言發(fā)育較完善，已能朗誦及唱歌，這時(shí)應(yīng)重視語言訓(xùn)練及正確發(fā)音。

語言發(fā)育與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育有關(guān)，故中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病或染色體畸形都可影響語言發(fā)育。在語言發(fā)育過程中，正常的聽覺器官也很重要，若學(xué)話以前喪失聽力，就會(huì)影響語言發(fā)育而為啞，稱聾啞病。

以下幾個(gè)神經(jīng)精神發(fā)育的正常標(biāo)志，臨床上常用作判斷嬰幼兒智能是否異常的參考指標(biāo)，應(yīng)予記?。?/p>

抬頭2-3個(gè)月；會(huì)笑2-3個(gè)月；獨(dú)坐6-7個(gè)月；初語8-10個(gè)月；獨(dú)走12-15個(gè)月；

小兒智能發(fā)育有較大的個(gè)體差異，為了開發(fā)小兒的潛在智能，合理營養(yǎng)、早期教育和訓(xùn)練是十分重要的。見表1-3。小兒造血和血液的特點(diǎn)

造血特點(diǎn)

小兒造血可分為胚胎期造血和生后造血。

一、胚胎期造血

胚胎期造血首先在卵黃囊出現(xiàn)，然后在肝臟，最后在骨髓，胸腺及淋巴結(jié)等處。因而形成三個(gè)不同的造血期：(圖1)

(一)中胚層造血期約于胚胎第4周起即開始出現(xiàn)紅細(xì)胞造血，在卵黃囊各處及胚體中形成許多血島，血島中間的細(xì)胞形成原始的血細(xì)胞。在胚胎第6周后，此種中胚層造血開始減退，至胚胎第9周時(shí)，這種造血活動(dòng)巳明顯減少，代之以肝臟造血，可見中胚層造血期主要是在胚胎的前兩個(gè)月。

(二)肝(脾)造血期自胚胎第5～6周起，肝臟出現(xiàn)造血功能，至第5個(gè)月時(shí)達(dá)頂峰，以后逐漸減退，肝臟造血先是產(chǎn)生有核紅細(xì)胞，以后產(chǎn)生顆粒白細(xì)胞。在肝臟造血開始兩個(gè)月后的幾周內(nèi)，脾臟也參與造血，但為時(shí)較短，至胚胎5個(gè)月時(shí)巳停止生成上述細(xì)胞，偶有延至出生時(shí)。但保留造淋巴細(xì)胞的功能。

(三)骨髓造血在胚胎第6周時(shí)即出現(xiàn)骨髓，但其造血作用是從胚胎第5個(gè)月時(shí)開始，并迅速地成為生成紅細(xì)胞和白細(xì)胞主要器官，直至出生2～3周后骨髓成為唯一的造血場(chǎng)所。只在造血需要增加時(shí)，肝脾才再呈現(xiàn)造血功能。

胸腺從胎兒期一直至出生后為生成淋巴細(xì)胞的重要器官。淋巴結(jié)從胚胎第4個(gè)月開始，參與淋巴細(xì)胞的生成。

二、生后造血

為胚胎造血的繼續(xù)，可分為骨髓造血與骨髓外造血。

(一)骨髓造血出生后主要是骨髓造血。小兒在出生后頭5年內(nèi)，所有骨髓均為紅髓，全部參與造血，以滿足生長發(fā)育的需要，在5～7歲時(shí)長骨干中有脂肪細(xì)胞出現(xiàn)于造血細(xì)胞之間。隨著年齡增長，脂肪細(xì)胞組成的黃髓增多，而紅髓范圍逐漸減少，至成人時(shí)紅髓僅限于脊椎、胸骨、肋骨、顱骨、鎖、骨、肩胛骨、骨盆及長骨端。但黃髓有潛在的造血功能，當(dāng)造血需要增加時(shí)，它可轉(zhuǎn)變?yōu)榧t髓而恢復(fù)造血功能。由于小兒在出生后頭幾年缺少黃髓，故造血的代償潛力甚少，如果造血需要增加時(shí)，就容易出現(xiàn)骨髓外造血。

(二)骨髓外造血

在正常情況下，骨髓外造血極少，淋巴結(jié)與脾臟有造淋巴細(xì)胞的功能。出生后，尤其在嬰兒期，當(dāng)遇到各種感染性貧血或造血需要增加時(shí)，肝，脾和淋巴結(jié)可隨時(shí)適應(yīng)需要，恢復(fù)到胎兒時(shí)期的造血狀態(tài)，而出現(xiàn)肝，脾，淋巴結(jié)增大。同時(shí)末梢血液中可出現(xiàn)有核紅細(xì)胞或／和幼稚中性粒細(xì)胞。這是小兒造血器官的一種特殊反應(yīng)現(xiàn)象，稱“"骨髓外造血”。當(dāng)感染及貧血矯正后可恢復(fù)正常。

血象特點(diǎn)

小兒各年齡的血象不同。

一、紅細(xì)胞數(shù)及血紅蛋白含量

由于胎兒期處于相對(duì)缺氧狀態(tài)，故紅細(xì)胞數(shù)和血紅蛋白量較高，出生時(shí)紅細(xì)胞數(shù)約500萬～700萬／立方毫米，血紅蛋白量約150～230克／升，未成熟兒可稍低。生后6～12小時(shí)因進(jìn)食較少和不顯性脫水，其紅細(xì)胞數(shù)和血紅蛋白量往往比出生時(shí)高些。隨著自主呼吸的建立，血氧含量增加，加以胎兒紅細(xì)胞較大，壽限較短等原因，過多的紅細(xì)胞自行破壞(生理性溶血)，同時(shí)血容量增加，故生后10天左右，紅細(xì)胞數(shù)和血紅蛋白量減少約20％。以后剛下降較慢，由于生長發(fā)育迅速，循環(huán)量迅速增加，繼生理性溶血后骨髓暫時(shí)性生血功能降低，紅細(xì)胞生成素(主要來自腎臟)不足等，至2～3個(gè)月時(shí)紅細(xì)胞數(shù)和血紅蛋白量降至最低點(diǎn)(紅細(xì)胞數(shù)300萬／立方毫米，血紅蛋白置110克/升)，網(wǎng)織紅細(xì)胞減低，而出現(xiàn)輕度貧血，稱為“生理性貧血”?！吧硇载氀钡慕?jīng)過呈自限性，一般不需治療，3個(gè)月以后由于貧血本身對(duì)造血的刺激，紅細(xì)胞生成素的生成增加，貧血逐漸恢復(fù)。隨后紅細(xì)胞數(shù)和血紅蛋白量又緩慢增加，約于12歲時(shí)達(dá)成人水平。此外，初生時(shí)末梢血液中可見到少量有核紅細(xì)胞，生后3～7天逐漸消失。

網(wǎng)織紅細(xì)胞數(shù)在初生3天內(nèi)約為4～6％，于生后4～7天迅速下降至0.5～1.5％，4～6周時(shí)回升至2～8％，5個(gè)月以后約與成人數(shù)值相同。

二、白細(xì)胞數(shù)與分類

初生時(shí)白細(xì)胞總數(shù)為1.5萬～2萬／立方毫米(以下單位同)，生后12～24小時(shí)達(dá)最高點(diǎn)，然后逐漸下降，一周時(shí)平均為1.2萬。嬰兒期白細(xì)胞數(shù)維持在1萬左右，6歲以后接近成人水平。

白細(xì)胞分類主要是中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比例的變化，出生時(shí)中性粒細(xì)胞約占65％，淋巴細(xì)胞約占35％。隨著白細(xì)胞總數(shù)的下降，中性粒細(xì)胞亦相應(yīng)下降，生后4～6天兩者比例相等，形成交叉曲線，稱為第一次交叉，隨后淋巴細(xì)胞約占60％，中性粒細(xì)胞約占35％，至4～6歲時(shí)兩者又相等，形成第二次交叉(圖2)，6歲后白細(xì)胞分類與成人相似。初生兒末梢血液中可出現(xiàn)少量幼稚中性粒細(xì)胞，但數(shù)天內(nèi)即消失。嬰兒期白細(xì)胞總數(shù)常因輕微刺激如哭叫、疼痛、肌肉緊張、氣溫升高等而呈非病理性增加。在疾病過程中，同一疾病過程其血象變化與成人亦有不同，例如嬰幼兒患傷寒病時(shí)，白細(xì)胞總數(shù)往往增加。在嚴(yán)重細(xì)菌感染性疾病時(shí)，常有核左移現(xiàn)象，甚至出現(xiàn)幼稚中性粒細(xì)胞。

三、血小板數(shù)血小板數(shù)與成人相似，約15萬～25萬／立方毫米。

四、血紅蛋白種類

正常人紅細(xì)胞內(nèi)含有三種血紅蛋白(簡(jiǎn)稱Hb)，即成人型血紅蛋白(HbA、A2)及胎兒型血紅蛋白(HbF)。成人的Hb絕大部分為HbA，占95％，HbA2占2～3％，HbF不超過2％。在胚胎極早期，還有一種不同于HbA與HbF的血紅蛋白，稱為胚胎型血紅蛋白(Gower1和Gower2)，這種血紅蛋白至胚胎3個(gè)月時(shí)消失，并為HbF所代替。胎兒6個(gè)月時(shí)HbF占90％，而HbA僅占5～10％，以后HbA的合成增加，至出生時(shí)HbA約占30％，HbF約占70％，A2<1％。出生后HbF迅速為HbA所代替，1歲時(shí)HbF不超過5％，至2歲后不超過2％。了解血紅蛋白質(zhì)的變化，對(duì)某些遺傳性溶血性貧血的診斷有一定意義。例如β-地中海貧血，HbF明顯升高是診斷的重要依據(jù)。

血容量

小兒血容量相對(duì)較成人多，新生兒血容量約占體重的10％，平均300毫升。兒童約占體重的8～10％。成人血容量占體重的6～8％。小兒貧血的分類

由于貧血的病因和發(fā)病原理多種多樣，因此，迄今尚無一個(gè)既能闡明病因與發(fā)病原理，又能指導(dǎo)臨床的統(tǒng)一分類法。目前一般采用形態(tài)分類和病因分類。

一、形態(tài)分類這種分類的基礎(chǔ)是根據(jù)紅細(xì)胞平均容積(MCV，正常值80～94立方微米)，紅細(xì)胞平均血紅蛋白量(MCH，正常值27～32微微克)和紅細(xì)胞平均血紅蛋白濃度(MCHC，正常值32～38克／分升紅細(xì)胞)的測(cè)定結(jié)果而將貧血分為四類：

(一)大細(xì)胞性貧血MCV>94立方微米，MCH為>32微微克，MCHC正常。屬于此類貧血者有營養(yǎng)性巨幼紅細(xì)胞性貧血。

(--)正細(xì)胞性貧血MCV、MCH和MCHC均正常。此類貧血見于再生障礙性貧血、急性失血后貧血。

(三)單純小細(xì)胞性貧血MCV為<80立方微米，MCH小于正常，MCHC正常。慢性感染、慢性腎臟疾病所致的貧血屬于此類。

(四)小細(xì)胞低色素性貧血MCV<80立方微米，MCH為12～20微微克，MCHC<30克／分升。此類貧血見于缺鐵性貧血、地中海貧血等。

二、病因分類法

這種分類法是根據(jù)疾病發(fā)生的原因進(jìn)行分類，故對(duì)診斷和治療都有一定的指導(dǎo)意義。造成貧血的原因是由于紅細(xì)胞的生成與破壞二者不平衡所致，據(jù)此將貧血分為失血性，溶血性和造血不良三類：

(一)失血性

1．急性失血如創(chuàng)傷大出血，出血性疾病等。

2．慢性失血如潰瘍病、鉤蟲病、腸息肉等。

(二)溶血性

1．紅細(xì)胞內(nèi)的異常(內(nèi)因性)

(1)紅細(xì)胞膜缺陷如遺傳性球形細(xì)胞增多癥、遺傳性橢圓形細(xì)胞增多癥。

(2)紅細(xì)胞酶缺陷如6-磷酸葡萄糖脫氫酶缺陷癥、丙酮酸激酶缺陷癥等。

(3)血紅蛋白合成與結(jié)構(gòu)異常如地中海貧血、異常血紅蛋白病等。

2、紅細(xì)胞外異常(外因性)

(1)免疫因素存在有破壞紅細(xì)胞的抗體，如新生兒溶血癥、自身免疫性溶血性貧血、藥物所致免疫性溶血性貧血等。

(2)感染因素因細(xì)菌的溶血素或瘧原蟲等對(duì)紅細(xì)胞的破壞。

(3)化學(xué)物理因素如苯、鉛、砷、蛇毒、燒傷等可直接破壞紅細(xì)胞。

(4)其他如脾功能亢進(jìn)。

(三)造血不良

1．缺乏造血物質(zhì)缺鐵性貧血，營養(yǎng)性巨幼紅細(xì)胞性貧血。

2．骨髓抑制先天性再生低下性貧血、再生障礙性貧血、感染、惡性腫瘤，血液病等。

以上兩種分類法各有其優(yōu)缺點(diǎn)，目前國內(nèi)外多采用病因分類法。由于形態(tài)分類可用于推斷病因，對(duì)病因診斷起輔助作用。因此，可互相補(bǔ)充。小兒貧血的定義與分度

貧血是小兒時(shí)期常見的一種癥狀或綜合征，是指末梢血液中單位容積內(nèi)紅細(xì)胞數(shù)，血紅蛋白量以及紅細(xì)胞壓積低于正常，或其中一項(xiàng)明顯低于正常。由于地理環(huán)境因素的影響，此三項(xiàng)正常值國內(nèi)外均有差異。因?yàn)榧t細(xì)胞數(shù)、血紅蛋白量二者與紅細(xì)胞壓積不一定平行，故臨床多以紅細(xì)胞數(shù)和血紅蛋白量作為衡量有無貧血的標(biāo)準(zhǔn)。須指出的是，由于紅細(xì)胞數(shù)和血紅蛋白量與血容量有關(guān)。例如在血容量減少時(shí)(脫水)，雖然單位容積內(nèi)紅細(xì)胞數(shù)和血紅蛋白量是正常，但可能已有貧血。此時(shí)單憑紅細(xì)胞數(shù)和血紅蛋白量就不能反映貧血的真實(shí)情況。

臨床上根據(jù)血紅蛋白量和紅細(xì)胞數(shù)降低程度的不同而將貧血分為以下幾度，血紅蛋白在9～12克／分升為輕度，6～9克／分升為中度，3～6克／分升為重度，3克／分升以下為極重度，紅細(xì)胞數(shù)在300萬～400萬／立方毫米(以下單位同)為輕度，200萬～300萬為中度，100萬～200萬為重度，100萬以下為極重度。須指出的是，血紅蛋白量的減低與紅細(xì)胞數(shù)的減低程度在不同種類的貧血可不平行，例如在大細(xì)胞性貧血時(shí)，紅細(xì)胞數(shù)的減低較血紅蛋白量的減低為顯著，在小細(xì)胞低色素性貧血時(shí)，血紅蛋白量的減低則較紅細(xì)胞數(shù)的減低為顯著。此外，在診斷貧血時(shí)必須參照不同年齡小兒血紅蛋白量和紅細(xì)胞數(shù)的正常值作比較，才能較準(zhǔn)確地判斷貧血的程度，例如新生兒初生時(shí)，其血紅蛋白量如為12克％，這與初生時(shí)血紅蛋白的正常值比較，則表明患中度貧血。蛋白質(zhì)缺乏綜合征

蛋白質(zhì)缺乏綜合征或惡性營養(yǎng)不良綜合征，又名夸希奧科?？湎W科是非洲方言的譯音，意為"紅小孩"，主要是由于蛋白質(zhì)嚴(yán)重缺乏，尤其是必需氨基酸不足引起的綜合征，常見于熱帶地區(qū)的不發(fā)達(dá)國家，以6個(gè)月至5歲小兒多見，常發(fā)生于斷奶后以淀粉為主食者。本病主要表現(xiàn)為營養(yǎng)不良性水腫及毛發(fā)與皮膚的病變。

患兒于母乳喂養(yǎng)期間一般生長良好，但在斷奶后，由于蛋白質(zhì)的質(zhì)和量均供應(yīng)不足，缺乏一種或幾種必需氨基酸，并有維生素和礦物質(zhì)的缺乏，而導(dǎo)致本病?；純簾崃繑z入近于正常或不足。此外，各種傳染病如結(jié)核病或寄生蟲病如瘧疾、鉤蟲病等亦常為本病的誘因。

本病分為急性和慢性發(fā)病兩種類型，以后者較常見。

主要臨床表現(xiàn)開始為食欲減退、面色蒼白、生長發(fā)育遲緩、精神不振或易激惹、肌肉無力、活動(dòng)減少等癥狀。而后出現(xiàn)水腫，可為全身性或僅限于局部，一般先見于四肢，漸及全身。

毛發(fā)稀少而細(xì)、干枯、漸變黃色或紅棕色，易折斷和脫落。如供給優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)后，新生的毛發(fā)色素可恢復(fù)正常。

皮膚病變可見皮色發(fā)紅，繼之色素沉著、脫屑、褪色，有時(shí)發(fā)生潰瘍、感染等。

此外，有呆滯、貧血、腹瀉、肝腫大、易感染等表現(xiàn)。

本病血漿白蛋白可低于10g/L，血糖常降低。

常表現(xiàn)為大細(xì)胞性與小細(xì)胞性混合性貧血。糞便檢查?？烧业郊纳x卵。

常見并發(fā)癥為腸道、呼吸道、尿路感染與敗血癥等。多種維生素與礦物質(zhì)缺乏癥亦常同時(shí)存在。

本病預(yù)后嚴(yán)重，病死率高達(dá)15％～40％，且恿兒即使治愈后，其生長發(fā)育亦長期落后于正常兒童，故預(yù)防發(fā)病十分重要。應(yīng)做到科學(xué)育兒、合理喂養(yǎng)，尤其是嬰兒斷奶后避免單純谷粉喂養(yǎng)。同時(shí)應(yīng)供給足夠的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，以及富含維生素與礦物質(zhì)的食物。嬰兒痙攣癥

嬰兒痙攣癥（InfantileSpasm)

一、嬰兒痙攣癥的發(fā)病年齡、發(fā)病率：

1、嬰兒痙攣癥發(fā)病年齡早，根據(jù)我院就診患者統(tǒng)計(jì)，以出生后3個(gè)月至9個(gè)月之間最多見，也有的出生幾天就開始發(fā)作，一歲之前發(fā)病占90%，只有10%是一歲之后發(fā)病。

2、嬰兒痙攣癥的發(fā)病率為嬰兒的三千至四千分之一。我院癲癇門診每月收治嬰兒痙攣癥4-6例，每年平均收治60例。

二、嬰兒痙攣癥的臨床表現(xiàn)：

1、嬰兒痙攣癥的臨床表現(xiàn)有以下四種：

〈1〉點(diǎn)頭樣痙攣：肌肉痙攣主要局限于頭頸部，出現(xiàn)點(diǎn)頭樣發(fā)作，發(fā)作時(shí)很突然地點(diǎn)頭,有的患者是單個(gè)動(dòng)作,有的患者連續(xù)點(diǎn)數(shù)下,有的患兒前額、面部經(jīng)常出現(xiàn)碰傷；

〈2〉閃電樣痙攣：持續(xù)時(shí)間非常短暫，只有發(fā)作時(shí)注視著患兒才能發(fā)覺；

〈3〉鞠躬樣痙攣：突然發(fā)作的短暫的全身肌肉痙攣，頸、軀干和腿彎曲，雙臂向前向外急伸；

〈４〉不典型發(fā)作形式：具備下列一種或幾種癥狀：頭向一側(cè)旋轉(zhuǎn)、一側(cè)肢體抽搐、頭向后仰、伸腿、眼向上翻、不自主發(fā)笑、面色發(fā)紅、面色發(fā)白、發(fā)作后困倦等。

２、嬰兒痙攣癥的臨床表現(xiàn)有三個(gè)特點(diǎn)：

〈１〉每單個(gè)發(fā)作時(shí)間極短，瞬間即過，不及數(shù)秒鐘；

〈２〉發(fā)作次數(shù)頻繁，短時(shí)間內(nèi)可以有連續(xù)成串的發(fā)作，每天發(fā)作次數(shù)次至幾百次以上；

〈３〉全身特別是頭部及上半身向前屈；

三、輔助檢查：可從病史和必要的檢查中盡可能作出病因診斷。

1、詳細(xì)的全身檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查。

2、應(yīng)作腦電圖檢查，如常規(guī)腦電圖陰性，必要時(shí)作誘發(fā)試驗(yàn)和24小時(shí)動(dòng)態(tài)腦電圖。嬰兒痙攣癥患兒的腦電圖絕大多數(shù)顯示異常，其典型改變?yōu)閺浡噪s亂的、失同步的高波幅混以棘波、尖波或多棘波，其波幅、波形、周期在每一瞬間都在變化，表現(xiàn)雜亂無規(guī)律，波幅常超過２００ＭＶ，這種改變幾乎是持續(xù)的，是腦電圖中最嚴(yán)重的一種異常，稱之高峰失律。

3、為了解導(dǎo)致嬰兒痙攣癥的病因，可作CT、MRI及TCD等檢查。產(chǎn)傷、腦發(fā)育不全或遲緩、腦積水等腦內(nèi)其它問題均可導(dǎo)致嬰兒痙攣癥的發(fā)生，因此應(yīng)做ＣＴ、ＭＲＩ等檢查，以進(jìn)一步查明病因，以利于針對(duì)病因進(jìn)行治療。

4、為了進(jìn)一步診斷或鑒別診斷，可根據(jù)具體病情決定是否查血生化（糖、鈣、磷及電解質(zhì)等），腦脊液，肝、腎功能，染色體及各種遺傳代謝病的檢測(cè)。

四、導(dǎo)致嬰兒痙攣癥的病因：造成嬰兒痙攣癥的原因比較復(fù)雜，常見原因有：

1、產(chǎn)傷：是嬰幼兒癥狀性癲癇的常見原因，造成產(chǎn)傷的原因有產(chǎn)鉗助產(chǎn)、胎頭吸引器吸引、頭盆不稱、胎位異常、胎兒過大、產(chǎn)程過長、初產(chǎn)婦年齡過大、產(chǎn)道緊張等。

2、先天性疾?。耗X畸形、腦積水、染色體異常等。

3、腦發(fā)育不全、腦發(fā)育遲緩、腦萎縮等。

4、羊水吸入胎兒窒息、臍帶繞頸、胎盤早剝、前置胎盤、臍帶脫垂、剖腹產(chǎn)等，日后發(fā)病率明顯增加

5、各種腦炎、腦膜炎、腦膿腫病人愈后部分人可有嬰兒痙攣癥后遺證。

6、腦血吸蟲、腦囊蟲病可引起嬰兒痙攣癥，較少見。

7、顱內(nèi)腫瘤：小兒腫瘤，較少見。

8、腦血管病：小兒血管畸形產(chǎn)生嬰兒痙攣癥，較少見。

9、中毒：鉛、煤氣、農(nóng)藥以及全身性疾病如肝性腦病、急進(jìn)性腎炎、尿毒癥等均可引起嬰兒痙攣癥發(fā)作。

10、營養(yǎng)代謝性疾?。旱脱?、糖尿病昏迷、維生素B6缺乏、甲亢等均可引起嬰兒痙攣癥發(fā)作。

11、外傷：包括開放性外傷和閉合性外傷。

12、先天性因素：產(chǎn)要指胎兒出生以前在母體內(nèi)受到的損害，它可造成大腦發(fā)育異常，生后出現(xiàn)嬰兒痙攣癥發(fā)作。如孕婦腹部受傷、子宮出血、紫外線照射、服用對(duì)胎兒有害藥物、各種微生物尤其是風(fēng)疹、麻疹病毒及弓形體感染等。

13、遺傳：癲癇病人的子女有伍百分之一發(fā)生嬰兒痙攣癥。

14、免疫力低下：有些嬰幼兒經(jīng)常感冒發(fā)燒是免疫力低下的的原因。

五、嬰兒痙攣癥的對(duì)小兒的危害及愈后：

１、如不及時(shí)治療，有部分患兒智力、運(yùn)動(dòng)發(fā)育顯著落后，９０％以上的患兒的智能低于正常，其程度與病因也有很大關(guān)系；

２、在發(fā)病前已獲得的功能在發(fā)病后消失，患兒出現(xiàn)表情呆滯、淡漠、不會(huì)笑、不認(rèn)人、不會(huì)注視，之后，豎頭、坐、站、行走等功能均受影響，語言發(fā)育落后。因此，一但確診，就應(yīng)抓緊時(shí)間積極治療，不要拖延時(shí)間。

３、如不治療或治療效果不好，本癥也會(huì)在一至三年（個(gè)別的持續(xù)６年以上）的時(shí)間內(nèi)停止發(fā)作，但往往轉(zhuǎn)變成了其它類型的癲癇發(fā)作,治療更加困難。

４、如治療方法得當(dāng)，發(fā)作得到及時(shí)控制，本癥可完全治愈，智力及運(yùn)動(dòng)功能不受明顯影響。

六、我院癲癇治療中心治療嬰兒痙攣癥的基本原則和指導(dǎo)思想：

１、中西醫(yī)結(jié)合，盡快控制嬰兒痙攣癥發(fā)作。因?yàn)閶雰函d攣癥對(duì)小兒的智力和運(yùn)動(dòng)發(fā)育影響甚大，對(duì)患兒今后的一生都產(chǎn)生影響，所以應(yīng)抓緊時(shí)間治療，盡快讓發(fā)作得到控制，然后再進(jìn)行系統(tǒng)的鞏固治療。

２、改善腦神經(jīng)的營養(yǎng)和發(fā)育、促進(jìn)受損腦神經(jīng)的修復(fù)和再生。嬰兒痙攣癥患者多數(shù)存在先天性腦內(nèi)神經(jīng)受損、發(fā)育遲緩或部分腦細(xì)胞營養(yǎng)供應(yīng)不足的問題。除有嬰兒痙攣癥的臨床表現(xiàn)外，部分患者還合并有運(yùn)動(dòng)、感覺、語言、智力等方面的問題，學(xué)習(xí)成績(jī)停滯不前等等。采用現(xiàn)代生物工程高新技術(shù)，從動(dòng)物大腦中提取生物活性物質(zhì)和健腦益智的中藥結(jié)合起來，用于人腦的治療，可以加速大腦發(fā)育、修復(fù)和再生新的神經(jīng)細(xì)胞，促使受損腦神經(jīng)細(xì)胞功能恢復(fù)，使致癇灶修復(fù)愈合，同時(shí)還可以改善思維和智力。療效高、無毒副作用、無任何不良反應(yīng)。

３、提高免疫力，增強(qiáng)自身抗病能力。嬰兒痙攣癥與免疫力低有關(guān)，有些小兒經(jīng)常感冒發(fā)燒是免疫力低下的直接證據(jù)，這部分小兒癲癇宜采用免疫療法。提高免疫力，不僅可以預(yù)防感冒發(fā)燒，而且還可治療嬰兒痙攣癥，兩全齊美。該類藥物是從動(dòng)物初乳中提取的免疫活性物質(zhì)，口服制劑，未發(fā)現(xiàn)任何副作用。

4、抗癲癇藥物治療。根據(jù)發(fā)作類型選擇適當(dāng)抗癲癇藥物。同時(shí)服用健腦益智的藥物來抵消或?qū)垢弊饔玫漠a(chǎn)生。

七、臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)：

1、小兒是屬于特殊年齡段的人群，小兒的體格和大腦正處于快速發(fā)育階段，所以不論在解剖、生理、生化、營養(yǎng)、代謝、免疫、病理等各方面以及在疾病的發(fā)生、發(fā)展、癥狀表現(xiàn)、診斷、治療、愈后、預(yù)防等方面都與成人有許多不同之處，不同年齡小兒也不盡相同，因此，對(duì)小兒癲癇的治療一定要考慮其不同個(gè)體之間的差異，區(qū)分不同情況制定不同的方案。如果治療方法不當(dāng)，反復(fù)發(fā)作，就會(huì)影響智力的發(fā)展，甚至轉(zhuǎn)變成難治性癲癇，造成更大的危害。

2、不僅要治療癲癇，還要特別注意保護(hù)好小兒的智力發(fā)展，選擇對(duì)大腦副面影響小的藥物，副作用大的藥物如苯妥英鈉、丙戊酸鈉、撲癇酮等盡量不要用。多種西藥不宜同時(shí)應(yīng)用，一般用一種即可，最多不超過兩種。

3、要把改善腦功能健腦益智、中藥調(diào)理、抗癲癇三者結(jié)合起來，這樣治療的好處是：一是不僅僅是控制癲癇發(fā)作的癥狀而是從根基上讓受損的腦神經(jīng)修復(fù)和再生，具有治本的作用；二是利用藥物的相互作用，抵消或?qū)沽宋魉幙赡墚a(chǎn)生的副作用，使患兒可以放心服用；三是見效快而且遠(yuǎn)期療效好，不易復(fù)發(fā)。有些癥狀輕、病史短的患者可采用單純的中藥治療。

4、由于小兒體格發(fā)育較快，因此要定期復(fù)查，及時(shí)監(jiān)測(cè)血藥濃度，調(diào)整藥物劑量、類型等。充血性心力衰竭治療常規(guī)

心力衰竭（簡(jiǎn)稱心衰）是指心臟工作能力下降，即心排血量絕對(duì)或相對(duì)不足，不能滿足全身組織代謝需要的病理狀態(tài)，心衰的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，基本機(jī)理為心肌收縮和心肌舒張功能障礙。引起心衰的病因很多，小兒時(shí)期心衰以1歲以內(nèi)發(fā)病率最高，其中以先天性心臟病引起者最多見，其次有心內(nèi)膜彈力纖維增生癥，擴(kuò)張型心肌病，病毒性心肌炎等。其誘因常為支氣管肺炎，重度貧血，電解質(zhì)紊亂和缺氧等。

一、心衰的分類

1、按心衰發(fā)生的急緩分為：急性心力衰竭，慢性心力衰竭；

2、按心衰發(fā)生的部位分為：左心衰、右心衰、全心衰；

3、按血流動(dòng)力學(xué)改變分為：低排血量心衰，高排血量心衰；

4、按心臟功能分為：收縮功能衰竭，舒張功能衰竭。

二、心衰的分度

據(jù)臨床表現(xiàn)，心功能障礙的嚴(yán)重程度分4級(jí)：心衰分3度

I級(jí)：一般體力活動(dòng)不受限；

II級(jí)：活動(dòng)輕度受限，休息時(shí)無癥狀，但中等體力活動(dòng)時(shí)即出現(xiàn)癥狀。亦稱Ｉ度心衰；

III級(jí)：活動(dòng)明顯受限，活動(dòng)稍多即出現(xiàn)明顯癥狀，亦稱II度心衰；

IV級(jí)：任何活動(dòng)均有癥狀，在休息時(shí)也有癥狀，亦稱III度心衰。

嬰兒的心功能分級(jí)：

I級(jí)：無癥狀，吸乳和活動(dòng)與正常兒無異；

II級(jí)：在乳兒吸乳時(shí)，可有輕度呼吸急促或多汗，較大嬰兒活動(dòng)時(shí)有異常的呼吸困難，但生長發(fā)育正常；

III級(jí)：吸乳和活動(dòng)有明顯的呼吸急促，喂哺時(shí)間延長，生長發(fā)育因心衰而落后；

IV級(jí)：休息時(shí)也有癥狀，呼吸急促，有三凹，呻吟和多汗。

三、心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)

1、具備以下4項(xiàng)考慮心衰：

1）呼吸急促：嬰兒>60次/分，幼兒>50次/分，兒童>40次/分；

2）心動(dòng)過速：嬰兒〉160次/分，幼兒>150次/分，兒童>140次/分；

3）心臟擴(kuò)大：體檢、X線或超聲心動(dòng)圖證實(shí)；

4）煩躁，喂哺困難，體重增加，尿少，水腫，多汗，紫紺，嗆咳，陣發(fā)性呼吸困難（2項(xiàng)以上）

2、具備以上4項(xiàng)加以下1項(xiàng)或以上2項(xiàng)加以下2項(xiàng)，可確診心衰

1）肝脾腫大：嬰幼兒肝臟在右肋下≥3cm，兒童>1cm，進(jìn)行性肝臟腫大或伴觸痛更有意義；

2）肺水腫；

3）奔馬律。

3、嚴(yán)重心衰可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭

四、治療

1、治療原則

1）去除病因

2）減輕心臟負(fù)荷

3）改善心臟功能（收縮及舒張功能）

4）保護(hù)衰竭心臟

2、一般治療

1）休息：取平臥或半臥位臥床休息以減輕心臟負(fù)擔(dān)，盡力避免患兒煩躁，必要時(shí)適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑；

2）飲食：給予易消化和富有營養(yǎng)的食物，少量多餐，限制鈉鹽入量；

3）限制液量：每日控制在60-80ml/kg,于24小時(shí)內(nèi)均勻補(bǔ)充；

4）吸氧；

5）病因治療。

3、正性肌力作用藥物

1）洋地黃類藥物

洋地黃類藥物抑制心肌細(xì)胞膜上的Na-K-ATP酶活性，使細(xì)胞內(nèi)Na+濃度升高，通過Na-Ca交換使細(xì)胞內(nèi)Ca2+升高，增強(qiáng)心肌收縮。通過正性肌力作用，負(fù)性傳導(dǎo)作用及負(fù)性頻率作用起效應(yīng)。適用于左心系瓣膜返流，心內(nèi)膜彈力纖維增生癥，擴(kuò)張型心肌病和某些先心病等所致的充血性心力衰竭，尤其合并心室率增快，房撲，房顫者更有效。常用地高辛。

a.飽和量法（全效量法）：<2個(gè)月者30μg/kg，2個(gè)月-2歲者40μg/kg，>2歲者30μg/kg，首次予飽和量的1/2-1/3劑量，余量分2-3次間隔6-8小時(shí)給予。24小時(shí)達(dá)飽和，末次用藥后12小時(shí)按維持量用藥。

b.維持量法：維持量按飽和量的1/4-1/5計(jì)，每日分2次，每12小時(shí)1次。常用1/10飽和量Q12h給予。

2)非洋地黃類正性肌力藥物

a.β-受體激動(dòng)劑，主要包括多巴胺和多巴酚丁胺。多用于緊急情況的急性心衰，危重難治心衰，心源性休克患兒。二者聯(lián)合應(yīng)用，常取得較好療效。對(duì)心源性休克患者各7.5μg/kg.min，肺毛細(xì)血管楔壓不升高，心排血量增高，血壓上升。

b.磷酸二酯酶抑制劑，適用于心臟手術(shù)后右心衰或持續(xù)肺動(dòng)脈高壓者。短期治療可使臨床癥狀及血流動(dòng)力學(xué)改善。長期應(yīng)用可能會(huì)對(duì)長期生存率有不利影響。

氨力農(nóng)：僅供靜脈注射用于急性心衰的短期治療，首次負(fù)荷量0.5-1mg/kg，5-10分鐘緩慢注入，繼以5-10μg/kg.min靜點(diǎn)，連用7-10天。

米力農(nóng)：1mg/kg.d，分3-4次口服；靜脈首劑25μg/kg，10min后以0.25-0.5μg/kg.min靜脈維持24-48小時(shí)，或停藥16小時(shí)后改為口服。

4、利尿劑：據(jù)病情輕重，利尿劑的作用機(jī)制及效應(yīng)力，合理選擇或聯(lián)合應(yīng)用。

1）噻嗪類：作用遠(yuǎn)端腎曲小管的近端，用于輕、中度心衰；

2）袢利尿劑：作用于袢上升支，用于急性心衰伴肺水腫或重癥及難治性心衰患兒；

3）保鉀性利尿劑：作用于遠(yuǎn)端腎曲小管的遠(yuǎn)端集合管。

常用利尿劑的劑量劑用法見表1

藥名給藥途徑劑量及用法

呋喃苯胺酸（速尿）po0.5-3mg/kg,q8-12h

iv0.5-1mg/kg,q8-12h

氫氯噻嗪（雙氫克尿噻）po1-1.5mg/kg,q12h

螺內(nèi)酯（安體舒通）po1-1.5mg/kg,q12h

5、血管擴(kuò)張藥

選藥原則：肺淤血癥狀嚴(yán)重，肺毛細(xì)血管楔壓明顯升高（>2.40-2.66KPa）,而心排血量?jī)H適度下降者宜選擴(kuò)張靜脈藥，如硝酸甘油及硝酸異山梨醇酯；當(dāng)心排血量明顯降低，全身血管阻力增加，而肺毛細(xì)血管楔壓正?；蚵陨邥r(shí)宜選擴(kuò)張小動(dòng)脈藥，如硝普納，肼苯達(dá)嗪，酚妥拉明；當(dāng)心排血量明顯降低，全身血管阻力增加，肺毛細(xì)血管楔壓升高時(shí)，宜用均衡擴(kuò)張小動(dòng)脈和靜脈藥，如卡托普利。治療前哮喘嚴(yán)重程度分級(jí)

分級(jí)

臨床特點(diǎn)間歇發(fā)作（第1級(jí)）

癥狀<每周1次短暫發(fā)作夜間哮喘癥狀≤每月2次FEV1≥80%預(yù)計(jì)值或PEF≥80%個(gè)人最佳值，PEF或FEV1變異率<20%

輕度持續(xù)（第2級(jí)）

癥狀≥每周1次，但<每天1次發(fā)作可能影響活動(dòng)和睡眠夜間哮喘癥狀>每月2次，但<每周1次FEV1≥80%預(yù)計(jì)值或PEF≥80%個(gè)人最佳值，PEF或FEV1變異率20%～30%

中度持續(xù)（第3級(jí)）

每日有癥狀發(fā)作影響活動(dòng)和睡眠夜間哮喘癥狀≥每周1次FEV160%～79%預(yù)計(jì)值或PEF60%～79個(gè)人最佳值，PEF或FEV1變異率>30%

重度持續(xù)（第4級(jí)）

每日有癥狀頻繁發(fā)作經(jīng)常出現(xiàn)夜間哮喘癥狀體力活動(dòng)受限FEV1<60%預(yù)計(jì)值或PEF<60%個(gè)人最佳值，PEF或FEV1變異率>30%兒科腎小球疾病臨床分類及腎病綜合征治療建議

一、腎小球疾病的臨床分類：

（一）原發(fā)性腎小球疾?。≒rimaryGlomerularDiseases）

l、腎小球腎炎（Glomerulonephritis）

l）急性腎小球腎炎(AcuteGlomerulonephritis，AGN)：

急性起病，多有前期感染，以血尿?yàn)橹鳎椴煌潭鹊牡鞍啄?，可有水腫、高血壓或腎功能異常，病程多在1年內(nèi)?？煞譃椋?/p>

急性鏈球菌感染后腎小球腎炎（AcutePoststreptococcalGlomerulnephrius，APSGN）：有鏈球菌感染的血清學(xué)證據(jù)，起病6－8周內(nèi)有補(bǔ)體低下。

非鏈球菌感染后急性腎小球腎炎（Non－poststreptococcalAcuteGlomerulonephritis）。

2）急進(jìn)性腎小球腎炎（RapidlyProgressiveGlomerulonephritis，RPGN）：

起病急，有尿改變（血尿、蛋白尿、管型尿）、高血壓、水腫，并常有持續(xù)性少尿或無尿，進(jìn)行性腎功能減退，若缺乏積極有效的治療措施，預(yù)后嚴(yán)重。

3）遷延性腎小球腎炎（PersistentGlomerulonenhritis）：

指有明確急性腎炎病史，血尿和／或蛋白尿遷延達(dá)1年以上，或沒有明確急性腎炎病史，但血尿和蛋白尿超過半年，不伴腎功能不全或高血壓。

4）慢性腎小球腎炎（ChronicGlomerulonephrins）：

病程超過1年，或隱匿起病，有不同程度的腎功能不全的腎小球腎炎。

2、腎病綜合征（NephroticSyndrome,NS）：

診斷標(biāo)準(zhǔn)：大量蛋白尿（Upro3＋~4＋；24小時(shí)尿蛋白定量≥50mg/kg）；血漿白蛋白低于30g／L；血漿膽固醇高于5.7mmol/L；一定程度的水腫。以上四項(xiàng)中以大量蛋白尿和低白蛋白血癥為必要條件。

l）依臨床表現(xiàn)分為兩型：

單純型NS（SimpleTypeNS）

腎炎型NS（NephriticTypeNS）

凡具有以下四項(xiàng)之一或多項(xiàng)者屬于腎炎型NS：

（1）2周內(nèi)分別