婦產(chǎn)科護理第十一章胎兒及新生兒異常

第十一章

胎兒及新生兒異常的護理第一節(jié)胎兒窘迫第二節(jié)新生兒窒息第三節(jié)新生兒產(chǎn)傷目錄一次成功搶救胎兒窘迫的經(jīng)歷2015-04-08一次我接到了產(chǎn)科門診的電話，有一個孕35+周，疤痕子宮，產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)胎心減速，最低降至80次/分，考慮胎兒窘迫的孕婦準(zhǔn)備救護車轉(zhuǎn)運至產(chǎn)科住院部。9：00孕婦在門診陳醫(yī)生的護送下來到了產(chǎn)科住院部。第一時間給她聽了胎心，還好，150次/分，緊張的心緩了一緩。給孕婦綁了胎心監(jiān)護，招呼孕婦家屬給她辦理入院手續(xù)。我開始體檢、陰道檢查，宮口容1指，胎膜未破，未摸到有臍帶的搏動感。詢問病史，孕35+4周，沒有規(guī)律產(chǎn)檢，最后一次檢查是2014年11月16日，昨天開始自覺胎動有輕微的減少，沒有進行計數(shù)。今日上午5點開始覺下腹痛，沒有陰道流血，沒有陰道流液。2010年巨大兒剖宮產(chǎn)一次。正詢問著病史，聽到胎心監(jiān)護儀的胎心頻率降下來了，130、110、90次/分，手放置孕婦腹部，子宮正收縮著，胎心繼續(xù)下降，指導(dǎo)孕婦翻身，胎心仍下降，最低60次/分。宮縮過后，胎心緩慢的恢復(fù)正常了，我的心跳也如過山車般忽高忽低，令人窒息感。我趕緊來到中央監(jiān)護儀查看，嘩，孕婦的胎心基線變異基本消失了，早期減速合并有重度變異減速。腦海中警鈴大響，這個胎兒的情況不妙，要趕緊啟動綠色通道，搶救胎兒。第一節(jié)胎兒窘迫胎兒窘迫是指胎兒在宮內(nèi)有缺氧征象，危及胎兒健康和生命者。

胎兒窘迫分急性和慢性。

急性胎兒窘迫主要發(fā)生在分娩過程中，

慢性胎兒窘迫常發(fā)生在妊娠晚期。胎兒窘迫圍產(chǎn)兒死亡首要的因素兒童智力低下的主要原因先天性疾病遺傳咨詢中60％為智力低下智力低下中90％為產(chǎn)前、產(chǎn)時或產(chǎn)后缺氧10％為遺傳因素。重度窒息中，4.1%有智力異常窒息20分鐘后好轉(zhuǎn)者，36.4％智力異常【護理評估】（一）健康史1.母體因素妊娠合并癥、重度妊娠期高血壓疾病、過期妊娠、急產(chǎn)、產(chǎn)程延長、孕婦患有嚴(yán)重心、肺功能不全、急性失血。2.胎盤、臍帶因素臍帶打結(jié)、臍帶脫垂、臍繞頸等。3.胎兒因素

嚴(yán)重的先天性心血管疾病和顱內(nèi)出血

、胎兒畸形、母兒血型不合等。胎兒窘迫病理生理變化輕、中度或一過性缺氧→無嚴(yán)重后果長時間中、重度缺氧→嚴(yán)重并發(fā)癥如：胎兒生長受限、胎死宮內(nèi)、缺血缺氧性腦病及腦癱主要身體狀況胎心率異常最重要！羊水糞染胎動減少或消失：胎動﹤10次/l2小時為胎動減少（二）身體狀況

1.急性胎兒窘迫（多見于分娩期）（1）胎心率改變胎心加快是最早出現(xiàn)的癥狀（2）胎動改變（3）胎糞污染羊水（分三度）

2.慢性胎兒窘迫（多見于妊娠晚期）多由胎盤功能減退引起，最早表現(xiàn)是胎動減少。羊水胎糞污染I度淺綠色——常見胎兒慢性缺氧Ⅱ度深綠色或黃綠色——胎兒急性缺氧Ⅲ度呈棕黃色，稠厚——胎兒缺氧嚴(yán)重

（三）輔助檢查

1.胎兒電子監(jiān)護出現(xiàn)晚期減速或變異減速。

2.胎兒頭皮血血氣分析

PH＜7.2，提示胎兒酸中毒。3.胎盤功能檢查

尿E3＜10mg/24h提示胎盤功能減退。（四）心理-社會狀況因胎兒宮內(nèi)缺氧，孕產(chǎn)婦及家人擔(dān)心胎兒安全，產(chǎn)生緊張、焦慮，對需要手術(shù)結(jié)束分娩產(chǎn)生猶豫及無助感。處理一、急性胎兒窘迫急性胎兒窘迫應(yīng)盡快改善胎兒缺氧狀態(tài)一般處理：左側(cè)臥位，吸氧等病因治療盡快終止妊娠

處理宮口開全骨盆各徑線正常胎頭雙頂徑已達坐骨棘平面以下者應(yīng)盡快經(jīng)陰道助娩無論陰道分娩或剖宮產(chǎn)均需做好新生兒窒息搶救準(zhǔn)備（五）處理要點1.急性胎兒窘迫

（3）及時結(jié)束分娩：

宮口開全，胎頭雙頂徑已達坐骨棘以下，吸氧的同時——陰道助產(chǎn)；宮口未開全或胎頭雙頂徑在坐骨棘之上，經(jīng)處理缺氧癥狀不能改善應(yīng)——立即剖宮產(chǎn)。處理二、慢性胎兒窘迫應(yīng)針對病因，視孕周、胎兒成熟度及胎兒窘迫程度決定處理措施一般處理：左側(cè)臥位，定時吸氧

期待療法：孕周小，盡量保守治療以期延長胎齡同時促胎肺成熟

終止妊娠終止妊娠的指征妊娠近足月胎動減少OCT出現(xiàn)頻繁的晚期減速、重度變異減速

2.慢性胎兒窘迫根據(jù)孕周、胎兒成熟度及窘迫程度決定處理方案。指導(dǎo)孕婦采取左側(cè)臥位，間斷吸氧，積極治療各種合并癥和并發(fā)癥，密切監(jiān)護病情變化。胎兒窘迫不能改善者，應(yīng)在促胎肺成熟后迅速終止妊娠。【護理診斷】1.氣體交換受損（胎兒）與子宮、胎盤、臍帶、胎兒供血供氧不足有關(guān)。

2.焦慮與擔(dān)心胎兒安全有關(guān)。3.預(yù)感性悲哀與胎兒可能死亡有關(guān)?！咀o理目標(biāo)】1.胎兒缺氧改善，胎心率維持在120～160次/分。2.孕產(chǎn)婦焦慮減輕，主動配合治療與護理。3.孕產(chǎn)婦能夠接受胎兒死亡的事實。【護理措施】1.糾正胎兒缺氧（1）吸氧囑產(chǎn)婦左側(cè)臥位，給予面罩吸100%純氧，10L/min，間斷吸氧，30分鐘/次，間隔5min。（2）嚴(yán)密監(jiān)測胎兒情況每10～15min聽胎心1次或進行胎心監(jiān)護，慢性胎兒窘迫進行胎動計數(shù)、監(jiān)測胎盤功能及胎心音。（3）協(xié)助醫(yī)生結(jié)束分娩經(jīng)以上處理未見好轉(zhuǎn)者，應(yīng)迅速結(jié)束分娩。做好陰道助產(chǎn)手術(shù)及剖宮產(chǎn)手術(shù)準(zhǔn)備。做好搶救新生兒窒息的準(zhǔn)備。2.減輕焦慮

向孕產(chǎn)婦提供相關(guān)信息，耐心解釋胎兒目前情況、產(chǎn)程進展、治療措施、預(yù)期結(jié)果，以減輕其焦慮并積極配合處理。3.提供心理支持

對胎兒不幸死亡的夫婦，護士或家人多陪伴他們，鼓勵他們訴說悲傷，給予產(chǎn)婦精神安慰和悉心照顧，幫助他們緩解心理壓力，接受現(xiàn)實，盡快度過悲傷期。4.健康指導(dǎo)指導(dǎo)孕婦休息時宜采取左側(cè)臥位，以改善胎盤血供；教會孕婦從30周開始進行胎動計數(shù)，發(fā)現(xiàn)異常及時就診；加強產(chǎn)前檢查，高危孕婦酌情提前入院待產(chǎn)?！咀o理評價】1.胎兒缺氧狀況是否改善、胎心率是否維持在120～160次/分鐘。2.孕婦焦慮是否緩解，能否主動配合治療與護理。3.孕產(chǎn)婦能否接受胎兒死亡的事實。

第二節(jié)新生兒窒息

第二節(jié)新生兒窒息新生兒窒息：是指胎兒娩出后1分鐘，僅有心跳而無呼吸或未建立規(guī)律呼吸的缺氧狀態(tài)?！咀o理評估】評估是否有下列原因存在：1.胎兒窘迫未得到糾正。2.呼吸中樞受抑制或損傷。3.呼吸道阻塞。4.其他呼吸道、心血管先天畸形、嚴(yán)重感染等。（一）健康史（二）身體狀況

1.輕度窒息（青紫窒息）

Apgar評分4～7分。新生兒面部與全身皮膚呈青紫色；呼吸表淺或不規(guī)律；心跳規(guī)則有力，心率減慢（80～120次/分鐘）；對外界刺激有反應(yīng)；喉反射存在；肌張力好；四肢稍屈。Apgar評分2.重度窒息(蒼白窒息)

Apgar評分0～3分。新生兒皮膚蒼白；口唇暗紫；無呼吸或僅有喘息樣微弱呼吸；心跳不規(guī)則；心率＜80次/分鐘，且弱；對外界刺激無反應(yīng)；喉反射消失；肌張力松弛。新生兒窒息（三）心理-社會狀況

產(chǎn)婦擔(dān)心新生兒的安危而出現(xiàn)焦慮、恐懼、悲傷的心理。（四）處理要點

1.以預(yù)防為主，一旦發(fā)生及時搶救，動作迅速準(zhǔn)確、輕柔，避免發(fā)生損傷。2.估計胎兒娩出后有窒息危險者，應(yīng)做好復(fù)蘇準(zhǔn)備，包括醫(yī)生、護士、藥品、器械等。3.一旦出現(xiàn)新生兒窒息應(yīng)按ABCDE步驟進行復(fù)蘇（A：清理呼吸道；B：建立呼吸，增加通氣；C：維持正常循環(huán)；D：藥物治療；E：評價）。【護理診斷】1.新生兒

氣體交換受損

與呼吸道內(nèi)有羊水、黏液有關(guān)。

有受傷的危險

與搶救操作及腦缺氧有關(guān)。2.母親

預(yù)感性悲哀

與預(yù)感失去孩子或可能留有后遺癥有關(guān)。

焦慮

與擔(dān)心新生兒生命安危有關(guān)?！咀o理目標(biāo)】1.新生兒被搶救成功2.新生兒并發(fā)癥的發(fā)生率降至最低3.產(chǎn)婦情緒穩(wěn)定【護理措施】1.配合醫(yī)生進行復(fù)蘇

A：清理呼吸道胎頭娩出后，立即用手?jǐn)D壓清除口、鼻腔中的粘液和羊水。斷臍后使其仰臥在遠紅外線復(fù)蘇臺上，用吸痰管輕輕插入口、鼻、咽部，吸凈黏液及羊水。如為重度窒息應(yīng)在喉鏡直視下氣管內(nèi)插管清理呼吸道。B：建立自主呼吸及吸氧確認(rèn)呼吸道通暢——人工呼吸，同時吸氧。（1）輕度窒息：可輕拍新生兒腳底、針刺人中等刺激其啼哭；同時用面罩或鼻內(nèi)插管給氧，以刺激其建立自主呼吸。鼻內(nèi)插管給氧流量＜2L/min，相當(dāng)于每秒5～10個氣泡，以防肺泡破裂。（2）重度窒息：在喉鏡指引下氣管插管吸凈黏液后，立即接充氣囊正壓給氧，待新生兒皮膚轉(zhuǎn)紅，建立自主呼吸后拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管，給予面罩或鼻內(nèi)插管給氧。

在緊急情況或無條件時，可采取以下人工呼吸方法：①口對口人工呼吸（方法）②簡易呼吸器人工呼吸

C：改善循環(huán)

心率＜60次/min或心跳停止者，在保證通氣的情況下應(yīng)立即行胸外心臟按壓。（1）拇指法：（2）雙指法：注意事項

D：藥物治療

心臟按壓無效或患兒心率持續(xù)＜80次/min，可給予：1:10000腎上腺素0.1～0.3ml/kg臍靜脈注射或氣管內(nèi)滴入。用5%碳酸氫鈉3～5ml/kg，加入等量25%葡萄糖溶液稀釋，5min內(nèi)經(jīng)臍靜脈緩慢注入以糾正酸中毒。產(chǎn)程中使用麻醉劑引起的新生兒窒息，可給予納洛酮0.01mg／kg靜脈滴注。

E：評價復(fù)蘇過程中要隨時評價患兒情況（一般每30秒評價1次），以確定進一步采取的搶救方法。評價時先看呼吸，再查心率，繼之觀察皮膚顏色。若出生后5分鐘Apgar評分仍＜3分，新生兒死亡率及日后發(fā)生后遺癥的幾率明顯增加。

2.保暖

在整個復(fù)蘇過程中必須注意保暖。胎兒娩出后立即揩干體表的血跡及羊水，以減少散熱，并將新生兒放在30～32℃的遠紅外線輻射臺上進行搶救，以維持肛溫36.5～37℃為宜。3.復(fù)蘇后護理

復(fù)蘇后仍有再度窒息可能，需加強護理：（１）注意保暖，保持呼吸道通暢，靜臥，延期哺乳，各種護理和治療操作須輕柔。（２）嚴(yán)密觀察面色、呼吸、心率、體溫及神經(jīng)系統(tǒng)變化，做好重癥護理記錄。（３）遵醫(yī)囑給予抗生素預(yù)防感染；給予維生素C、維生素K1預(yù)防顱內(nèi)出血；可給輔酶A、細胞色素C、三磷酸腺苷營養(yǎng)腦細胞。4.減輕母親焦慮

提供情感支持、提高新生兒復(fù)蘇水平以安慰產(chǎn)婦，搶救時避免大聲喧嘩，以免加重產(chǎn)婦焦慮；搶救無效新生兒死亡時，選擇合適的語言和時機告知產(chǎn)婦，使產(chǎn)婦情緒穩(wěn)定，能接受現(xiàn)實。5.健康指導(dǎo)

指導(dǎo)產(chǎn)婦學(xué)會觀察新生兒的面色、呼吸、哭聲、大小便的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時就診；指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)；對于重度窒息復(fù)蘇時間較長的新生兒，應(yīng)注重觀察精神狀態(tài)及遠期表現(xiàn)，提防智障發(fā)生?！咀o理評價】1.新生兒復(fù)蘇5min之內(nèi)的Apgar評分是否提高。2.新生兒有無受傷