糖尿病患者腹膜透析治療進展

糖尿病患者腹膜透析治療進展

中的幾個問題第二軍醫(yī)大學長海醫(yī)院腎內(nèi)科崔若蘭E-mail.cuiruolan2004@

糖尿病導致慢性腎臟病的命名

糖尿病腎?。╠iabeticnephropathy,DN)糖尿病腎臟疾病(dibetickidneydisease,DKD)K/DOQI指南-糖尿病和慢性腎臟病臨床診療手冊__NationalKidneyFoundation(NKF),2007__

糖尿病“患者”腹膜透析治療進展：終末期糖尿病腎病患者（ESDN)伴發(fā)于糖尿病的非糖尿病腎病的其他終末期腎臟疾病患者提綱：糖尿病的流行病學糖尿病患者替代治療的選擇糖尿病患者腹膜透析治療的影響因素糖尿病患者腹膜透析治療進展中的兩個問題膳食管理腹透液的進展

糖尿病患者的腹透治療

流行病學亞洲人的

疾病全球糖尿病患者人數(shù)（億）預計-11997年1.35億2025年3.00億全球糖尿病患者人數(shù)預測（2）糖尿病-亞洲人的疾病華裔人群糖尿病的發(fā)病率國家/區(qū)域發(fā)病率%世界排名香港12第一新加坡11第二中國2.6中國不同地區(qū)糖尿病患病率（%，>18歲）

(中國居民營養(yǎng)與健康調(diào)查一2002)合計城市小計農(nóng)村小計大城市中小城市一類農(nóng)村二類農(nóng)村三類農(nóng)村四類農(nóng)村2.64.451.836.073.742.291.832.370.84中國城市居民糖尿病患病率(%，>20歲）1996~2002年中小城市

3.37%~3.89%大城市

4.58%~6.37%中國、上海居民糖尿病患病數(shù)中國糖尿病患病人數(shù)約3000萬；1/3為糖尿病腎病約1000萬上海糖尿病患病人數(shù)約115萬；1/3為糖尿病腎病約38萬糖尿病并發(fā)癥死于糖尿病的人數(shù)正在增加（1988始）糖尿病患者死亡的病因（美國，1995）糖尿病患者的腹透治療糖尿病患者替代治療方式的選擇ESDN在替代治療中所占的比例國家%美國20~40日本21.5中國4.5(5~10)2-ESDN進入透析的比例逐年增加(USRDS)1-DM為主國家兩型ESDN發(fā)病趨勢

(Denmark）DN在DM中的并發(fā)率（中國）DM型別（DM%)DN并發(fā)率（%）1-DM(5.60)30~402-DM(93.9)15~20終末期糖尿病腎病的替代治療時機健康開始(healthystarting):KT/V<2.0/w具體指標：下列之一：Scr440~530μmol/L(5~6mg/dl);Ccr15~20ml/dl;其他：尿量減少；血鉀〉6.5mmol/L;

嚴重酸中毒

ESDN替代治療的最佳選擇—胰腎聯(lián)合移植57例1-ESDN單中心10年隨訪結(jié)果：患者成活（%）/亡故腎成活（%）胰成活（%）75.857.242.778.558.0胰腎聯(lián)合移植的優(yōu)勢及指征優(yōu)勢：避免慢性透析及糖尿病的并發(fā)癥；生存期及生存質(zhì)量均優(yōu)于透析；無需外源性胰島素；

適應證：DNⅤ期Scr400~450μmol/L(4~5mg/dl)Ccr25~30mmol/L<45歲（>45歲行CVD篩查）糖尿病患者透析方式的選擇：傾向腹膜透析符合“一體化”治療順序，益于維護殘余腎功能（RRF),丟失RRF危險性較HD低65%糖尿病患者中老年人比例高腹膜透析在ESDN替代治療中的優(yōu)勢-1避免血液透析中易出現(xiàn)的并發(fā)癥及難題：

1、A-V內(nèi)漏成功率低、壽命短-血管病變2、腦出血、眼底出血-全身肝素化3、血透過程中難以矯正的低血壓-神經(jīng)病變4、血糖波動-透析過程中葡萄糖的吸收/丟失腹膜透析在ESDN替代治療中的優(yōu)勢-2腹膜透析自身優(yōu)勢:1、血液動力學穩(wěn)定3、失衡綜合征少見5、腹膜生物相容性好7、經(jīng)腹腔給與RI2、易于維護RRF4、大、中分子清除佳6、操作簡單8、可行自動化PD影響糖尿病腹透成活的因素型別年齡透前血糖水平?？浦委熢缤鞤M和NDM腹透患者長期（10年)存活的

危險因素分析：型別、年齡結(jié)果：55/<55歲兩者成活率相等；>55歲NDM>DM結(jié)論：年輕1-DM腹透成活率高DMNDM例數(shù)118165危險因素型別（1/2型：0.14,P<0.0001)年齡Salb透前BUN和/或TC值吸煙Ι型糖尿病CAPD患者成活率高原因分析Ι型糖尿病CAPD患者及早自CAPD轉(zhuǎn)為移植是其成活率高的原因之一型別

Ι型Ⅱ型10年成活率50%8%胰腎移植或腎移植

73%

11%透前血糖是2-DN患者CAPD預后的獨立指標60例2-DN行CAPD患者9年成活率的研究

G組（goodglycemiccontrol)>50%GSD3.3~11mmol/LHbA1c5%~10%

P組（poorglycemiccontrol）<50%GSD3.3~10mmol/LHbA1c>10%(至少1次）

G組優(yōu)于P組（P<0.01)

與透前并發(fā)癥、Salb、TC、PET、控制血糖的方式無關(guān)及早進入腎臟病專科診治有利于改善2-DN

維持腹透患者的預后52例2-DN30個月的臨床研究及早（ER)組：MPD前經(jīng)腎臟病?？圃\治>6月延遲(LR)組：MPD前經(jīng)腎臟病專科診治<6月

成活率：ER>LR

RR0.42;95%CI0.152~0.666;P<0.05并發(fā)嚴重并發(fā)癥的DN患者腹透治療隨訪(7/147例)一般情況:男6、女1；1-DN2例、2-DN5例;>65歲5例；吸煙2例并發(fā)癥：視網(wǎng)膜病5/7；失明3/7；周圍N病變7/7；高血壓5/7；周圍血管病變3/7；心力衰竭3/7；缺血性心臟病2/7；心肌梗死1/7；腹透成效：>5年CAPD76（65~109)月;CAPD+IPD85(67~118)月腹膜炎1/11.4pt.m;其他感染1/76.4pt.m;住院日32.8d/pt.y血糖、血壓控制；無甲旁亢；MN2例；NP2例；RRF↓PET與腹透方式的選擇-高、低平均轉(zhuǎn)運高平均轉(zhuǎn)運低平均轉(zhuǎn)運占絕大多數(shù)（70%~80%）均適合行CAPD

行PET：血糖<16.7mmol/L(300mg/dl)1/6個月PET與腹透方式的選擇-高轉(zhuǎn)運高轉(zhuǎn)運夜間干腹法持續(xù)循環(huán)式CCPD白天間歇式DIPD夜間間歇式NIPDPET與透析方式的選擇-低轉(zhuǎn)運PD+HDHDPD(留腹法）糖尿病替代治療的最佳模式一腹膜透析血液透析移植登記糖尿病患者的腹透治療糖尿病飲食管理

與

低GI/GL膳食關(guān)系糖尿病飲食管理的歷史回顧

糖尿病飲食管理的基本構(gòu)成-目前認識總能量控制

TotalEnergyControl-BodyWeight糖類緩釋系統(tǒng)

SlowReleaseSystemforCHO脂類和脂蛋白參數(shù)的控制

LipidandLipoproteinProfileControl腹透患者的營養(yǎng)支持膳食蛋白質(zhì)補充(g/kg.d）1.2/1.4/0.9/0.8膳食能量攝入（kcl/kg.d)K/DOQI建議：>35

食物的血糖反應糖類緩釋系統(tǒng)

低GI/GL膳食與糖尿病飲食管理-1生糖指數(shù)（glycemicindex,GI)反映單一或混合食物中CHO性質(zhì)1981Jenkines提出；1989FAO/WHO批準用于食物CHO分類

GI=含50gCHO食物/50g葡萄糖餐后血糖的應答×100

<55%低GI食物GI=55%~75%中GI食物>75%高GI食物

糖類緩釋系統(tǒng)

低GI/GL膳食與糖尿病飲食管理-2

生糖負荷（glycemicload,GL)

GL=GI（%）×CHO(g)；綜合反映膳食CHO的性質(zhì)及數(shù)量

低GI/GL與糖尿病的相關(guān)研究：KayeFosterPowell:CHOandGI-thescienceandpracticalitiesoftheuseindiabetes張堅：膳食GL與人群血糖水平和糖尿病危險性關(guān)系的初步探討孫建琴：低GI/GL膳食在糖尿病管理中的作用食物GI（1）谷類食物

GI（%）蕎麥面條59.3蕎麥面饅頭66.7大米飯80.2白小麥面面包105.8白小麥面饅頭88.1食物GI（2）豆類

GI(%)扁豆18.5綠豆27.2凍豆腐22.3豆腐干23.7燉鮮豆腐31.9綠豆掛面33.4黃豆掛面66.6食物GI（3）水果（1）GI(%)櫻桃22李子24柚子25鮮桃28香蕉52梨36蘋果36食物GI（4）水果（2）GI(%)柑43葡萄43獼猴桃52芒果55菠蘿66西瓜72食物GI（5）糖

GI(%)果糖23乳糖46蔗糖65蜂蜜73葡萄糖97麥芽糖105血糖水平的決定因素膳食中碳水化合物的含量——“量”的概念膳食中碳水化合物的性質(zhì)——“質(zhì)”的概念——生糖能力——高GI膳食與糖尿病、肥胖病的關(guān)系高GI膳食高糖血癥肥