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腰椎間盤突出癥康復(fù)護(hù)理重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院骨科蔣仁蓮2014-5-11
腰腿痛為臨床上常見(jiàn)病,多發(fā)病。瑞典的統(tǒng)計(jì)資料表明,腰痛在輕勞動(dòng)者中占53%,在重勞動(dòng)者中占64%,腰痛患者有35%為腰椎間盤突出癥(LDH)。目前認(rèn)為,本病約占腰痛門診就醫(yī)的10%~15%,占因腰痛住院治療者25%~40%。本病自1934年被描述至今已有70多年的歷史,對(duì)其發(fā)生的生物力學(xué)基礎(chǔ)、病因、病理的認(rèn)識(shí)和診療方面均有了長(zhǎng)足的進(jìn)步。腰椎間盤突出癥(LDH)是由腰椎退行性改變或外力作用引起腰椎間盤內(nèi)、外壓力平衡失調(diào)所致腰椎纖維環(huán)破裂、髓核突出,從而壓迫了腰椎內(nèi)神經(jīng)根、血管、脊髓或馬尾神經(jīng)所致的一系列臨床癥狀。一、定義椎間盤通常包括三個(gè)部分:①軟骨板;③纖維環(huán);③髓核。髓核主要由膠質(zhì)基質(zhì)組成,纖維環(huán)主要由纖維軟骨束構(gòu)成內(nèi)環(huán)部分,10歲以前含水量分別達(dá)到85%和75%,10歲以后髓核自其腹背側(cè)緣開(kāi)始纖維化并逐漸向中心發(fā)展,30歲以后含水量進(jìn)一步下降。椎間盤突出主要是纖維環(huán)破裂,髓核借于椎體之間的壓力而突出,但輕微的突出多可自然修復(fù)。
腰椎間盤突出是腰痛病中發(fā)病率最高的疾病,其原因復(fù)雜:一是內(nèi)在因素,主要是退變,二是外在因素,主要是損傷.
損傷占主要因素,二者互為因果。損傷導(dǎo)致退變,而退變又容易引起損傷。二、病因腰椎間盤退變是LDH的基本發(fā)病機(jī)制。腰椎間盤是人體中退變最早的器官之一,其退變大約開(kāi)始于20歲,是隨年齡增長(zhǎng)而發(fā)生的不可逆的自然過(guò)程。退變的椎間盤由于髓核蛋白多糖降解,聚合水減少,其抵抗壓力的能力降低;纖維環(huán)膠原成分改變使其抵抗張力的能力減弱。二者共同作用使椎間盤降低或喪失吸收負(fù)荷、分散應(yīng)力的力學(xué)功能。
在生化組成退變的基礎(chǔ)上,生物力學(xué)功能降低或喪失導(dǎo)致纖維環(huán)發(fā)生諸如出現(xiàn)裂隙、斷裂甚至破裂等一系列變化,最終導(dǎo)致髓核突出,壓迫刺激脊髓、神經(jīng)根,產(chǎn)生腰腿痛癥狀和體征。
由于這一病理變化導(dǎo)致椎間盤彈性和抗壓力的能力下降。輕度、反復(fù)的擠壓損傷使纖維環(huán)出現(xiàn)不同程度的撕裂,形成薄弱處,最終髓核從薄弱處突出。
男性較女性好發(fā),發(fā)病年齡多為中老年人,可能與男性多從事體力勞動(dòng)(特別是礦山井下工作)和椎間盤退行性變有關(guān);好發(fā)于L4/5和L5/S1椎間盤,這可能與L4/5和L5/S1負(fù)重有關(guān)。
在日常生活中,腰部活動(dòng)負(fù)重最多,有些人往往存在長(zhǎng)期腰部用力不當(dāng),姿勢(shì)和體位不正確,就很容易引起腰部損傷。長(zhǎng)期經(jīng)常反復(fù)的損傷和勞損就容易引起椎間盤的損傷。
突出方位:這取決于退變程度和力作用點(diǎn)因素,一般患者側(cè)后方突出最為常見(jiàn),引起多足單側(cè)神經(jīng)壓迫癥狀,這是因?yàn)楹罂v韌帶中線部分較厚,兩側(cè)相對(duì)較薄,易損傷破裂。
腰椎間盤突出有90%以上發(fā)生在腰4-5和腰5骶1。因?yàn)檫@兩個(gè)間隙勞損重,退變快,最容易突出。
三、椎間盤破裂病理分型:膨出型——纖維環(huán)未破裂;膨出為生理退變,纖維環(huán)松弛但完整,髓核皺縮,表現(xiàn)為纖維環(huán)均勻超出椎體終板邊緣。一般無(wú)臨床癥狀,有時(shí)可因椎間隙狹窄、椎節(jié)不穩(wěn)、關(guān)節(jié)突繼發(fā)性改變,出現(xiàn)反復(fù)腰痛,很少出現(xiàn)根性癥狀。如同時(shí)合并發(fā)育性椎管狹窄,則表現(xiàn)為椎管狹窄癥,應(yīng)行椎管減壓.理論上椎間盤膨出是生理退變過(guò)程,如無(wú)其他病理因素,膨出可不產(chǎn)生癥狀。資料顯示,在人群中經(jīng)CT檢查無(wú)癥狀的椎間盤突出高達(dá)30%,有癥狀的大約有2%,需要手術(shù)者大約占有癥狀者中的10%~20%。LDH患者大多數(shù)可以經(jīng)非手術(shù)治療而恢復(fù)。
突出型——纖維環(huán)破裂,后縱韌帶完整;髓核經(jīng)纖維環(huán)裂隙向椎管內(nèi)突出,后縱韌帶未破裂,影像學(xué)表現(xiàn)為椎間盤局限性向椎管內(nèi)突出,可無(wú)癥狀,部分患者出現(xiàn)典型神經(jīng)根性癥狀、體征。此型通過(guò)牽引、臥床等保守方法可緩解,但由于纖維環(huán)裂隙愈合能力較差,復(fù)發(fā)率較高。
脫出型——纖維環(huán)、后縱韌帶均破裂;纖維環(huán)、后縱韌帶完全破裂,髓核突入椎管內(nèi),多有明顯癥狀體征,脫出多難自愈,保守治療效果相對(duì)較差,大多需要微創(chuàng)介入或手術(shù)治療。
游離型——脫出的髓核在椎管內(nèi)游走。脫出髓核與相應(yīng)椎間盤不連接,可游離到椎管內(nèi)病變的上或下節(jié)段、椎間孔等,其臨床表現(xiàn)為持續(xù)性神經(jīng)根癥狀或椎管狹窄癥狀,少數(shù)可出現(xiàn)馬尾神經(jīng)綜合征,此型常需手術(shù)治療。
四、臨床表現(xiàn)、體征、影像學(xué)表現(xiàn)(一)腰背部疼痛:這種疼痛出現(xiàn)在腿痛之前,亦可同時(shí)出現(xiàn)。疼痛主要在下腰部或腰骶部,疼痛的原因主要是因?yàn)樽甸g盤突出后刺激了纖維環(huán)外層和后縱韌帶中的竇椎神經(jīng)纖維所產(chǎn)生。疼痛部位較深,難以定位,一般為鈍痛、刺痛或放射性疼痛。脊神經(jīng)出椎間孔走行圖
頸神經(jīng)是從上一椎間孔發(fā)出的,如C3神經(jīng)是從C2/3椎間孔發(fā)出的,胸、腰神經(jīng)是從下一椎間孔發(fā)出的,如L4神經(jīng)是從L4/5椎間孔發(fā)出的。
那么腰椎間盤突出壓迫的是哪根神經(jīng)呢?如L4/5椎間盤突出壓迫的是從L4/5椎間孔發(fā)出的L4神經(jīng)嗎?不是,因L4神經(jīng)已經(jīng)從椎間孔出去了,所以壓迫的是L5神經(jīng)。
(二)下肢放射性疼痛:由于腰椎間盤突出多發(fā)生在腰4、5和腰5骶1椎間隙,而坐骨神經(jīng)正是來(lái)自腰4、5和骶1-3神經(jīng)根,所以腰椎間盤突出患者多有坐骨神經(jīng)痛或先有臀部開(kāi)始,逐漸放射到大腿后外側(cè)、小腿外側(cè)、足背及足底外側(cè)和足趾。中央型的突出常引起雙側(cè)坐骨神經(jīng)痛。當(dāng)咳嗽、打噴嚏及大小便等腹內(nèi)壓增高時(shí)傳電般的下肢放射痛加重。腿痛重于腰背痛是椎間盤突出癥的主要體征之一。四、臨床表現(xiàn)、體征、影像學(xué)表現(xiàn)疼痛具有以下特點(diǎn):1、放射痛沿坐骨神經(jīng)傳導(dǎo),直達(dá)小腿外側(cè)、足背或足趾;2、一切使腦脊液壓力增高的動(dòng)作,如咳嗽、噴嚏和排便等,都可加重腰痛和放射痛;3、活動(dòng)時(shí)疼痛加劇,休息后減輕;4、臥床體位:多數(shù)患者采用側(cè)臥位,并屈曲患肢;個(gè)別嚴(yán)重病例在各種體位均疼痛,只能屈髖屈膝跪在床上以緩解癥狀。5、合并腰椎管狹窄者,常有間歇性跛行。由于椎間盤突出物壓迫神經(jīng)根,造成神經(jīng)根的充血、水腫等炎性反應(yīng)和缺血,當(dāng)行走時(shí),椎管內(nèi)受阻的椎靜脈叢充血,加重了神經(jīng)根的充血程度和脊髓血管的擴(kuò)張,同時(shí)也加重了神經(jīng)根的壓迫而出現(xiàn)間歇性跛行及疼痛。(三)麻木及感覺(jué)異常:腰椎間盤突出后,可造成神經(jīng)根接觸區(qū)域的局部性壓迫和牽扯性壓迫,使神經(jīng)根本身的纖維和血管受壓而導(dǎo)致缺血缺氧,故受累神經(jīng)根支配區(qū)域出現(xiàn)疼痛、麻木等異常感覺(jué)。腰4、5椎間盤突出可累及腰5神經(jīng)根并出現(xiàn)大腿后側(cè)、小腿外側(cè)、足背外側(cè)及拇趾背側(cè)感覺(jué)麻木異常。腰5骶1椎間盤突出可累及4、5趾背側(cè)皮膚感覺(jué)異常。如果椎間盤突出物壓迫或刺激椎旁交感神經(jīng)纖維,可反射性引起下肢血管壁收縮而出現(xiàn)下肢發(fā)冷、發(fā)涼、足背動(dòng)脈減弱等現(xiàn)象。(如圖)(四)脊柱側(cè)彎畸形:主彎在下腰部,前屈時(shí)更為明顯。側(cè)彎的方向取決于突出髓核與神經(jīng)根的關(guān)系:如突出位于神經(jīng)根的腋下,軀干一般向患側(cè)彎;如突出位于神經(jīng)根的肩上,則脊柱彎向健側(cè)。
(五)脊柱活動(dòng)受限:髓核突出,壓迫神經(jīng)根,使腰肌呈保護(hù)性緊張,可發(fā)生于單側(cè)或雙側(cè)。由于腰肌緊張,腰椎生理性前凸消失。脊柱前屈后伸活動(dòng)受限制,前屈或后伸時(shí)可出現(xiàn)向一側(cè)下肢的放射痛或放射痛加重。腰椎間盤突出癥的陽(yáng)性體征(1)脊柱運(yùn)動(dòng)受限:腰部正常時(shí),其運(yùn)動(dòng)范圍為前屈90度,后伸30度;左右側(cè)屈各為20度-30度;左右旋轉(zhuǎn)各為30度。當(dāng)椎間盤突出后,脊柱屈曲時(shí),椎間盤前部受到擠壓,后側(cè)間隙加寬,髓核后移,使突出物的張力加大,同時(shí)髓核上移,牽拉神經(jīng)根而引起疼痛。當(dāng)腰部后伸時(shí),突出物亦增大,且黃韌帶皺褶向前突出,造成前后擠壓神經(jīng)根而引起疼痛。所以疼痛限制了脊柱的活動(dòng).
(2)壓痛點(diǎn):若有腰間盤突出,其相應(yīng)椎旁有明顯的壓痛點(diǎn),疼痛沿坐骨神經(jīng)分布區(qū)向下肢放射,亦稱放射性壓痛(3)腱反射改變:腰椎間盤突出時(shí),膝腱和跟腱反射出現(xiàn)減弱、消失和亢進(jìn)。腰3、4椎間盤突出時(shí),膝反射減弱或消失,足背伸、內(nèi)翻力量減弱;腰4、5椎間盤突出時(shí),膝腱及跟腱反射存在脛后肌腱反射改變,伸趾運(yùn)動(dòng)無(wú)力;腰5骶1椎間盤突出時(shí)跟腱反射減弱、消失或亢進(jìn),足外翻力量減弱。
(4)直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性:
由于個(gè)人體質(zhì)的差異,該試驗(yàn)陽(yáng)性無(wú)統(tǒng)一的度數(shù)標(biāo)準(zhǔn),應(yīng)注意兩側(cè)對(duì)比。患側(cè)抬腿受限,并感到向小腿或足的放射痛即為陽(yáng)性。有時(shí)抬高健肢而患側(cè)腿發(fā)生麻痛,系因患側(cè)神經(jīng)受牽拉引起,此點(diǎn)對(duì)診斷有較大價(jià)值。
(5)拉塞克氏征:腰腿部有放射性疼痛或肌肉痙攣為陽(yáng)性。(6)健肢抬高試驗(yàn):當(dāng)健肢被動(dòng)直腿抬高時(shí),患肢坐骨神經(jīng)分布區(qū)出現(xiàn)疼痛為陽(yáng)性。(7)肌神經(jīng)牽拉試驗(yàn):當(dāng)髖關(guān)節(jié)處于過(guò)伸位時(shí),大腿前側(cè)沿肌神經(jīng)分布區(qū)出現(xiàn)牽拉放射疼痛為陽(yáng)性。(8)仰臥挺腹試驗(yàn):當(dāng)挺腹而出現(xiàn)腰及下肢放射性疼痛或挺腹的同時(shí)屏氣咳嗽而出現(xiàn)腰及下肢疼痛為陽(yáng)性。(9)壓頸試驗(yàn):檢查者用拇指和食指壓迫頸靜脈持續(xù)約1-3分鐘,使椎管內(nèi)壓增高,腰及下肢出現(xiàn)疼痛時(shí)為陽(yáng)性。(10)屈頸試驗(yàn):當(dāng)頸部逐漸屈曲致頦部抵到胸部,腰及下肢出現(xiàn)放射性疼痛時(shí),即為陽(yáng)性。影像學(xué)檢查:臨床上診斷椎間盤突出癥的影像學(xué)檢查,有腰椎的X線片、CT片、MRI及椎管特殊造影等。X線平片檢查平片表現(xiàn):(1)腰椎間隙前窄后寬或前后等寬;(2)腰椎生理弧度前彎變直或反弓、側(cè)彎畸形;(3)椎體后下角骨質(zhì)增生或后翹突起;(4)椎管內(nèi)或椎間孔見(jiàn)游離骨塊影;(5)Schmorl結(jié)節(jié)出現(xiàn)。X線平片是腰骶椎病變簡(jiǎn)單、方便而經(jīng)濟(jì)的檢查方法。平片對(duì)顯示腰椎生理弧度及椎間隙情況優(yōu)于CT,而這兩點(diǎn)正是平片診斷椎間盤突出較可靠的征象。再配合雙斜位腰椎片,平片對(duì)椎體形態(tài)、大小、椎體位置、椎弓情況、腰大肌陰影等能較為直觀顯示,因此,對(duì)其病變的診斷及鑒別診斷有一定的價(jià)值。但X線平片分辨率低,不能顯示椎間盤突出的直接征象,只能顯示椎間盤變化、脊柱生理弧度變化、椎體邊緣情況、Schmorl結(jié)節(jié)、鈣化或骨化后縱韌帶等間接征象。CT表現(xiàn):①正常腰椎間盤后緣不超過(guò)椎體骨性終板的后緣,且中部略有凹陷呈腎形。椎間盤脫出表現(xiàn)為局部突出于椎體后緣的弧形軟組織影,通常與椎間盤相連,且密度多一致,并可見(jiàn)硬脊膜外游離髓核。髓核在椎間盤平面上方或下方,其密度低于椎骨但高于硬脊膜及椎旁軟組織,突出的椎間盤可鈣化。
②硬脊膜外脂肪受壓、移位,甚至消失,硬脊膜下腔前緣或側(cè)方受壓變形。
③向側(cè)后方突出的椎間盤,可使側(cè)隱窩前、后徑縮短,壓迫相應(yīng)的脊神經(jīng)根使其向后移位;脊神經(jīng)根亦可因水腫而增粗。椎管碘水造影后CT掃描有助于顯示脊神經(jīng)根鞘和硬脊膜腔的變化。
④椎體后部骨質(zhì)硬化及有時(shí)可見(jiàn)椎間相鄰椎體上、下緣可見(jiàn)許使氏(Schmorl)結(jié)節(jié)。
CT正常表現(xiàn)
MRI無(wú)須借助X射線,對(duì)人體免除了輻射危害。其成像清晰度極高,較之CT掃描,MRI對(duì)于軟組織的顯影能力要更勝一籌,它可以直接觀察脊髓和髓核組織、纖維環(huán)。由于MRI成像的高清晰度,大大提高了腰椎間盤突出癥的影像學(xué)確診率。但對(duì)于部分腰骶角不明顯,或有腰椎骶化或骶椎腰化者,在定位上有一定困難,仍需結(jié)合腰椎X線平片或CT片仔細(xì)分析。五、康復(fù)治療大多數(shù)病人可經(jīng)非手術(shù)治療緩解。只有少數(shù)病人需手術(shù)治療。手術(shù)治療是否能使突出之椎間盤回縮,破裂之纖維環(huán)愈合,目前尚缺乏足夠的根據(jù)來(lái)作定論。但至少可使神經(jīng)根的無(wú)菌性炎癥、水腫消退、粘連松解、壓迫部分或全部解除,從而使癥狀緩解或完全消失。(一)非手術(shù)治療非手術(shù)治療臥床牽引推拿按摩藥物理療非手術(shù)療法有:(1)首先是要完全絕對(duì)臥床,早期急性期包括大小便都不要下床,這樣可以解除體重、肌力和外來(lái)負(fù)荷對(duì)椎間盤的壓力,是椎間盤突出癥的基本治療方法。臥硬板床,急性病人一般于臥床3周后可明顯好轉(zhuǎn)。此時(shí)即應(yīng)逐慚開(kāi)始腰背肌鍛煉,并可在腰圍保護(hù)下起床活動(dòng)。起床后繼續(xù)加強(qiáng)腰背肌鍛煉,逐慚取消腰圍。不可長(zhǎng)期使用腰圍而不加強(qiáng)背肌鍛煉,否則將使腰背肌肉萎縮,以后將更無(wú)法脫離腰圍。(2)骨
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