骨質(zhì)疏松癥的危害、診斷和治療(南寧外科護理學會講課)

骨質(zhì)疏松癥的危害、診斷與防治廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科梁敏50歲75歲骨骼的生長、發(fā)育和衰老規(guī)律－9cm－4cm55years65years75years

美國：估計有800萬名婦女患有骨質(zhì)疏松癥2200萬婦女有骨量減少全球:婦女一生中發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折危險性為30-40%歐洲:＞50歲婦女中椎體骨折的發(fā)生率為每年11/1000

骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率(1)骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率(2)中國：全國在50歲以上人群中約有6944萬人患有骨質(zhì)疏松癥，約2億1千萬人存在低骨量(2006年)2003年至2006年一次全國性大規(guī)模流行病學調(diào)查顯示女性一生發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的危險性(40%)高于乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌和卵巢癌的總和，男性一生發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的危險性(13%)高于前列腺癌女性20.7%男性14.4%50歲以上人群總患病率原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.骨質(zhì)疏松癥的危害(1)骨質(zhì)疏松性骨折（脆性骨折）

髖部骨折后1年之內(nèi)死于各種合并癥者達20%存活者中約50%致殘,生活不能自理,生活質(zhì)量明顯下降醫(yī)療花費巨大原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.患者(%)髖部骨折發(fā)生一年后30%40%80%不能獨立行走永久殘疾20%死亡

20%對側(cè)髖部骨折

不能完成至少一項日常活動骨質(zhì)疏松癥的危害(2)骨折

疼痛活動性降低外觀變形駝背脊柱側(cè)彎身高變矮肌肉衰弱行動不便與社會疏離喪失獨立自主的能力高死亡率骨質(zhì)疏松癥的危害(3)既往有單次椎骨骨折患者再次骨折的風險增加5倍既往有2次以上骨折患者再次骨折的風險增加12倍既往有2次以上骨折合并骨量減低的患者再次骨折的風險增加75倍

骨質(zhì)疏松癥的危害(4)骨折愈合時間延長,軟骨性骨痂量增加但力學強度減弱骨折不愈合內(nèi)固定失敗假體松動植骨吸收什么是骨質(zhì)疏松正常的松質(zhì)骨疏松的松質(zhì)骨骨質(zhì)疏松管狀骨正常18正常骨質(zhì)疏松19

認識骨質(zhì)疏松癥(1)構(gòu)成骨的物質(zhì)減少骨量低下骨組織微結(jié)構(gòu)破壞骨強度下降骨脆性增加易致骨折骨質(zhì)疏松癥定義正常骨骨質(zhì)疏松性骨WHO定義1骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量低下,骨微結(jié)構(gòu)損壞,導致骨脆性增加,易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病

NIH定義2骨質(zhì)疏松癥是以骨強度下降、骨折風險性增加為特征的骨骼系統(tǒng)疾病

1.GenantHK，etal.OsteoporosInt.1999；10:259-264.

2.Osteoporosisprevention，diagnosis，andtherapy.JAMA.2001；285:785-795.

分類骨質(zhì)疏松癥原發(fā)性繼發(fā)性特發(fā)性絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松(I型)老年性骨質(zhì)疏松(II型)I型和II型骨質(zhì)疏松癥的主要特征年齡（歲）50-70>70I型（絕經(jīng)后）II型（老年型）

性別（男:女）1:2骨量丟失主要是松質(zhì)骨松質(zhì)骨或皮質(zhì)骨

骨折常見部位椎體和橈骨椎體,橈骨遠端和髖骨PTH正常或降低輕度增高小腸鈣吸收降低降低1,25雙羥維生素D繼發(fā)性降低原發(fā)性降低主要發(fā)病因素絕經(jīng)老齡繼發(fā)性骨質(zhì)疏松內(nèi)分泌病:甲亢,甲旁亢,糖尿病,庫欣綜合征,垂體或性腺功能減退■

腫瘤:白血病,骨髓瘤,淋巴瘤,轉(zhuǎn)移瘤■

藥物:糖皮質(zhì)激素,甲狀腺片,肝素,抗驚厥藥

慢性疾病:慢性腎病,肝功能不全,胃腸吸收不良綜合征,風濕免疫疾病

先天性:成骨不全,高胱氨酸尿

廢用性:長期臥床,肢體癱瘓認識骨質(zhì)疏松癥(2)骨質(zhì)疏松癥的特點

----無聲無息★往往等到骨折才知道★

女性比男性多:絕經(jīng)后女性雌激素明顯降低,加速骨質(zhì)流失★

隨著年齡增加,患病率上升臨床表現(xiàn)(1)身高變矮骨折(脊柱、髖部、腕部)

疼痛

駝背影響肺、胃腸功能常見骨折部位肱骨椎骨橈骨股骨常見骨折部位股骨頸骨折粗隆下骨折粗隆間骨折60-70歲70-80歲三種髖部骨折股骨頸骨折粗隆間骨折

臨床表現(xiàn)(2)骨關(guān)節(jié)疼痛:彌漫性,無固定疼痛部位,檢查不能發(fā)現(xiàn)壓痛點,可為腰背酸痛或周身酸痛,負荷時疼痛加重或活動受限,嚴重者翻身、起坐及行走困難身高變矮,脊柱畸形:常見于椎體壓縮性骨折,可單發(fā)或多發(fā),有或無誘因骨折:常因輕微活動或創(chuàng)傷而誘發(fā),彎腰、負重、擠壓或摔到后發(fā)生骨折

骨質(zhì)疏松癥診斷(1)臨床上診斷骨質(zhì)疏松癥的完整內(nèi)容應包括2方面：確定骨質(zhì)疏松和排除其他影響骨代謝疾病脆性骨折：低能量或者非暴力骨折，如從站高或者小于站高跌倒或因其他日?；顒佣l(fā)生的骨折發(fā)生了脆性骨折臨床上即可診斷骨質(zhì)疏松癥原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.骨質(zhì)疏松癥診斷(2)骨密度是指單位體積(體積密度)或是單位面積(面積密度)的骨量，二者能夠通過無創(chuàng)技術(shù)對活體進行測量骨密度測量方法：雙能X線吸收測定法（DXA）DXA測量值是目前國際公認的骨質(zhì)疏松癥診斷的金標準外周雙能X線吸收測定法（pDXA）定量計算機斷層照相術(shù)（QCT）原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.骨質(zhì)疏松癥診斷(3)基于骨密度測定的診斷標準參照WHO推薦的診斷標準：基于DXA測定骨密度通常用T-Score（T值）表示,T值=(測定值-骨峰值)/正常成人骨密度標準差正常骨量低[骨質(zhì)減少]骨質(zhì)疏松癥重度骨質(zhì)疏松癥>?1?1~?2.5<?2.5<?2.5并伴有脆性骨折診斷T值T值用于表示絕經(jīng)后婦女和大于50歲男性的骨密度水平。對于兒童、絕經(jīng)前婦女以及小于50歲的男性，其骨密度水平建議用Z值表示：Z值=(測定值-同齡人骨密度均值)/同齡人骨密度標準差原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.骨質(zhì)疏松癥的診斷標準

骨質(zhì)疏松骨量減少正常峰值骨量-2.5-210T-Score測定骨密度的臨床指征女性65歲以上和男性70歲以上,無論是否有其他骨質(zhì)疏松危險因素女性65歲以下和男性70歲以下，有一個或多個骨質(zhì)疏松危險因素有脆性骨折史或/和脆性骨折家族史的男、女成年人各種原因引起的性激素水平低下的男、女成年人X線攝片已有骨質(zhì)疏松改變者接受骨質(zhì)疏松治療、進行療效監(jiān)測者有影響骨代謝疾病或使用影響骨代謝藥物史IOF骨質(zhì)疏松癥一分鐘測試題回答結(jié)果陽性（2011新增）OSTA結(jié)果≤-1（2011新增）原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.鑒別診斷需要鑒別的疾病：影響骨代謝的內(nèi)分泌疾?。盒韵?、甲狀膀腺、甲狀腺疾病等類風濕性關(guān)節(jié)炎等免疫性疾病影響鈣和維生素D吸收和調(diào)節(jié)的消化道和腎臟疾病多發(fā)性骨髓瘤等惡性疾病長期服用糖皮質(zhì)激素或其他影響骨代謝藥物以及各種先天和獲得性骨代謝異常疾病等骨關(guān)節(jié)炎骨轉(zhuǎn)移瘤多發(fā)性骨髓瘤骨軟化原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥檢查項目基本檢查項目(1)骨骼X線片：關(guān)注骨骼任何影像學的改變與疾病的關(guān)系(2)實驗室檢查：血、尿常規(guī)肝、腎功能鈣、磷、堿性磷酸酶、血清蛋白電泳等酌情檢查項目血沉,性腺激素,25OHD,1,25(OH02D,甲狀旁腺激素,尿鈣磷,甲狀腺功能,皮質(zhì)醇,血氣分析,血尿輕鏈,腫瘤標志物,必要時行放射性核素骨掃描,骨髓穿刺或骨活檢等檢查骨質(zhì)疏松危險因素及風險評估骨質(zhì)疏松的危險因素骨質(zhì)疏松的風險評估工具跌倒及其危險因素骨質(zhì)疏松的危險因素(1)固有因素人種(白種人和黃種人患骨質(zhì)疏松癥的危險高于黑人),老齡,女性絕經(jīng),母系家族史非固有因素低體重、性腺功能低下、吸煙、過度飲酒、飲過多咖啡、體力活動缺乏、制動、飲食中營養(yǎng)失衡、蛋白質(zhì)攝入過多或不足、高鈉飲食、鈣和/或維生素D缺乏(光照少或攝入少)、有影響骨代謝的疾病和應用影響骨代謝藥物原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.女性高齡疾病藥物(糖皮質(zhì)激素)日照不足運動過劇/過少低鈣飲食體重過輕種族骨質(zhì)疏松家族史（父母親有髖部骨折史）骨質(zhì)疏松的危險因素(2)骨質(zhì)疏松的風險評估如何篩查風險人群—風險評估新指南推薦了幾種得到國際公認的簡易風險評估工具推薦2種簡易評估方法作為初篩工具國際骨質(zhì)疏松癥基金會(IOF):骨質(zhì)疏松癥風險一分鐘測試題亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具骨折風險預測簡易工具

(FRAX?)用于骨質(zhì)疏松骨折風險預測原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.國際骨質(zhì)疏松癥基金會（IOF）

骨質(zhì)疏松癥風險一分鐘測試題（1）您是否曾經(jīng)因為輕微的碰撞或者跌倒就會傷到自己的骨骼？（2）您的父母有沒有過輕微碰撞或跌倒就發(fā)生髖部骨折的情況？（3）您經(jīng)常連續(xù)3個月以上服用“可的松,強的松”等激素類藥品嗎？（4）您身高是否比年輕時降低了（超過3cm）？（5）您經(jīng)常大量飲酒嗎？（6）您每天吸煙超過20支嗎？（7）您經(jīng)?；几篂a嗎？（由于消化道疾病或者腸炎而引起）（8）女士回答:您是否在45歲之前就絕經(jīng)了？（9）女士回答:您是否曾經(jīng)有過連續(xù)12個月以上沒有月經(jīng)(除懷孕期間)？（10）男士回答:您是否患有陽萎或者缺乏性欲這些癥狀?只要其中有一題回答結(jié)果為“是”，即為陽性。NationalOsteoporosisFoundation./sites/default/files/pdfs/NOF-Clinia-Guide2008.pdf.亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具（OSTA)最能體現(xiàn)敏感度和特異度的2項簡易篩查指標:年齡和體重OSTA指數(shù)計算方法是：（體重-年齡）×0.2

結(jié)果評定如下：風險級別OSTA指數(shù)低>-1中-1~-4高<-4KohLH,SedrineWB,TorralbaTP,etal.OsteoporosInt,2001,12:699-705.結(jié)果判定可通過以下圖表根據(jù)年齡和體重進行快速評估KohLH,SedrineWB,TorralbaTP,etal.OsteoporosInt,2001,12:699-705.骨折風險預測簡易工具(FRAX?)骨折風險預測簡易工具

(FRAX?)用于計算10年發(fā)生髖部骨折及任何重要的骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生概率目前骨折風險預測簡易工具FRAX?可以通過以下網(wǎng)址獲得：http://www.shef.ac.uk/FRAX/FRAX的應用方法該工具的計算參數(shù)包括股骨頸骨密度和臨床危險因素在這種計算方法中，不建議使用非髖部部位的骨密度在沒有骨密度測定條件時，F(xiàn)RAX?也提供了僅用體重指數(shù)（BMI）和臨床危險因素進行評估的計算方法TheWorldHealthOrganizationFractureRiskAssessmentTool.www.shef.ac.uk/FRAX.骨折風險預測簡易工具

(FRAX?)TheWorldHealthOrganizationFractureRiskAssessmentTool.www.shef.ac.uk/FRAX.骨折風險預測簡易工具

(FRAX?)TheWorldHealthOrganizationFractureRiskAssessmentTool.www.shef.ac.uk/FRAX.骨折風險預測簡易工具

(FRAX?)

危險因素在FRAX?中明確的骨折常見危險因素年齡：骨折風險隨年齡增加而增加性別低骨密度低體重指數(shù)：≤19kg/m2既往脆性骨折史，尤其是髖部、尺橈骨遠端及椎體骨折史父母髖骨骨折接受糖皮質(zhì)激素治療：任何劑量，口服3個月或更長時間抽煙過量飲酒合并其他引起繼發(fā)性骨質(zhì)疏松的疾病類風濕性關(guān)節(jié)炎TheWorldHealthOrganizationFractureRiskAssessmentTool.www.shef.ac.uk/FRAX.跌倒及其危險因素環(huán)境因素健康因素神經(jīng)肌肉因素恐懼跌倒光線暗年齡行動障礙平衡功能差路上障礙物女性藥物肌肉無力地毯松動心律失常久坐、缺乏運動駝背衛(wèi)生間缺乏扶手視力差抑郁癥感覺遲鈍路面滑應急性尿失禁精神和認知能力疾患以往跌倒史焦急和易沖動直立性低血壓營養(yǎng)不良原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.預防和治療目標原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.預防和治療策略骨質(zhì)疏松癥的預防和治療策略包括基礎(chǔ)措施調(diào)整生活方式:飲食、運動、防止跌倒等骨健康基本補充劑：鈣劑和維生素D藥物干預康復治療

基礎(chǔ)措施(1)調(diào)整生活方式◆富含鈣、低鹽和適量蛋白質(zhì)的均衡膳食◆注意適當戶外活動,有助于骨健康的體育鍛煉和康復治療◆避免嗜煙、酗酒和慎用影響骨代謝的藥物等◆采取防止跌倒的各種措施如注意是否有增加跌倒危險的疾病和藥物,加強自身和環(huán)境保護措施包括各種關(guān)節(jié)保護器等骨健康基本補充劑基礎(chǔ)措施(2)■骨健康基本補充劑◆鈣劑:我國營養(yǎng)學會制定成人每日鈣攝人推薦量800mg元素鈣量是獲得理想骨峰值,維護骨骼健康的適宜劑量,如果飲食中鈣供給不足可選用鈣劑補充,絕經(jīng)后婦女和老年人每日鈣攝人推薦量為1000mg◆維生素D:有利于鈣在胃腸道的吸收。成年人推薦劑量為200U,老年人因缺乏日照以及攝人和吸收障礙常有維生素缺乏,故推薦劑量為400-800U葡萄糖酸鈣各種鈣鹽含元素鈣百分比碳酸鈣乳酸鈣檸檬酸鈣磷酸氫鈣醋酸鈣21%16%21%40%13%9%活性維生素D的作用

骨質(zhì)量↑PTH和細胞因子致骨吸收↓抗骨折能力↑皮質(zhì)骨形成↑皮質(zhì)多孔性↓對神經(jīng)肌肉的作用肌肉強度↑神經(jīng)肌肉協(xié)調(diào)↑

跌倒傾向↓藥物干預適應癥具備以下情況之一者，需考慮藥物治療：骨質(zhì)疏松癥患者(骨密度：T≤-2.5)無論是否有過骨折骨量低下患者(骨密度：-2.5＜T值≤-1.0)并存在一項以上骨質(zhì)疏松危險因素，無論是否有過骨折無骨密度測定條件時，具備以下情況之一者，也需考慮藥物治療：已發(fā)生過脆性骨折OSTA篩查為“高風險”FRAX?工具計算出髖部骨折概率≥3%或任何重要的骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生概率≥20%抗骨質(zhì)疏松藥物分類雙膦酸鹽降鈣素類雌激素類甲狀旁腺激素（PTH）選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑類（SERMs）鍶鹽活性維生素D及其類似物維生素K2（四烯甲萘醌）其他雙膦酸鹽類藥物阿侖膦酸鈉依替膦酸鈉伊班膦酸鈉利噻膦酸鈉唑來膦酸注射液適應癥絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥男性骨質(zhì)疏松癥糖皮質(zhì)激素誘發(fā)的骨質(zhì)疏松癥原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥藥物引起的骨質(zhì)疏松癥絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥糖皮質(zhì)激素誘發(fā)的骨質(zhì)疏松癥絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥療效用法口服70mg/周或10mg/日空腹，保持直立口服0.2g/次，每日二次兩餐間服用靜脈注射2mg/三月口服5mg/日或35mg/周空腹，保持直立靜脈注射5mg/年注意胃及十二指腸潰瘍、反流性食管炎慎用腎功能損害者、孕婦及哺乳期婦女慎用肌酐清除率<35ml/分不用胃及十二指腸潰瘍、反流性食管炎慎用肌酐清除率<35ml/分不用雙膦酸鹽類藥物安全性雙膦酸鹽類藥物總體安全性較好,以下幾點應特別關(guān)注胃腸道反應流感樣不良反應腎功能下頜骨壞死心房纖顫非典型性骨折口服雙膦酸鹽輕度上腹疼痛反酸等食管炎胃潰瘍癥狀無肌酐清除率<35ml/分不用罕見對患有嚴重口腔疾病或需要接受牙科手術(shù)的患者不建議不確定長期應用，非典型性骨折的少數(shù)報道，確切原因尚不清楚靜脈雙膦酸鹽無一過性發(fā)熱、骨痛、肌痛，3天后緩解降鈣素類降鈣素是一種鈣調(diào)節(jié)激素，能抑制破骨細胞的生物活性和減少破骨細胞的數(shù)量。降鈣素類藥物能明顯緩解骨痛適應證療效用法注意安全性鮭魚降鈣素絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥鼻噴劑應用劑量為200IU/日注射劑50IU/次，2~7次/周皮下或肌肉注射面部潮紅、惡心偶有過敏現(xiàn)象良好鰻魚降鈣素絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥注射劑，20U/周，肌肉注射面部潮紅、惡心偶有過敏現(xiàn)象良好雌激素類適應證60歲以前的圍絕經(jīng)和絕經(jīng)后婦女禁忌證雌激素依賴性腫瘤(乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌)、血栓性疾病、不明原因陰道出血及