腦血管疾病患者護(hù)理

第四節(jié)腦血管疾病病人護(hù)理cerebrovasculardiseasenursing（CVD）概述腦血管疾病：由于各種腦部血管病變所引起的腦功能缺損的一組疾病的總稱。發(fā)病率高：120-180/10萬致殘率高：75%死亡率高：100萬

/年給家庭和社會(huì)帶來沉重負(fù)擔(dān)腦血管疾病的分類按起病緩急：急性和慢性腦血管疾病。按性質(zhì)出血性缺血性蛛網(wǎng)膜下腔出血腦出血TIA腦梗死腦血栓形成腦栓塞復(fù)習(xí)腦血液循環(huán)腦血液供應(yīng)復(fù)習(xí)腦血液循環(huán)腦底動(dòng)脈環(huán)復(fù)習(xí)腦血液循環(huán)頸內(nèi)動(dòng)脈：椎－基底動(dòng)脈眼動(dòng)脈后交通動(dòng)脈脈絡(luò)膜前交通動(dòng)脈大腦前動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈供應(yīng)大腦半球的前3/5血液供應(yīng)大腦半球的后2/5血液小腦和腦干大腦后動(dòng)脈小腦后下動(dòng)脈小腦前下動(dòng)脈小腦上動(dòng)脈腦橋支、內(nèi)聽動(dòng)脈腦血管疾病的危險(xiǎn)因素可干預(yù)高血壓糖尿病心臟病TIA或腦卒中病史其他：肥胖、無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄、酗酒、吸煙、抗凝治療、腦動(dòng)脈炎等

不可干預(yù)年齡性別種族遺傳因素

腦血管病三級(jí)預(yù)防一級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防三級(jí)預(yù)防短暫性腦缺血發(fā)作transientischemicattack,TIA

TIA概述概念：頸動(dòng)脈系統(tǒng)或椎－基底動(dòng)脈系統(tǒng)短暫但反復(fù)發(fā)作的供血障礙，導(dǎo)致供血區(qū)局限性神經(jīng)功能缺失癥狀。一般每次發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)，4小時(shí)內(nèi)完全恢復(fù)。短暫性腦缺血發(fā)作好發(fā)于50～70歲，男性多于女性。TIA患病率為180/10萬。

TIA病因和發(fā)病機(jī)制腦血管的狹窄、痙攣或受壓血液動(dòng)力學(xué)因素微栓子學(xué)說血液成分改變TIA臨床表現(xiàn)TIA基本臨床特征

發(fā)作性

短暫性，癥狀24小時(shí)內(nèi)完全緩解；

可逆性，癥狀可完全恢復(fù)，一般不留

神經(jīng)功能缺損

反復(fù)性，每次發(fā)作出現(xiàn)的局灶癥狀符

合一定的血管供應(yīng)區(qū)

年齡多在50歲以上TIA臨床表現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)：

病灶對(duì)側(cè)單肢無力或不完全性癱瘓，對(duì)側(cè)感覺障礙.眼動(dòng)脈缺血:短暫的單眼失明優(yōu)勢半球缺血:可有失語椎－基底動(dòng)脈系統(tǒng)：

以眩暈為常見癥狀一般不伴耳鳴特征性的癥狀：

跌倒發(fā)作短暫性全面遺忘癥

護(hù)理診斷及措施有受傷的危險(xiǎn)知識(shí)缺乏潛在并發(fā)癥：腦卒中2．飲食指導(dǎo)：給予低脂、低膽固醇、低鹽飲食，忌刺激性及辛辣食物，避免暴飲暴食3．用藥指導(dǎo)：在抗凝藥物治療期間，應(yīng)密切觀察有無出血傾向，及時(shí)測定出凝血時(shí)間及凝血酶原時(shí)間，一旦出現(xiàn)情況及時(shí)給予相應(yīng)的處理。堅(jiān)持按醫(yī)囑服藥，不可隨意停藥或換藥，

治療病因治療藥物治療：

抗血小板聚集藥：阿司匹林、雙嘧達(dá)莫、噻氯吡啶抗凝藥物：肝素鈣通道阻滯劑：血管擴(kuò)張劑外科治療疾病知識(shí)指導(dǎo)：積極治療原發(fā)病釋疾病知識(shí)，幫助病人消除的恐懼心理。生活規(guī)律，根據(jù)身體情況適當(dāng)參加體育鍛煉。戒煙少飲酒，定期門診復(fù)查。

應(yīng)避免各種引起循環(huán)血量減少、血液濃縮的因素，如大量嘔吐、腹瀉、高熱、大汗等，以防誘發(fā)腦血栓形成。

腦梗死

cerebralinfarction,CI

概述是指局部腦組織由于血液供應(yīng)中斷而發(fā)生的缺血性壞死或腦軟化。在腦血管疾病中最常見，占70~80%。臨床最常見的類型：腦血栓形成腦栓塞

概念腦血栓形成：指顱內(nèi)外供應(yīng)腦部的動(dòng)脈血管壁因各種原因而發(fā)生狹窄或閉塞，在此基礎(chǔ)上形成血栓，引起該血管供血范圍內(nèi)的腦組織梗塞性壞死，出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。

腦栓塞指各種栓子隨血流進(jìn)入顱內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)使血管腔急性閉塞引起相應(yīng)供血區(qū)腦組缺血壞死及腦功能障礙。起病急，在活動(dòng)中起病局限性神經(jīng)缺失癥狀多在數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)展到高峰，為腦血管疾病中起病最快的一種栓子來源：心源性、非心源性、來源不明

病因腦血栓腦動(dòng)脈粥樣硬化，高血壓常與動(dòng)脈硬化并存頸動(dòng)脈脈粥樣硬化的斑塊脫落引起的栓塞稱血栓-栓塞其次為各種病因所致的腦動(dòng)脈炎、紅細(xì)胞增多癥、彌漫性血管內(nèi)凝血的早期等

病因腦栓塞

心源性栓子最常見病因主要來自心內(nèi)膜后心瓣膜，常見于心房顫動(dòng)、心瓣膜病、心肌梗死等。非心源性栓子動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落的血栓栓塞。發(fā)病機(jī)制腦血栓形成血栓形成機(jī)制動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈內(nèi)膜炎血管內(nèi)皮損傷血小板黏附白色血栓TXA2、5-HT、PAF

紅色血栓管腔狹窄、閉塞血流緩慢、停止發(fā)病機(jī)制腦栓塞多見于頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)，尤其是左側(cè)大腦中動(dòng)脈，病理上與腦血栓形成基本相同。病理生理栓子突然堵塞動(dòng)脈，側(cè)支循環(huán)不能迅速建立，供血區(qū)急性缺血，同時(shí)常伴有血管痙攣，故起病時(shí)腦缺血范圍較廣，癥狀較嚴(yán)重，當(dāng)痙攣緩解，栓子碎裂、溶解，側(cè)支循環(huán)建立時(shí)，癥狀可有所緩解。發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)腦血栓形成先兆：部分病人在發(fā)作前有前驅(qū)癥狀（頭痛、頭暈、吱端麻木、無力等）約25%人有TIA發(fā)作史多數(shù)病人無意識(shí)障礙及生命體征的改變

臨床表現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死病灶同側(cè)Horner征對(duì)側(cè)偏癱偏盲偏身感覺障礙失語、失認(rèn)等臨床表現(xiàn)椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)眩暈、嘔吐、共濟(jì)失調(diào)、吞咽困難交叉性癱瘓等。

嚴(yán)重者出現(xiàn)延髓麻痹、四肢癱瘓、死亡臨床表現(xiàn)腦栓塞發(fā)病急驟，癥狀在數(shù)秒或數(shù)分鐘內(nèi)達(dá)高峰，是血管病中最快的無前驅(qū)癥狀多屬完全性中風(fēng)，栓塞部位繼發(fā)血栓時(shí)病情可逐漸進(jìn)展可有頭痛、局灶性癲癇、偏癱、失語和不同程度的意識(shí)障礙原發(fā)病的癥狀和體征易發(fā)生梗塞后出血實(shí)驗(yàn)室和其他檢查血液檢測腦栓塞者常規(guī)檢查心電圖腦脊液CT和MRI

腦CT掃描：在24～48小時(shí)后可見低密度梗死灶；

MRI：可在數(shù)小時(shí)內(nèi)檢出腦梗死病灶。實(shí)驗(yàn)室和其他檢查主要護(hù)理診斷軀體活動(dòng)障礙:

與腦血管閉塞，腦組織缺血、缺氧使錐體束受損導(dǎo)致肢體癱瘓有關(guān)

吞咽障礙：與意識(shí)障礙或延髓麻痹有關(guān)語言溝通障礙:

與語言中樞受損有關(guān)

有廢用綜合征的危險(xiǎn):

與肢體癱瘓及未能及時(shí)進(jìn)行肢體康復(fù)鍛煉有關(guān)

護(hù)理措施一般護(hù)理：安全護(hù)理、防止窒息、防止跌傷、防止?fàn)C傷防止腦部血流量減少

急性期病人絕對(duì)臥床休息，取平臥位，避免搬動(dòng)，以使有較多血液供給腦組織頭部禁用冰袋或冷敷，以免血管收縮，血流緩慢而使腦血流量減少監(jiān)測血壓，使血壓維持在略高于病前水平，以免血壓過低而導(dǎo)致腦灌注量減少，使病情惡化。若血壓過高或過低應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師并配合處理

護(hù)理措施飲食護(hù)理

低鹽低脂飲食，如有吞咽困難、嗆咳者，可予糊狀流質(zhì)或半流質(zhì)小口慢慢喂食，必要時(shí)給予鼻飼。心理護(hù)理

關(guān)心尊重病人，避免刺激和損傷病人自尊克服急躁和悲觀情緒，避免過度依賴增強(qiáng)病人自我照顧能力和信心治療要點(diǎn)腦血管形成一、防止血栓進(jìn)展及溶栓治療

1.抗血小板聚集

小劑量阿司匹林、抵克力得、潘生丁等

2.抗凝—防止凝血酶原變?yōu)槟?/p>

肝素：50-100mg靜點(diǎn)，3天左右，用于進(jìn)展性卒中，有出血傾向者禁用，隨時(shí)觀察凝血酶原時(shí)間和凝血時(shí)間

速避凝、法安明、立邁青等

3.降纖—使纖維蛋白原降解而清除

蝮蛇抗栓酶、降纖酶、克栓酶、普恩復(fù)等

4.溶栓—促進(jìn)纖溶系統(tǒng)活性

治療要點(diǎn)一、防止血栓進(jìn)展及溶栓治療4、溶栓

適應(yīng)癥：年齡小于70歲

無意識(shí)障礙

CT排除出血且無低密度病灶

血壓低于200/120mmHg

近期無腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、大手術(shù)史

非出血體質(zhì)溶栓時(shí)間窗：6小時(shí)內(nèi)常用制劑：尿激酶、東菱克栓酶、鏈激酶、t-PA等

用法：50-150萬單位沖擊治療，監(jiān)測凝血相

治療要點(diǎn)二、控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓

甘露醇、白蛋白、激素、利尿劑、甘油鹽水甘露醇：溶解、速度應(yīng)快，30min內(nèi)輸完三、保護(hù)腦組織

1.抗自由基：V-E、V-C、甘露醇、激素等

2.抑制腦代謝—急性期時(shí)應(yīng)降低腦代謝，

減少腦細(xì)胞耗氧量，使缺血區(qū)血流量增加

3.鈣離子拮抗劑：西比靈、尼莫地平等

4.亞低溫治療要點(diǎn)四、控制血壓：使血壓維持在臨界高血壓水平，避免腦血流量減少加重梗塞，降壓不易過快過低。治療要點(diǎn)五、控制血糖，將血糖控制在8.3mmol/l一下，只能應(yīng)用胰島素治療。

六、外科或介入治療七、高壓氧艙治療八、防止并發(fā)癥

治療及預(yù)防腦栓塞治療：心源性栓子，采用強(qiáng)力血管擴(kuò)張劑，使栓子行進(jìn)到血管遠(yuǎn)端，以減小缺血范圍。感染性栓子足量抗生素治療禁止溶栓治療脂肪栓子可用擴(kuò)容劑、血管擴(kuò)張劑、碳酸氫鈉溶液?？諝馑ㄗ尤☆^低、左側(cè)臥位，行高壓氧艙治療。預(yù)防：防治各種原發(fā)病。治療要點(diǎn)恢復(fù)期治療

目的促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)

措施：功能鍛煉、理療、體療、針灸等保健指導(dǎo)告知病人及家屬應(yīng)積極治療原發(fā)病

生活有規(guī)律，平時(shí)保持適量體力活動(dòng)，促進(jìn)心血管功能，改善腦血液循環(huán)

老年人防體位性低血壓致腦血栓形成

病人及家屬學(xué)會(huì)康復(fù)功能訓(xùn)練的基本方法

定期到醫(yī)院復(fù)查

腦出血intracerebralhemorrhage，ICH

概述是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血好發(fā)于50－70歲的中老年人腦出血的患病率為112/10萬，年發(fā)病率為81/10萬，高致死率和高致殘率，死亡的主要原因：腦水腫顱內(nèi)壓增高腦疝形成

病因高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化：最常見顱內(nèi)動(dòng)脈瘤腦動(dòng)靜脈畸形

其他：腦動(dòng)脈炎、血液病等

高血壓腦微動(dòng)脈瘤腦小動(dòng)脈痙攣破裂、出血遠(yuǎn)端腦組織缺氧壞死出血、水腫易出血因素腦動(dòng)脈管壁薄弱大腦中動(dòng)脈分支呈直角易形成微動(dòng)脈瘤發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)高血壓病史多在活動(dòng)狀態(tài)下急性發(fā)病,迅速進(jìn)展有明顯的全腦癥狀,頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙血壓明顯增高有神經(jīng)系統(tǒng)的定位體征可有腦膜刺激征臨床表現(xiàn)殼核出血（內(nèi)囊外側(cè)型出血）：最常見頭和眼轉(zhuǎn)向出血病灶側(cè)，呈雙眼“凝視病灶”側(cè)三偏：出血灶對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和對(duì)側(cè)同向偏盲

出血灶在優(yōu)勢半球，可伴有失語臨床表現(xiàn)丘腦出血（內(nèi)囊內(nèi)側(cè)型出血）占腦出血15-24%向外壓迫內(nèi)囊---三偏癥狀向內(nèi)破入腦室---高熱、昏迷、瞳孔改變向下擴(kuò)展---損傷丘腦下部和腦干，出現(xiàn)高熱、上消化道出血，最后繼發(fā)腦干功能衰竭而死亡。臨床表現(xiàn)腦干出血小量出血：交叉性癱瘓、

凝視癱肢

大量出血常破入第四腦室昏迷死亡

臨床表現(xiàn)小腦出血

枕部劇烈頭痛、眩暈、頻繁嘔吐和平衡障礙，但無肢體癱瘓。大量出血常破入第四腦室昏迷死亡

臨床表現(xiàn)腦室出血

原發(fā)性指脈絡(luò)叢血管出血及室管膜下1.5cm內(nèi)出血破入腦室者。

▲原發(fā)性腦室出血：占腦出血的3％～5％。

輕型：頭痛，嘔吐，項(xiàng)強(qiáng)，Kernig（＋），酷似蛛網(wǎng)膜下腔出血；

重型：全部腦室均被血液充滿，發(fā)病即深度昏迷，嘔吐，瞳孔極度縮小，兩眼分離斜視或眼球浮動(dòng)，四肢弛緩性癱，可有去腦強(qiáng)直，呼吸深，鼾聲明顯，體溫明顯升高，面部充血多汗，預(yù)后嚴(yán)重，多迅速死亡。

輔助檢查常規(guī)檢查：血尿常規(guī)、血糖、腎功等頭部CT：發(fā)病后立即出現(xiàn)高密度影,

并可顯示血腫的部位、大小、臨近水腫帶、有否移位及是否破入腦室腰穿：慎重進(jìn)行，腦脊液壓力增高，多呈血性血管造影：尋找出血原因主要護(hù)理診斷疼痛：頭痛

與出血性腦血管病致顱內(nèi)壓增高有關(guān)

急性意識(shí)障礙

與腦出血有關(guān)