微創(chuàng)外科在臨床的應用26

微創(chuàng)外科（微創(chuàng)技術）在臨床的應用陜西省友誼醫(yī)院胡江波微創(chuàng)外科（微創(chuàng)技術）的概念及其發(fā)展歷史01主要內容腹腔鏡膽囊切除術及護理要點02護理專業(yè)在微創(chuàng)外科發(fā)展中的作用03

微創(chuàng)外科（微創(chuàng)技術）的概念及其發(fā)展歷史

什么是微創(chuàng)外科微創(chuàng)外科（MinimallyInvasiveSurgery，MIS）是指以最小的侵襲或損傷達到最佳療效的一種新的外科技術，包括腔鏡外科和內鏡外科。從廣義上來說，它涵蓋了一切微小創(chuàng)傷和微小切口等外科治療手段，如腹腔鏡外科，胸腔鏡外科，婦科腔鏡手術、泌尿外科腔鏡（經皮及經尿路）等；還有B超或CT引導下的穿刺、射頻、冷凍及微波治療技術和各種放射介入治療等。隨著醫(yī)學和高新技術的發(fā)展，“微創(chuàng)外科”的內涵還可能會不斷的擴大、豐富和完善。微創(chuàng)外科與傳統(tǒng)手術相比，具有相同的治療效果，同時還具有創(chuàng)傷小，病人恢復快，住院時間短，感染率低，并發(fā)癥少等優(yōu)點。微創(chuàng)外科手術有著廣泛的適應癥，可謂“無孔不入，有腔必達”，但并不是任何手術都可以用微創(chuàng)外科技術進行，如大多數外科惡性腫瘤及各專科的復雜病例。微創(chuàng)外科發(fā)展的意義現代醫(yī)院之父希波克拉底(Hippocrates,公元前459-355年，希臘)就明確指出：“判斷某種醫(yī)療手段是否有效和優(yōu)越是很困難的，但它必須盡可能減少對病人的傷害，否則，其結果可能比疾病本身的自然過程還壞”。他強調“自然本身就是強有力的醫(yī)療者”，醫(yī)生的醫(yī)療行為應“皆為病人之利益”。由此，我們不難理解“微創(chuàng)”的概念，就是以人為本，一切從病人的利益出發(fā)，用盡可能微小的醫(yī)療行為去追求病人利益的最大化，使病人在生理和心理獲得最大限度的康復。

微創(chuàng)外科是21世紀外科發(fā)展的方向進入21世紀，體表無切口或僅經過幾到十幾毫米小孔就能治愈疾病已成為現實，這就是“微創(chuàng)外科，其基本含義不僅包括手術切口的大小，還包括手術區(qū)域深部結構的創(chuàng)傷輕微，對機體生理干擾輕微（相對于創(chuàng)通手術而言）。回顧醫(yī)學史，現代外科學的誕生和發(fā)展基于科學技術的不斷進步，以及相關專業(yè)的協(xié)同發(fā)展，如麻醉學、抗菌無菌法、輸血技術等。手術器械、麻醉機、體外循環(huán)系統(tǒng)等對傳統(tǒng)外科手術的發(fā)展起著至關重要的作用，微創(chuàng)技術的誕生和發(fā)展得益于在此基礎上的電子、光學技術的發(fā)展和應用?，F代社會，健康標準已不僅僅是沒有疾病，人們追求更完美的生活狀態(tài)。如何以最微小的創(chuàng)傷達到治愈疾病的目的是外科醫(yī)生的不斷追求，是微創(chuàng)外科產生的客觀要求，也是患者的希望。微創(chuàng)外科的內涵微創(chuàng)外科(minimallyinvasivesurgery,MIS)有5層涵義盡可能小的手術入路損傷；手術區(qū)域創(chuàng)傷最小化；對患者生理干擾最小化；必要的設備條件和技術支撐；療效可靠。微創(chuàng)外科主要治療領域

小到闌尾炎、疝氣，大到肝、膽、胃腸道疾病等，在許多領域已取代傳統(tǒng)手術。微創(chuàng)外科的發(fā)展十分迅猛，已滲入到傳統(tǒng)外科手術的各個領域。廣泛應用于外科、婦科、內科、耳鼻喉科等疾病的診治，取得了顯著效果。微創(chuàng)外科技術01內鏡02腔鏡03放射介入04婦科陰式手術等其他技術微創(chuàng)外科發(fā)展現狀手術日趨成熟、范圍日漸擴大;新術式和新技術不斷出現；我國微創(chuàng)技術發(fā)展不平衡；對治療惡性腫瘤仍存在爭議；微創(chuàng)外科護理急需發(fā)展：需熟悉腔鏡設備的特點、工作原理、使用方法、手術范圍，麻醉選擇、器械的選擇消毒與保養(yǎng)、術前術后的護理特點、健康教育知識等。微創(chuàng)外科的發(fā)展前景

目前，內鏡技術及操作器械不斷改進，已有微膠囊成像檢查及機器人技術等應用于微創(chuàng)治療。我們堅信微創(chuàng)手術將不斷發(fā)展和完善，應用領域更加廣泛。微創(chuàng)外科的發(fā)展前景將更加光明，從外科治療的大創(chuàng)傷、小創(chuàng)傷、微創(chuàng)傷進一步發(fā)展到無創(chuàng)傷的一天最終一定會到來。什么是腹腔鏡手術腹腔鏡手術是一門新發(fā)展起來的微創(chuàng)方法，它是在腹部的不同部位做數個直徑3～10毫米的小切口，通過這些小切口插入攝像鏡頭和各種特殊的手術器械，將插入腹腔內的攝像頭所拍攝的腹腔內各種臟器的圖像傳輸到電視屏幕上，醫(yī)生通過觀察圖像，用各種手術器械在體外進行操作來完成手術。腹腔鏡手術是未來手術方法發(fā)展的一個必然趨勢。隨著工業(yè)制造技術的突飛猛進，相關學科的融合為開展新技術、新方法奠定了堅定的基礎，加上醫(yī)生越來越嫻熟的操作，使得許多過去的開放性手術現在已被腔內手術取而代之，大大增加了手術選擇機會。01診斷性腹腔鏡時期（1901-1933）：主要是建立和發(fā)展腹腔鏡系統(tǒng)，并初步開展了某些疾病的腹腔鏡檢查。我國于1991年2月首先由云南曲靖第二人民醫(yī)院茍祖武醫(yī)師在國內獨立實施首例腹腔鏡膽囊摘除術，標志著現代外科腹腔鏡在我國的萌芽。02治療性腹腔鏡早期（1933-1987）：腹腔鏡系統(tǒng)和手術器械有了進一步發(fā)展和完善，此期主要由婦科醫(yī)師進行婦科疾病的診斷和治療。03現代外科腹腔鏡時期（1987-現在）：此期發(fā)明和改進了許多手術器械，腹腔鏡手術得到長足發(fā)展。腹腔鏡手術的發(fā)展歷史

腹腔鏡手術有何優(yōu)缺點？腹腔鏡手術的優(yōu)點1、腹腔鏡手術對腹腔內臟器擾亂小，避免了空氣和空氣中塵埃細菌對腹腔的剌激和污染。術中以電切電凝操作為主，對血管先凝后斷，止血徹底，出血極少，手術結束前沖洗徹底，保持腹腔清潔。因而術后腸功能恢復快，可較早進食，又大大減少了術后腸粘連的因素。2、腹壁戳孔取代了腹壁切口，避免了腹壁肌肉、血管和相應神經的損傷，術后不會出現腹壁薄弱和腹壁切口疝，不會因為腹壁肌肉瘢痕化影響運動功能，不會因為腹壁神經切斷引起相應皮膚麻木，減輕或避免切口下腹膜與內臟尤其是腸管的粘連。3、切口小，創(chuàng)傷輕。4、痛苦?。赫麄€手術過程在全麻下進行無任何感覺，術后可不用止痛藥。5、恢復快：手術當日自己即可下床活動，手術當日即可進食。一周后就可從事一般工作和勞動。6、住院時間短：術后住院只需三天觀察時間，連同術前準備時間一般4-5天即可7、費用低。

腹腔鏡手術的缺點或不足1.腹腔鏡設備昂貴操作較復雜。2.術前難以估計手術時間，特殊情況需要術中改為開腹手術。3.腹腔鏡手術在特殊情況下手術危險增加。4.腹腔鏡手術指征和禁忌癥比開腹手術要求更嚴格。腹腔鏡膽囊切除術及護理要點膽囊的解剖

膽囊位于肝右葉下面的膽囊窩內，上面借結締組織與肝相連，下面由腹膜覆蓋膽囊功能：(1)儲存膽汁；(2)濃縮膽汁；(3)分泌粘液；(4)排空膽囊的解剖膽總管、膽囊管和肝臟下緣之間的三角區(qū)域稱為膽囊三角（Calot三角）膽囊為一外觀呈梨形的囊性器官，長8.0-12.0cm，寬3.0-5.0cm，容積約40-60ml。分底、體、頸、管四部分。膽囊底為突向前下方的盲端，常在肝下緣露出。其體表投影相當于右側腹直肌外側緣與右肋弓相交處，當膽囊發(fā)炎時，此處可有壓痛。膽囊解剖膽囊頸和膽囊管的黏膜向內呈螺旋狀突出，形成螺旋襞，可節(jié)制膽汁的出入，膽結石也常嵌頓于此。

正常的膽囊形態(tài)和功能成人每日分泌膽汁約800-1200mL，膽囊容積雖然僅有40-60mL，但24小時內能接納約500mL膽汁。膽囊的主要功能是儲存并濃縮由肝臟合成的膽汁，空腹時膽汁進入膽囊，當進食時膽囊收縮，膽汁經由膽囊管和膽總管進入腸道，如果因膽囊疾病需要切除膽囊時，術后對人體整體功能影響不大，因為膽汁可直接進入腸道參與消化，同時膽總管也會出現代償性擴張。

膽囊相關疾病的預防最重要的一點是要吃早餐；平時多飲水，少吃甜食，避免發(fā)胖，脂肪代謝、超重、肥胖都與膽結石形成有關；健康飲食、均衡飲食，避免吃大量油炸食物，忌食動物內臟、蛋黃、油炸和辛辣刺激性食物等。

常見的膽囊疾病及臨床表現常見的膽囊疾病包括膽囊結石，或合并急、慢性膽囊炎，膽囊息肉（膽固醇息肉、炎性息肉、腺肌增生），膽囊癌等。當進食過量油膩食物后，感到上腹部不適或悶脹、疼痛，或右上腹部陣發(fā)性絞痛伴或不伴右肩胛處放射痛，同時伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱等癥狀時，需要警惕膽囊疾病的存在，?？梢娕c胃病相混淆而延誤治療的情況。長期慢性膽囊炎可造成嚴重炎癥并與周圍組織粘連、膽囊內化膿、膽囊穿孔、甚至有惡變的可能，以及心、肺或其它組織、器官的合并癥。30％膽囊結石者終身無臨床癥狀，稱為靜止性膽囊結石，僅體檢或手術時發(fā)現。影響臨床癥狀相關因素：結石大小、部位、是否感染、梗阻及膽囊功能。

為什么膽囊結石患者常夜間發(fā)病？夜間平臥時膽囊壺腹部位置改變，結石松動，易隨膽汁進入膽囊而發(fā)生嵌頓。夜間迷走神經興奮占優(yōu)勢，尤其晚餐進油膩食物后均和增加膽囊收縮，促使膽石嵌入膽囊管。膽囊結石病人為什么取右側臥位？因為膽囊形狀就象一只小酒瓶，左側臥位時，“瓶口”便會朝下，“瓶底”朝上，膽石在重力作用下，易嵌入“瓶口”而導致膽絞痛關系。

目前診斷膽道疾病的首選診斷方法是什么？B超檢查在膽道結石、腫瘤和囊性病變的診斷以及阻塞性黃疸的鑒別診斷方面，被認為首選診斷方法。B超檢查前，護理上怎樣配合？B超檢查：檢查前空腹8h以上，晚餐清淡素食。治療原則手術治療－－腹腔鏡膽囊切除術－－膽囊切除術非手術治療－－有禁忌癥者可采用以預防急性發(fā)作為原則的保守治療，如控制飲食、調整情緒、避免著涼、生活規(guī)律等，不主張溶石及排石療法。

什么情況下建議切除膽囊1.診斷明確并有癥狀者；2.單發(fā)膽囊息肉，直徑大于或者等于10毫米者；3.結石合并息肉；有膽囊癌高危因素存在。

腹腔鏡膽囊切除（LC）適應癥1

1.有癥狀的膽囊結石；2.有癥狀的慢性膽囊炎；3.直徑＞3cm的膽囊結石；4.充滿型膽囊結石；5.有癥狀的和有手術指征的膽囊隆起性病變；6.急性膽囊炎或慢性膽囊炎急性發(fā)作72小時以內（最佳24小時以內）或癥狀控制3周以后（最佳3個月以后）。

腹腔鏡膽囊切除（LC）適應癥2

７.膽囊單發(fā)息肉直徑超過1.0cm以上；蒂粗大者，尤其是位于膽囊頸部，年齡大于50歲。８.膽囊多發(fā)息肉合并膽囊結石;有癥狀，年齡大于50歲。

9.膽囊息肉伴有臨床癥狀。10.膽囊息肉樣病變，有明顯癥狀且反復發(fā)作者。11.膽囊單發(fā)息肉，小于10mm，無癥狀，年齡小于50歲，允許觀察、隨訪；若病變增大或形態(tài)有變化則應手術治療。12.膽囊息肉直徑小于5mm無癥狀病人應間隔3到5個月隨訪檢查。一旦病變迅速增大或癥狀明顯亦須行手術治療。腹腔鏡膽囊切除術(LC)的禁忌癥1相對禁忌證：1．結石性膽囊炎急性發(fā)作期。2．慢性萎縮性結石性膽囊炎。3．膽總管結石并梗阻性黃疸4．Mirizzi綜合征、膽囊頸部結石嵌5．腹外疝。6．病態(tài)肥胖。7．既往有上腹部手術史。腹腔鏡膽囊切除術(LC)的禁忌癥2絕對禁忌證：

1．伴有嚴重心肺功能不全而無法耐受麻醉、氣腹和手術者；近半年有心梗病史，近三個月有心絞痛發(fā)作史者。2．伴凝血功能障礙者。3．出現嚴重并發(fā)癥的急性膽囊炎，如：膽囊壞疽、穿孔。4．伴急性重癥膽管炎或急性膽石性胰腺炎者。5．膽囊癌或膽囊隆起樣病變疑為膽囊癌6．慢性萎縮性膽囊炎，膽囊體積<4.5cm×1.5cm，壁厚>0.5cm7．嚴重肝硬化伴門靜脈高壓者。8．中、后期妊娠者。9．伴有腹腔感染、腹膜炎者。10．伴膈疝者。腹腔鏡膽切除術前準備11、手術前常規(guī)檢查

1）血、尿、便常規(guī)檢查。

2）出凝血時間、血糖、血型鑒定。

3）肝、腎功能、乙肝五項、電解質。

4）免疫系列（丙肝、艾滋病、毒）

5）超聲檢查：腹部B超（肝、膽、胰、脾）；運動前后心電圖檢查。

6）心、肺、腹部X光透視。有心肺功能障礙者還應做心肺功能測定。2、病人準備

1）心理準備。了解腹腔鏡手術全過程、優(yōu)越性、手術中及手術后可能出現不適反應及預防措施，可與已手術病人多交流，以減少恐懼緊張心理。

2）做好適應術后變化準備，如術前一周停止吸煙、練習咳嗽、排痰及床上排尿排便方法。3）術前一天禁食易產氣食物，術前12小時禁食，4小時禁飲水，以減少術后腸脹氣。4）清潔腹部皮膚，術前要用肥皂水清洗腹部、潔膚，尤其是臍部的污垢。動作要輕柔，不能擦傷皮膚。腹腔鏡膽切除術前準備23、合并內科疾病的處理

1）高血壓患者術前要選用合格有效降壓藥物，當血壓穩(wěn)定在160/100mmHg以下時方可行LC術。

2）冠心病在無禁忌癥的情況下，術前應用改善心臟血循環(huán)藥物，待心電圖改善后再行手術。

3）糖尿病患者，術前要使用降糖藥物，使空服血糖降至11.2mmol/L以下，并指導患者合理進食，多進食纖維含量豐富食物，如玉米、蔬菜、水果等。病理生理建立CO2氣腹可使膈肌上升，肺底部受壓，氣道壓力上升，功能殘氣量下降，潮氣量和肺泡通氣量減少。但在心肺功能正常時，對肺功能影響較小。CO2氣腹可使外周血管阻力增加、肺血管阻力增加、心臟指數降低、增加后負荷，降低心輸出量；還可刺激迷走神經，導致心動過緩及房室傳導阻滯；降低腎血流量，降低腎小球濾過率