第六章-臨床護理工作中的倫理道德(2012-2-27)

開篇案例1張見治療車上瓶裝的氯化鈉不多，而旁邊一個隱約可見“鈉”字的塑料袋里有白色晶體，就誤以為氯化鈉，當(dāng)即配制成溶液給病人灌了腸。約半小時后，病人昏倒，經(jīng)搶救無效死亡。6月18日晚，張又取同一塑料袋里的白色晶體配制液給另一位要在第二天做子宮肌瘤術(shù)的病人灌腸，灌腸后不久病人也死亡。

1980年6月16日晚，上海XX醫(yī)院護士張XX值班時根據(jù)醫(yī)囑，給將于第二天做全子宮切除術(shù)的一位病人做術(shù)前灌腸。因兩位病人的死前癥狀完全相同，所以有關(guān)人員懷疑灌腸的藥物有問題。經(jīng)化驗，發(fā)現(xiàn)塑料袋內(nèi)裝的是抽水馬桶去垢用的亞硝酸鈉。在審判時張供認；這是由于自己不安心護理工作、責(zé)任心不強、工作作風(fēng)馬虎所致。張XX因過失殺人罪被法院判刑兩年。

一摘自《健康報》80年9月28日案例2

一麻痹性腸梗阻患兒，因不能進食而插了鼻飼管并行輸液支持治療。醫(yī)師查房后口頭醫(yī)囑："有尿后給氯化鉀10ml推入管內(nèi)。"待患兒有尿后，護士執(zhí)行醫(yī)囑時未再追問，即將15%氯化鉀10ml直接推入靜脈輸液壺內(nèi)，致使患兒心跳驟停，搶救無效而死亡。

護理道德在護理事業(yè)中的地位

護理學(xué)伴隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展而發(fā)展。現(xiàn)代護理學(xué)以增進人類健康為目的，其研究內(nèi)容包括護理診斷、實施醫(yī)囑、預(yù)防疾病、健康教育、指導(dǎo)保健、協(xié)助康復(fù)、維護診療秩序、落實護理措施，及時發(fā)現(xiàn)與解決病人在身心、社會、文化等方面存在的健康問題，以及如何使病人處于最佳的健康狀態(tài)和延長生命等等。護理工作是醫(yī)療衛(wèi)生保健工作的重要組成部分，護理學(xué)是一門獨立的學(xué)科，有它自己的規(guī)律性。要做好護理工作，必須懂得護理學(xué)的基本知識和規(guī)律，熟悉護理工作的技能和技巧。護士要嚴格執(zhí)行醫(yī)囑，認真執(zhí)行查對制度，細心觀察病情、療效和反應(yīng)，來不得半點疏忽和馬虎。否則，將會影響整個醫(yī)療衛(wèi)生工作的質(zhì)量和發(fā)展現(xiàn)代護理工作者的形象與角色人們把護士稱為"白衣天使"，天使象征著善良、純潔、美麗，護士的職業(yè)形象就應(yīng)該象天使那樣儀表美而又心靈美。具體說，現(xiàn)代護士應(yīng)該是儀表端莊，高雅大方，衣帽整齊，素雅美觀；舉止穩(wěn)重，和藹可親；說話輕，動作輕，走路輕；遇事不慌，鎮(zhèn)定果斷；科學(xué)決策，反應(yīng)敏捷，精神飽滿，精力充沛；做事認真，善始善終；意志堅強，信念堅定；象戰(zhàn)士一樣是生命和健康的守護神。護士的角色，在病人面前要象母親那樣柔腸，又要象父親那樣堅強；既要象姐妹一樣溫柔體貼，又要象兄弟一樣愛護理解；護士的角色社會期望值很高，既容易做到又很難做到，既容易扮演又很難扮演，多重角色，自己本身又是妻子、母親、也是女兒，有家庭、有丈夫、有孩子，工作繁重、待遇偏低，因此，護士了不起，平凡又偉大，低微而又崇高。這就是現(xiàn)代護理工作者的形象與角色。現(xiàn)代護士應(yīng)具備的的倫理素質(zhì)1.忠于、熱愛、獻身護理事業(yè)2.才思聰穎，文化素養(yǎng)高3.顧全大局，團結(jié)協(xié)作4.心靈美與外表美的統(tǒng)一護理中的人文關(guān)懷醫(yī)學(xué)的人文關(guān)懷是指在醫(yī)護過程中，醫(yī)護人員以人道的精神對病人的生命與健康、權(quán)利與需求、人格與尊嚴的真誠關(guān)心和關(guān)注。換言之，除了為病人提供必須的診療技術(shù)服務(wù)之外，還要為病人提供精神的、文化的、情感的服務(wù)，以滿足病人的健康需求，這是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展過程中必須具有的重要的內(nèi)容，也是現(xiàn)代護理的核心概念和發(fā)展方向。第六章臨床護理工作中的倫理道德

佛洛倫斯·南丁格爾（1820-1910）1850年在德國學(xué)習(xí)護理；1854-1856年在克里米亞戰(zhàn)爭；

傷病員的死亡率由50%下降到了2%

；英國政府授予她勛章并贈給她5萬英鎊巨款和貴重禮物

；創(chuàng)辦了世界上第一所正規(guī)的護士學(xué)?！ザ囫R護士學(xué)校。

“人是各種各樣的，由于社會職業(yè)、地位、民族、信仰、生活、習(xí)慣和文化程度不同，所得的疾病與病情也不同，要使千差萬別的人都達到治療和康復(fù)所需要的最佳身心狀態(tài)，本身就是一項最精細的藝術(shù)”。

“護士要有奉獻自己的心愿，有敏銳的觀察力和充分的同情心”?！八枰^對尊重自己的職業(yè)，因為上帝是如此的信任她，才會把一個人的生命交付在她的手上”。國際護士節(jié)（5.12）；國際護士協(xié)會在1950年制定了《護理倫理規(guī)范》，1953年制定、1965年修訂了《護士倫理學(xué)國際法》；

1953年國際護士協(xié)會也制定了《國際護士倫理規(guī)范》；1988年，我國衛(wèi)生部制定了包括護士在內(nèi)的《醫(yī)務(wù)人員道德規(guī)范及其實施辦法》等。護理事業(yè)：附屬專業(yè)——獨立學(xué)科；護理工作的范圍：單純的疾病防治的護理——全身心的保健護理；護理工作對象：少數(shù)患者——全社會的人群。導(dǎo)引案例某醫(yī)院內(nèi)科病房，治療護士誤將甲床患者的青霉素注射給乙床，而將乙床患者的慶大霉素注射給甲床患者。當(dāng)她發(fā)現(xiàn)后，心理十分矛盾和緊張，并對乙床患者進行嚴密觀察而沒有發(fā)現(xiàn)青霉素過敏反應(yīng)。該護士原想把此事隱瞞下去，但反復(fù)思慮還是報告給護士長，同時作了自我檢查。

請對治療護士的行為進行倫理分析，并說明應(yīng)否告訴患者真相。

病例1

2004年某日，外婆、外公抱著感冒的外孫君君前往某專科醫(yī)院看病。醫(yī)生診斷后，給孩子開了些口服藥和兩針針?biāo)?。君君打了一針后便回到了外婆家。下午到家后，君君一直哭個不停。接下來的幾個鐘頭，孩子在床上翻來覆去的打滾，嘔吐，抽筋。外婆打開放藥品的口袋，發(fā)現(xiàn)針?biāo)幒猩虾杖粚懼按弋a(chǎn)素”3個字。外婆驚呆了，她清楚地記得，護士打針時就是從這個藥盒里取出的針?biāo)幉±?次日一大早，老兩口帶著小孩趕到醫(yī)院去檢查，治療，孩子的癥狀才得到穩(wěn)定。后來醫(yī)院護理部主任表示，因醫(yī)院藥房工作人員失誤發(fā)錯藥，護理注射時未嚴格執(zhí)行查對制度，造成君君被誤打針?biāo)?，這的確是工作中的重大失誤。醫(yī)院同意給予經(jīng)濟賠償并嚴肅處理有關(guān)人員；并簽下合同：君君25歲以前因此藥導(dǎo)致的各種疾病均由醫(yī)院全權(quán)負責(zé)。請問：該護士的行為涉及到怎樣的倫理問題？病例2患者張某，男，因腰部多發(fā)性膿腫前往某醫(yī)院就醫(yī)，主訴曾于兩年前發(fā)病時在鄉(xiāng)醫(yī)院用青霉素治療有效，并無過敏反應(yīng)。接診醫(yī)生李某，即為其開出直接肌肉注射青霉素40萬單位的處方，當(dāng)病人把處方拿給護士王某要求為其注射時，護士王某注意到處方上沒有皮試字樣，便向李某詢問，李某說患者以前已做過，不用再做了。王某遂為患者肌注，針剛拔出，病人即發(fā)生過敏性休克，經(jīng)搶救無效死亡。問題：本例中對王某的行為應(yīng)如何評價？

本章重點

1.護理道德原則2.護理道德規(guī)范3.整體護理的概念及特點4.基礎(chǔ)護理與整體護理的道德要求第一節(jié)臨床護理工作與臨床護理道德第二節(jié)基礎(chǔ)護理、整體護理與心理護理第三節(jié)

社區(qū)醫(yī)療保健與家庭病床的護理道德第四節(jié)特殊護理道德思考題案例分析本章講述內(nèi)容第一節(jié)臨床護理工作與臨床護理道德一、臨床護理工作

（一）臨床護理工作特征1.具有服務(wù)人群廣泛性2.具有嚴謹?shù)目茖W(xué)性和規(guī)律性3.具有多學(xué)科相結(jié)合的藝術(shù)性“護理工作是精細藝術(shù)中最精細者，其中一個重要原因就是護士必須具有同情心和一雙愿意工作的手”。——南丁格爾

（二）臨床護理工作的意義1.臨床護理工作是醫(yī)療衛(wèi)生工作的重要組成部分2.臨床護理工作是患者康復(fù)的重要保證

（一）護理道德概要

護理道德是指在護理人員在履行職責(zé)過程中的心理意識和調(diào)整醫(yī)、護、患及其與社會之間關(guān)系的行為準(zhǔn)則、規(guī)范的總和。（二）護理道德的作用

1.有利于醫(yī)院精神文明建設(shè)2.有利于醫(yī)療護理質(zhì)量的提高3.有利于新型護理人才的培養(yǎng)4.有利于護理科學(xué)的發(fā)展

二、臨床護理道德（三）護理工作者的形象和職業(yè)素質(zhì)護理工作人員的形象護理工作人員的素質(zhì)

1.思想道德素質(zhì)2.科學(xué)文化素質(zhì)3.專業(yè)技能素質(zhì)4.身心素質(zhì)提高護理工作者素質(zhì)是現(xiàn)代護理的迫切需要

（四）護理道德原則護理道德原則：是指護理人員應(yīng)該共同遵守的臨床護理活動中的基本道德規(guī)范。1.尊重患者原則2.最優(yōu)化原則3.合作原則

誰說平凡人的感情，比不上天使的美麗。誰說平凡人的幸福，像是天堂遙不可及。最精細的一門藝術(shù)就是護理，我衷愛這門藝術(shù)并將繼續(xù)我的護理生涯?！晃痪W(wǎng)友的網(wǎng)絡(luò)日記（五）臨床護理工作中的倫理理論護理美德論

美德論（Thetheoryofvirtue）作為護理倫理基本理論即護理美德倫，其含意指護理人員工作中應(yīng)具備的高尚、優(yōu)良的職業(yè)道德品質(zhì)。護理本身是一項最精細的藝術(shù)，精細的藝術(shù)要靠高潔的護風(fēng)和高尚的護德鑄就。

——南丁格爾護理義務(wù)論義務(wù)論（Deontology）作為護理倫理的一種基本理論即護理義務(wù)論，其含義指護理人員在護理過程中遵循何種道德責(zé)任（職責(zé)或義務(wù)），具體指護士在護理過中應(yīng)該或不應(yīng)該做什么才是道德的或者怎樣做才是符合道義的。護理義務(wù)論的內(nèi)涵

護理義務(wù)論的內(nèi)涵就是指護理當(dāng)事人（護士、患者）在護理過程中的道德情感、護理責(zé)任感、道德動機與良心的狀態(tài)，或指以護理是非為中心的當(dāng)事人的倫理、心理的狀態(tài)。護理義務(wù)論的具體要求

護理工作上：嚴謹務(wù)實、認真負責(zé)、刻苦努力、力求最佳護理效果自我內(nèi)在素質(zhì)要求上：對患者富有仁愛救助、盡心盡力、同情關(guān)懷、不傷害和維護患者合法權(quán)益、公正、寬容、尊重等情感與心態(tài)護理科技上：刻苦學(xué)習(xí)、鉆研業(yè)務(wù)、全面提高自身綜合素質(zhì)與能力護理環(huán)境氛圍上：創(chuàng)造最佳護理環(huán)境與氛圍，以利促進和提高護理質(zhì)量護理后果論護理后果論是護理目的的任何功利論思想、觀點在護理過程中的體現(xiàn)。主張護士的行為應(yīng)以滿足患者和社會大多數(shù)的健康利益為標(biāo)準(zhǔn)來衡量護理思想、行為的善惡好壞。護理后果論的主要觀點和道德要求

護理后果論最根本的思想理論觀點是護理的公益和公正思想護理后果論的其它一些重要的思想理論觀點是以護理思想與行為能否帶給病員及社會人群的快樂、幸福、美好、知識、友誼、健康等護理后果論的主要道德要求是：護理中護理人員應(yīng)遵守護、患、社會人群的生命健康利益和其他相關(guān)利益兼容兼顧的原則；護理中護理人員應(yīng)優(yōu)先考慮和滿足護患當(dāng)事人中的弱勢人群--患者的利益和相關(guān)社會人群的利益對護理義務(wù)論與后果論的比較分析

護理義務(wù)論對護理人員內(nèi)在素質(zhì)的培養(yǎng)、養(yǎng)成具有重要作用護理義務(wù)論的缺點是導(dǎo)致了護理動機——后果分離的現(xiàn)象護理后果論的優(yōu)點是容易作到清晰、簡潔護理后果論以后果好壞論善惡，難免出現(xiàn)護理中為了實現(xiàn)護患功利而不擇手段的情況1.忠于職守2.尊重同事3.保守醫(yī)密4.知情同意

（六）護理道德規(guī)范第二節(jié)基礎(chǔ)護理、整體護理與

心理護理道德（一）基礎(chǔ)護理的特點常規(guī)性服務(wù)性信息性一、基礎(chǔ)護理道德（二）基礎(chǔ)護理的道德要求熱愛專業(yè)，安心本職認真負責(zé)，一絲不茍團結(jié)協(xié)作，相互配合刻苦學(xué)習(xí)，精通業(yè)務(wù)嚴密觀察，謹慎處置嚴格操作，按章行事

二、整體護理道德（一）整體護理是護理學(xué)歷史發(fā)展的必然

現(xiàn)代護理學(xué)從以患者為中心轉(zhuǎn)向以人的健康為中心，其護理特點是：護士具有診斷和處理人類對現(xiàn)存的或潛在的健康問題的反應(yīng)能力，在臨床護理和管理中，系統(tǒng)化地貫徹“護理程序”。進入20世紀(jì)80年代，整體護理的理論和實踐已引起中國護理界的高度重視，在部分地區(qū)和醫(yī)院得到了廣泛深入地推廣，并引起了社會各界的關(guān)注和好評。（二）整體護理的特點和意義

1.整體護理的概念和特點整體護理的概念：以病人為中心，以護理程序為框架，對病人身心實施系統(tǒng)的、有計劃的、適合病人個體需要的身心整體服務(wù)。整體護理的特點：1.以現(xiàn)代護理觀念為指導(dǎo)：整體護理觀；護理發(fā)展的階段性；護士的職能與角色的擴大。2.以護理程序為核心3.護理環(huán)節(jié)系統(tǒng)化2.整體護理的意義科學(xué)運用護理程序為患者解決問題，從根本上使護理工作擺脫了過去多年來只靠醫(yī)囑加常規(guī)的被動工作局面，變被動護理為主動護理。（三）整體護理的道德要求

1.整體意識，協(xié)調(diào)統(tǒng)一2.勇挑重擔(dān)，積極主動3.周密分析，體現(xiàn)差異4.勇于開拓，不斷進?。ㄋ模┱w護理與護理道德的關(guān)系

1.病人至上的服務(wù)思想能夠強化護理人員的職業(yè)使命感2.身心整體護理的服務(wù)內(nèi)容能夠提高護理人員的工作主動性3.優(yōu)質(zhì)護理的服務(wù)目標(biāo)能夠增強護理人員的工作責(zé)任心4.主動參與的服務(wù)要求能夠激發(fā)護理人員的工作積極性（一）心理護理的特點以語言為手段以解決患者的心理問題為目的護理過程須講究策略三、心理護理道德（二）心理護理的道德要求

具有高度的責(zé)任心和良好的專業(yè)精神具有幫助患者的誠意尊重患者，保守隱私第三節(jié)社區(qū)醫(yī)療保健與家庭病床的

護理道德一、社區(qū)醫(yī)療保健護理道德（一）社區(qū)醫(yī)療保健的概念及簡況社區(qū)醫(yī)療保健是一項綜合性衛(wèi)生保健服務(wù)，主要面向城鄉(xiāng)基層，實行初級醫(yī)療衛(wèi)生保健，其目的是使社區(qū)居民防治疾病、增進健康。在1998年召開的國際護士會上，提出了“攜手共促社區(qū)保健”的主題，把社區(qū)護理工作擺到了重要的位置。（二）社區(qū)醫(yī)療保健護理的特點和內(nèi)容

1.社區(qū)醫(yī)療保健護理的特點初級性綜合性教育性2.社區(qū)醫(yī)療保健護理的內(nèi)容（1）搞好當(dāng)前主要衛(wèi)生問題的宣傳教育（2）預(yù)防疾?。?）開展包括計劃生育在內(nèi)的婦幼保健活動（4）治病防殘，促進恢復(fù)健康（三）社區(qū)醫(yī)療保健護理的道德要求熱情服務(wù)，任勞任怨鉆研業(yè)務(wù)，廣博知識扎根基層，忠于職守二、家庭病床護理道德（一）家庭病床概述家庭病床是醫(yī)療單位為適合在家庭進行計劃治療和管理的患者而就地建立的病床。家庭病床的建立，豐富了現(xiàn)代護理學(xué)的實踐活動，促進了護理學(xué)與社會醫(yī)學(xué)的結(jié)合，使護理事業(yè)的發(fā)展與社會的文明進步融為一體。（二）家庭病床護理的特點1.工作內(nèi)容廣泛2.工作場所為患者住所3.護患關(guān)系密切（三）家庭病床護理的道德要求1.重諾守信，按時上門2.尊重患者，保守隱私3.儀表端莊，言行謹慎

第四節(jié)特殊護理道德一、門診、急診護理與特殊護理道德（一）門診護理及其道德要求

門診程序包括“掛號進入-診療-護理-離去”等基本環(huán)節(jié)和伴隨著分診、掛號、劃價、收費、醫(yī)技科室的檢查、診療和手術(shù)等。門診護理道德要求門診護理的道德要求門診護理的特點熱情關(guān)懷、高度負責(zé)作風(fēng)嚴謹、按章操作環(huán)境優(yōu)美、安靜舒適管理任務(wù)重預(yù)防交叉感染難度大針對性和服務(wù)性強急診護理的道德要求（二）急診護理及其道德要求急診護理的特點對患者要有仁愛之心對工作要有緊迫之感不計報酬，不講條件

隨機性強，必須常備不懈時間性強，必須一心赴救病情多變，主動性強危重患者搶救中的護理道德要求果斷與審慎敏捷與嚴謹機警與冷靜理解與任怨慎獨與協(xié)作

（三）特殊護理及其道德要求

特殊護理的特點

1、服務(wù)難度大，范圍廣2、道德要求標(biāo)準(zhǔn)高3、倫理難題多精神病患者的護理道德

配合診療護理