循環(huán)系統(tǒng)疾病

循環(huán)系統(tǒng)疾病CirculationSystemDiseases一、高血壓Hypertension㈠概述

【定義】高血壓是以體循環(huán)動(dòng)脈壓升高為主要表現(xiàn)的臨床綜合癥。

【分類(lèi)】原發(fā)性高血壓（占95%以上）；繼發(fā)性高血壓（不足5%）。㈡原發(fā)性高血壓1.基本概念【定義】原發(fā)性高血壓，又稱(chēng)特發(fā)性高血壓或高血壓病，是指能排除目前已知的任何能引起血壓升高的疾病后，仍找不到原因的一類(lèi)高血壓。臨床以體循環(huán)動(dòng)脈血壓升高為主要表現(xiàn)，往往有遺傳傾向。高血壓的分類(lèi)類(lèi)別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓＜120和＜80正常高值120~139或80~89高血壓≥140≥901級(jí)（輕度）140~159或90~992級(jí)（中度）160~179或100~1093級(jí)（重度）≥180或≥110單純收縮期高血壓≥140和＜902.流行病學(xué)【地區(qū)分布】工業(yè)化程度高，高血壓患病率高。我國(guó)是高發(fā)國(guó)：1991年全國(guó)高血壓抽樣調(diào)查：11.88%（西藏15.7%；北京市14.94%；海南省5.68%）?！救巳悍植肌磕挲g：30~39歲高發(fā)。性別：青年期男性略高于女性，中年后女性稍高于男性。職業(yè)文化程度民族3.病因病機(jī)3.1病因①遺傳因素高血壓有明顯的家族遺傳性，父母無(wú)高血壓的，子女發(fā)病率為3%，雙親有一方有高血壓的，子女患病率為28%，父母均有高血壓的，子女的發(fā)病率高達(dá)46%。高血壓病被認(rèn)為是一種多基因疾病，發(fā)現(xiàn)在人類(lèi)2號(hào)染色體2q14-q23區(qū)域存在高血壓的易感基因。②環(huán)境因素飲食不同地區(qū)人群血壓水平和高血壓患病率與鈉鹽平均攝入量顯著相關(guān)，呈正比關(guān)系。鉀攝入量與血壓呈負(fù)相關(guān)飽和脂肪酸也是升壓因素

③精神應(yīng)激腦力勞動(dòng)者的血壓高于體力勞動(dòng)者從事緊張度高的職業(yè)者發(fā)生高血壓的可能性較大長(zhǎng)期生活在噪聲環(huán)境中的人易患高血壓高血壓患者經(jīng)休息后癥狀往往得到一定改善④其他因素體重：體重指數(shù)（BMI，又叫身體質(zhì)量指數(shù),簡(jiǎn)稱(chēng)體質(zhì)指數(shù)）=體重（kg）/身高2（m2）是目前國(guó)際上常用的衡量人體胖瘦程度以及是否健康的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)以20~24為正常范圍避孕藥阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）3.2病機(jī)①交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)②腎性水鈉潴留③腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)激活④細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常⑤胰島素抵抗（Insulinresistance，IR）體表面積測(cè)算公式與用圖許文生氏公式：體表面積（m2）=0.0061×身高（cm）+0.0128×體重(kg)-0.1529男女體表面積計(jì)算公式分別為：S男=0.0057×身高+0.0121×體重+0.0882，S女=0.0073×身高+0.0127×體重-0.2106，若不區(qū)別男和女，為中國(guó)人適用的通式為S=0.0061×身高+0.0124×體重-0.0099。（S示體表面積，單位：m2；H示身高，單位：cm；W示體重，單位：kg）4.臨床表現(xiàn)①血壓變化高血壓初期血壓呈波動(dòng)變化，血壓可暫時(shí)性升高，但仍可自行下降和恢復(fù)正常。在并發(fā)靶器官損害或有合并癥之后，血壓逐漸呈穩(wěn)定而持久性升高，此時(shí)多數(shù)時(shí)間血壓處于正常水平以上。白大衣高血壓

②其它癥狀：大多起病緩慢、漸進(jìn),一般缺乏特異性臨床表現(xiàn)。常見(jiàn)癥狀有頭暈、頭痛、疲勞、心悸等，不一定與血壓水平有關(guān)。也可出現(xiàn)視力模糊、鼻出血等較重癥狀；約1/5患者在測(cè)量血壓和發(fā)生并發(fā)癥時(shí)才發(fā)現(xiàn)。

③體征血壓隨季節(jié)、晝夜、情緒等因素有較大波動(dòng)：冬季血壓高，夏季較低；一般夜間血壓較低，清晨血壓迅速升高。聽(tīng)診時(shí)可有主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)、收縮期雜音，少數(shù)在頸部或腹部可聽(tīng)到血管雜音。④并發(fā)癥高血壓危象高血壓腦病腦血管病心力衰竭慢性腎功能衰竭主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤5.診斷高血壓的診斷主要根據(jù)所測(cè)量血壓值必須以未服用降壓藥物情況下2次或2次以上非同日多次血壓測(cè)定所得的平均值為依據(jù)。一旦診斷為高血壓，應(yīng)鑒別原發(fā)性還是繼發(fā)性?！魧?shí)驗(yàn)室檢查【常規(guī)檢查】

尿常規(guī)、血糖、血膽固醇和甘油三脂、血尿酸、腎功能和心電圖?！咎厥鈾z查】24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)、踝/臂血壓比值、心率變異、頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度、動(dòng)脈彈性功能測(cè)定、血漿腎素活性等。

6.治療⑴目的①降低并穩(wěn)定維持血壓至正常范圍；②控制癥狀，改善和提高生活質(zhì)量；③防止靶器官損害，減少和防治并發(fā)癥；④延長(zhǎng)病人生命、降低死亡率，提高生存率。①非藥物治療：戒煙、減輕體重、減少酒精攝入、減少鈉鹽攝入、咖啡類(lèi)飲料的適當(dāng)限制、體力活動(dòng)；其他飲食措施（補(bǔ)鉀、鎂、鈣鹽、低脂低熱量食物）等。⑵方法②藥物治療——理想降壓藥：療效確切；可預(yù)防或逆轉(zhuǎn)靶器官損害；防治心腦腎等重要受累器官的并發(fā)癥；不良反應(yīng)少；價(jià)格合理。一線(xiàn)首選藥（五類(lèi)）：利尿劑、β受體阻滯劑、鈣拮抗劑（CCB)、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI)、血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）。血壓控制目標(biāo)值原則上將血壓降到患者能最大耐受的水平，目前一般主張血壓控制目標(biāo)值至<140/90mmHg。合并糖尿病或慢性腎臟病者血壓控制目標(biāo)值<130/80mmHg，有尿蛋白的＞1g/24h，125/75mmHg以下。老年收縮期高血壓的降壓目標(biāo)水平，收縮壓140~150mmHg，舒張壓<90mmHg，但不低于65~70mmHg。③并發(fā)癥和合并癥的降壓治療腦血管病:包括腦卒中和一過(guò)性腦缺血發(fā)作(TIA)。降壓緩慢、平穩(wěn),可選擇ARB、ACEI、長(zhǎng)效CCB或利尿劑,單種小劑量開(kāi)始，再緩慢增加劑量或聯(lián)合治療。

◆冠心病

長(zhǎng)期高血壓易致冠狀動(dòng)脈粥樣硬化和微血管病變，降壓治療的主要目的是做好冠心病一級(jí)或二級(jí)預(yù)防。

宜選用β受體阻滯劑和ACEI，盡可能選用長(zhǎng)效制劑?！粜牧λソ?/p>

無(wú)癥狀心力衰竭者應(yīng)選擇β受體阻滯劑和ACEI，小劑量開(kāi)始。

有心力衰竭癥狀者應(yīng)采用ACEI或ARB、利尿劑和β受體阻滯劑聯(lián)合治療。

◆慢性腎功能衰竭

積極降壓，常需要3種或3種以上降壓藥物。ACEI或ARB在早、中期能延緩腎功能惡化,常與鈣拮抗劑、小劑量利尿劑、β-受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用。

◆糖尿病

積極降壓，ACEI或ARB、長(zhǎng)效CCB和小劑量利尿劑是較合理選擇。ACEI或ARB能有效減輕和延緩糖尿病腎病的進(jìn)展,改善血糖控制。

◆頑固性高血壓治療

定義：使用了3種以上合適劑量降壓藥物聯(lián)合治療，血壓仍未能達(dá)到目標(biāo)血壓。舒張壓>130mmHg和(或)收縮>200mmHg,伴有重要臟器組織的嚴(yán)重功能障礙或不可逆性損害。

治療：靜脈給藥，藥物聯(lián)用?！舳x：由某些確定的疾病或病因引起的血壓升高。◆所占比例不高，但絕對(duì)人數(shù)很多。一些繼發(fā)性高血壓可通過(guò)手術(shù)得到根治或改善。㈢繼發(fā)性高血壓①腎實(shí)質(zhì)性高血壓②腎血管性高血壓③原發(fā)性醛固酮增多癥④嗜鉻細(xì)胞瘤⑤皮質(zhì)醇增多癥⑥主動(dòng)脈縮窄二、心力衰竭h(yuǎn)eartfailure1.基本概念是各種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全的一種綜合征，絕大多數(shù)情況下是指心肌收縮力下降使心排血量不能滿(mǎn)足機(jī)體代謝的需要，器官、組織血液灌注量不足，同時(shí)出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)瘀血的表現(xiàn)。[類(lèi)型]①左心衰、右心衰和全心衰左心衰：指左心室代償功能不全而發(fā)生的心力衰竭。臨床上較為常見(jiàn)，以肺循環(huán)瘀血為特征。右心衰：?jiǎn)渭冇倚乃ソ咧饕?jiàn)于肺源性心臟病及某些先天性心臟病，以體循環(huán)瘀血為主要表現(xiàn)。全心衰：左心衰竭后肺動(dòng)脈壓力增高，使右心負(fù)荷加重，長(zhǎng)時(shí)間后，右心衰竭也繼之出現(xiàn)，即為全心衰。②急性和慢性心衰急性心衰：系因急性的嚴(yán)重心肌損害或突然加重的負(fù)荷，使心功能正常或處于代償期的心臟在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生衰竭。臨床上以急性左心衰常見(jiàn)，表現(xiàn)為急性肺水腫。慢性心衰：慢性心衰有一個(gè)緩慢發(fā)展過(guò)程，一般均有代償性心臟擴(kuò)大或肥厚及其他代償機(jī)制參與。③收縮性和舒張性心衰收縮性心衰：心臟的收縮功能障礙，心排血量下降并有阻力性充血的表現(xiàn)即為收縮性心力衰竭，為臨床上常見(jiàn)的心衰類(lèi)型。舒張性心衰：心臟正常的舒張功能是為了保證收縮期的有效泵血，當(dāng)心臟的收縮功能不全時(shí)常同時(shí)存在舒張功能障礙，由此產(chǎn)生舒張性心衰。[心功能分級(jí)]①NYHA分級(jí)方案來(lái)源：美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)1928年提出根據(jù)：患者自覺(jué)的活動(dòng)能力劃分為四級(jí)I級(jí)：患者患有心臟病但活動(dòng)量不受限制，平時(shí)一般活動(dòng)不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。II級(jí)：心臟病患者體力活動(dòng)受到輕度限制，休息時(shí)無(wú)自覺(jué)癥狀，但平時(shí)一般活動(dòng)下可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。III級(jí)：心臟病患者體力活動(dòng)明顯受限，小于平時(shí)一般活動(dòng)即引起上述的癥狀。IV級(jí)：心臟病患者不能從事任何體力活動(dòng)。休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰的癥狀，體力活動(dòng)后加重。優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)便易行。缺點(diǎn)：僅憑患者的主觀陳述，有時(shí)癥狀與客觀檢查有很大差距，同時(shí)患者個(gè)體之間的差異也較大。②AHA分級(jí)方案來(lái)源：美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（AHA）1994年提出。根據(jù)：客觀的檢查手段如心電圖、負(fù)荷試驗(yàn)、X線(xiàn)、超聲心動(dòng)圖等來(lái)評(píng)估心臟病變的嚴(yán)重程度，分為A、B、C、D四級(jí)。A級(jí)：無(wú)心血管疾病的客觀依據(jù)B級(jí)：客觀檢查顯示有輕度的心血管疾病C級(jí)：有中度的心血管疾病的客觀證據(jù)D級(jí)：有嚴(yán)重心血管疾病的表現(xiàn)2.病因[基本病因]⑴原發(fā)性心肌損害①缺血性心肌損害：冠心病心肌缺血和（或）心肌梗死是引起心力衰竭的最常見(jiàn)的原因之一。②心肌炎和心肌?。焊鞣N類(lèi)型的心肌炎及心肌病均可導(dǎo)致心力衰竭，以病毒性心肌炎及原發(fā)性擴(kuò)張型心肌病最為常見(jiàn)。③心肌代謝障礙性疾?。阂蕴悄虿⌒募〔∽顬槌Ｒ?jiàn)，其他如維生素B1缺乏及心肌淀粉樣變性等均屬罕見(jiàn)。⑵心臟負(fù)荷過(guò)重①壓力負(fù)荷（后負(fù)荷）過(guò)重：見(jiàn)于高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈瓣狹窄等左、右心室收縮期射血阻力增加的疾病。②容量負(fù)荷（前負(fù)荷）過(guò)重：見(jiàn)于以下兩種情況：心臟瓣膜關(guān)閉不全，血液反流；左、右心或動(dòng)靜脈分流性先天性心血管病如慢性間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等。[誘因]⑴感染：呼吸道感染是最常見(jiàn)、最重要的誘因。感染性心內(nèi)膜炎作為心力衰竭的誘因也不少見(jiàn)。⑵心律失常⑶血容量增加：如攝入鈉鹽過(guò)多，靜脈輸入液體過(guò)多、過(guò)快等。⑷過(guò)度體力勞累或情緒激動(dòng)：如妊娠后期及分娩過(guò)程，暴怒等。⑸治療不當(dāng)：如不恰當(dāng)停用洋地黃類(lèi)藥物或降壓藥等。⑹原有心臟病變加重或發(fā)生其他疾?。喝绻谛牟“l(fā)生心肌梗死，風(fēng)濕性心瓣膜病出現(xiàn)風(fēng)濕活動(dòng)，合并甲亢或貧血等。3.慢性心力衰竭[臨床表現(xiàn)]一、左心衰竭：以肺瘀血及心排血量降低表現(xiàn)為主㈠癥狀⑴程度不同的呼吸困難①勞力性呼吸困難②端坐呼吸③夜間陣發(fā)性呼吸困難④急性肺水腫⑵咳嗽、咳痰、咯血⑶乏力、疲倦、頭昏、心慌⑷少尿及腎功能損害癥狀㈡體征⑴肺部濕性啰音⑵心臟體征：除基