冠心病藥物治療策略及中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)

冠心病藥物治療策略及中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)——緩解癥狀改善預(yù)后主要內(nèi)容冠心病概述冠心病治療的策略轉(zhuǎn)變冠心病藥物治療的評(píng)價(jià)通心絡(luò)治療冠心病的研究心腦血管事件是全球首要死亡原因暴力自傷卒中交通事故結(jié)核冠心病HIV/AIDS高血壓心臟病糖尿病氣管、支氣管、肺病下呼吸道感染慢性氣道阻塞性疾病卒中冠心病15-59歲60歲以上78.3萬133.2萬468.9萬582.5萬2002年全球因各種原因死亡人數(shù)對(duì)比（萬人）WHO統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù),/en/2006年中國人群死因順位2006年中國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展情況統(tǒng)計(jì)公報(bào)，中華人民共和國衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制中心/n272442/n272530/n274625/17481.html我國心血管疾病死亡人數(shù)我國每年死于心血管病的人數(shù)達(dá)250萬每年新發(fā)心肌梗死50萬人現(xiàn)患心肌梗死200萬人中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),中華心血管病雜志,2007:35(3):195-206驚人冠心病心絞痛的概念是冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌急劇的、暫時(shí)缺血與缺氧所引起的以發(fā)作性胸痛或胸部不適為主要表現(xiàn)的臨床綜合癥冠心病的概念與分類分類：無癥狀心肌缺血心絞痛心肌梗死缺血性心肌病猝死正常冠脈冠脈狹窄冠脈阻塞冠心病現(xiàn)代治療的方式藥物

1.改善心肌缺血減少耗氧增加氧供

2.抗血小板聚集

3.病因的治療（調(diào)脂藥物，高血壓藥物,等）介入冠脈搭橋術(shù)干細(xì)胞、基因治療介入治療優(yōu)勢(shì)與局限

——基于動(dòng)脈粥樣硬化的新認(rèn)識(shí)PCI可以迅速改善癥狀、緩解心絞痛，但是只能針對(duì)單一、重度、局部的管腔狹窄進(jìn)行治療ACS患者只有一個(gè)“易損”斑塊的觀念已過時(shí)－－常有多個(gè)“易損”斑塊，炎癥廣泛存在同一冠脈或不同冠脈常常還有其它不穩(wěn)定斑塊“易損”斑塊通常不會(huì)發(fā)生在“嚴(yán)重”的狹窄部分介入治療后，還需全身/系統(tǒng)藥物治療,以穩(wěn)定斑塊，預(yù)防MI、卒中，減少再次PCI/CABG，并延長(zhǎng)生命支架并沒有使心?；颊唛L(zhǎng)期獲益PCI對(duì)基礎(chǔ)病變并不起作用，治療后患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)仍較高，PCI術(shù)后4年內(nèi)，30%的患者將會(huì)發(fā)生嚴(yán)重心血管事件PCI治療后5年隨訪中，無心臟事件生存率僅為50%有PCI治療史的患者發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)是沒有明確動(dòng)脈粥樣硬化疾病的普通人群的5～7倍SerruysPW,etal.NEnglJMed

2006;354:483-495.

BodenWEetal.NEnglJMed2007;availableat:.COURAGE:CumulativeeventratesOutcomePCI(%)Medicaltherapy(%)Hazardratio95%CIpDeath,MI1918.51.050.87–1.270.62Death,MI,stroke2019.51.050.87–1.270.62Death7.68.30.870.65–1.160.38NonfatalMI13.212.31.130.89–1.430.33Stroke2.11.81.560.80–3.040.19HospitalizationforACS12.411.81.070.84–1.370.56Revascularization(PCIorCABG)21.132.60.600.51–0.71<0.001*Atamedianof4.6years冠心病治療的基石－－藥物治療

目的：預(yù)防心肌梗死和猝死，提高生存（改善預(yù)后）減輕癥狀和缺血發(fā)作，改善生活質(zhì)量（緩解癥狀）積極處理危險(xiǎn)因素（一級(jí)預(yù)防）FoxK,etal.EurHeartJ,2006,27(11):1341-1381歐洲1、美國2、中國3等心絞痛治療指南

均明確指出心絞痛治療的兩大目標(biāo)：改善預(yù)后預(yù)防心肌梗死和死亡減少癥狀減少心絞痛發(fā)作1.FoxK,etal.EurHeartJ,2006,27(11):1341-13812.GibbonsRJ,etACC/HAHPracticeGuidelines20023.中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì).中華心血管病雜志,2007,35(3):195-206冠心病現(xiàn)代治療的兩個(gè)ABCDEA：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）與阿司匹林（Aspirin）

B：β阻滯劑（β－blocker）與控制血壓（Blood

pressure

control）

C：戒煙（Cigarette

quitting）與降膽固醇（Choles－terol－lowering）

D：合理飲食（Diet）與控制糖尿?。―iabetes

control）

E：運(yùn)動(dòng)（Exercise）與教育（Education）冠心病現(xiàn)代治療的第三個(gè)ABCDEA(ARBs)：用于對(duì)ACEI治療有禁忌或不能耐受者B(BMIcontrol)：減輕體重，BMI保持在18.5-24.9之間C(Chinesemedicine)：中醫(yī)藥D(Drinkandfood)：飲食，也包括某些維生素、抗氧化劑E(Emotion)：情感，抑郁、易怒、緊張?jiān)诟哐獕?、冠心病發(fā)病中具有非常重要的作用。中醫(yī)藥治療冠心病的優(yōu)勢(shì)——通心絡(luò)對(duì)冠心病的全程干預(yù)、全面保護(hù)冠心病與心絡(luò)病變溫煦無力卒然而痛絡(luò)脈絀急（冠狀動(dòng)脈痙攣）絡(luò)氣虛滯（血管內(nèi)皮功能障礙）久病久痛運(yùn)血無力絡(luò)脈瘀塞（急性心梗缺血再灌注微血管損傷）絡(luò)息成積（心積伏梁）（心室重構(gòu)、心臟擴(kuò)大）增加心衰、心律失常、猝死發(fā)生率絡(luò)脈瘀阻（冠狀動(dòng)脈硬化）絡(luò)病理論絡(luò)氣虛滯脈絡(luò)瘀阻脈絡(luò)絀急疏暢絡(luò)氣人參、降香剔除絡(luò)瘀

水蛭、土鱉蟲

搜風(fēng)解痙蜈蚣、全蝎、蟬蛻通心絡(luò)絡(luò)病理論代表方藥－－通心絡(luò)膠囊根據(jù)“搜剔疏通”治療規(guī)律研制脈絡(luò)瘀塞“通心絡(luò)治療冠心病的研究”獲2000年國家科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)通絡(luò)治療與活血化瘀法的藥理作用不同和血辛味通絡(luò)活血祛痰通絡(luò)絡(luò)虛通補(bǔ)活血化瘀針對(duì)血液和血流狀態(tài)的病理變化通絡(luò)針對(duì)血液、血流狀態(tài)和血管自身的病理變化降脂、抗凝改善血管內(nèi)皮功能改善血管舒縮狀態(tài)穩(wěn)定、縮小斑塊通絡(luò)治療活血化瘀高血脂高血壓糖尿病肥胖(易損病人)易損血液易損斑塊內(nèi)皮損傷動(dòng)脈痙攣動(dòng)脈粥樣硬化，斑塊形成管腔狹窄終點(diǎn)事件心腦血管事件脂質(zhì)沉積炎細(xì)胞浸潤(rùn)缺血再灌注微血管損傷多環(huán)節(jié)、多途徑、多靶點(diǎn)治療＋預(yù)防心腦血管病中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)通心絡(luò)治療冠心病的療效4681012212340發(fā)作頻次（次/天）P<0.05治療時(shí)間（周）03456721234持續(xù)時(shí)間（min/次）P<0.05治療時(shí)間（周）8通心絡(luò)組對(duì)照組60例心絞痛患者，平均年齡57歲，隨機(jī)分為通心絡(luò)組和對(duì)照組，采用雙盲雙模擬隨機(jī)對(duì)照法觀察通心絡(luò)膠囊對(duì)冠心病心絞痛的發(fā)作頻次、持續(xù)時(shí)間的變化。通心絡(luò)4粒/次，3次/天，共4周徐貴成,等.中國新藥雜志,2000,9(2):109-111顯著緩解心絞痛－－穩(wěn)定型心絞痛明顯縮短心絞痛發(fā)作持續(xù)時(shí)間顯著減少心絞痛發(fā)作頻率臨床效益－緩解癥狀顯著改善心絞痛患者缺血心電圖通心絡(luò)組總有效率71.1%,對(duì)照組總有效率47.3%組間對(duì)照（P＜0.05）通心絡(luò)組對(duì)照組徐貴成,等.中國新藥雜志,2000,9(2):109-111臨床效益－緩解癥狀通心絡(luò)治療不穩(wěn)定型心絞痛臨床研究（n=46）兩組總有效率比較（P＜0.05），通心絡(luò)組明顯優(yōu)于對(duì)照組顯著緩解心絞痛－－不穩(wěn)定型心絞痛治療方法對(duì)照組：西藥常規(guī)治療通心絡(luò)組：常規(guī)治療+通心絡(luò)用藥時(shí)間：2個(gè)月黃元偉,等.中國中西醫(yī)結(jié)合雜志,2003,8:587-589臨床效益－緩解癥狀通心絡(luò)治療變異型心絞痛療效與魯南欣康相似（n=64）顯著緩解心絞痛－－變異型心絞痛治療方法對(duì)照組：魯南欣康通心絡(luò)組：通心絡(luò)用藥時(shí)間：4周部分患者發(fā)作時(shí)，臨時(shí)口服硝酸甘油賈真,等.中國中西醫(yī)結(jié)合雜志,1999,11臨床效益－緩解癥狀meta分析：有確切的臨床和心電圖療效以所有已發(fā)表的通心絡(luò)治療冠心病心絞痛的療效隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)為研究對(duì)象，共計(jì)納入1874例（通心絡(luò)組1005例，對(duì)照組869例），運(yùn)用meta分析對(duì)資料進(jìn)行定量綜合，評(píng)價(jià)通心絡(luò)對(duì)冠心病心絞痛的臨床療效利于通心絡(luò)組利于對(duì)照組何穗智,等.中山大學(xué)學(xué)報(bào),2007:28(5):573-577臨床效益－緩解癥狀改善左室收縮功能，預(yù)防心室重構(gòu)通心絡(luò)組對(duì)照組左室射血分?jǐn)?shù)（％）P<0.05治療時(shí)間24h5455565758531周2周1個(gè)月6個(gè)月593個(gè)月左室舒張末容積（ml）治療時(shí)間24h1301401501601周2周1個(gè)月6個(gè)月3個(gè)月170P<0.05112例AMI患者均為成功實(shí)施PCI或溶栓治療者，隨機(jī)分為常規(guī)藥物（對(duì)照組52例）和常規(guī)藥物加通心絡(luò)膠囊（干預(yù)組60例）治療，于PCI后或溶栓后不同時(shí)間點(diǎn)觀察左室舒張末容積和左室射血分?jǐn)?shù)的變化。通心絡(luò)4粒/次，3次/日，連續(xù)服藥6個(gè)月楊躍進(jìn),等.中國中西醫(yī)結(jié)合雜志,2005,25(7):604-607臨床效益－改善預(yù)后減少再梗死、左心衰、心律失常的發(fā)生，降低死亡率AMI后存活患者，隨訪12個(gè)月，通心絡(luò)組的左心衰發(fā)生率低于倍他樂克組和對(duì)照組（P＜0,05）；惡性心律失常發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0,05）；再梗死、猝死、總死亡人數(shù)均低于對(duì)照組（P＜0,05）；P<0.05再梗死左心衰竭051015202530人數(shù)心律失?？偹劳?410515151210295713通心絡(luò)組對(duì)照組倍他樂克組P<0.05P<0.05P<0.05李忠強(qiáng),等.中醫(yī)絡(luò)病學(xué)說與心腦血管病,2001:243-246臨床效益－改善預(yù)后通心絡(luò)治療冠心病的可能作用機(jī)制改善血管內(nèi)皮依賴性舒張功能障礙（FMD）復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院葛均波,等.絡(luò)病學(xué),2006:871-875.與正常組相比，高脂飲食兔模型組血管內(nèi)皮依賴性舒張功能明顯下降，P＜0.01，與模型組比較，通心絡(luò)組內(nèi)皮依賴性舒張功能明顯改善，P＜0.01。Ach濃度(mol/L)的負(fù)對(duì)數(shù)值(-lg[Ach])作用機(jī)制－改善血管舒張/收縮FMD(血管舒張功能)對(duì)心血管事件的預(yù)測(cè)作用

反映動(dòng)脈粥樣硬化性疾病是一種全身性疾病腦血管冠狀動(dòng)脈周圍動(dòng)脈CarlJ.PepineAmJCardiol2001;88(suppl):5K-9K

一個(gè)血管床的內(nèi)皮功能可以反映其他血管床的內(nèi)皮功能，這進(jìn)一步證實(shí)了動(dòng)脈粥樣硬化是一種全身性疾病。肱動(dòng)脈Theassociationofendothelialfunctioninasinglebedwiththatofanotherbedprovidesfurtherevidenceofthesystemicnatureofatherosclerosis—CarlJ.Pepine（ACC前任主席、佛羅里達(dá)大學(xué)醫(yī)學(xué)院教授）ArshedAetal.AmJCardio2003;91(suppl):19H-24H事件包括：心臟死亡、心梗、不穩(wěn)定型心絞痛、缺血性室顫、卒中FMD,血流介導(dǎo)的舒張功能，通常作為判斷內(nèi)皮功能的一項(xiàng)指標(biāo)高分辨率血管超聲顯示

隨著FMD降低，心血管死亡和事件發(fā)生率升高102030天1.00.90.80.70.6中(4.2%-8.1%)無病生存期高(>8.1%)低(<4.2%)依照FMD高低分組顯著增加冠脈血流量劉建勛,等.中國中西醫(yī)結(jié)合雜志,1997,17(8):487-489各給藥組犬冠脈血流量的變化(ml/100g.min)通心絡(luò)對(duì)冠脈血流量的影響（與硫氮卓酮有類似作用）作用機(jī)制－改善血管舒張/收縮增強(qiáng)纖溶活性，增強(qiáng)血栓溶解山東省濟(jì)南市中心醫(yī)院蘇國海等以嶺通心絡(luò)對(duì)冠心病患者纖溶指標(biāo)的影響通心絡(luò)組對(duì)照組P<0.05P<0.05作用機(jī)制－凝血/纖溶P<0.05抗動(dòng)脈粥樣硬化、穩(wěn)定斑塊的有效途徑：調(diào)脂和抗炎Atpresent,thetwomainconceptualapproachestotherapyforatherosclerosisaremanipulationofplasmalipoproteinmetabolismorcellularcholesterolmetabolism,andmanipulationofinflammatoryprocesses.

迄今為止，理論上干預(yù)動(dòng)脈粥樣硬化的兩大治療手段分別是：干預(yù)脂質(zhì)代謝和干預(yù)炎癥反應(yīng)Nature2008;451:904-913《美國生理學(xué)雜志》發(fā)表通心絡(luò)劑量依賴性增強(qiáng)易損斑塊效應(yīng)：與大劑量辛伐他汀治療比較研究--通心絡(luò)增強(qiáng)斑塊穩(wěn)定性

.美國生理雜志心臟循環(huán)生理,2009,10（2）；297：2004-2019張蕾,劉炎,張運(yùn),吳以嶺,

魯曉婷,,張成,季曉萍,王榮,劉春熙,馮金博,姜洪,許新盛,趙玉霞,35通心絡(luò)全方位多角度穩(wěn)定易損斑塊血清學(xué)檢測(cè)影像學(xué)檢測(cè)免疫組化RT-PCR易損程度TC↓、TG↓LDL↓、HDL↑聲學(xué)密度↑、斑塊面積↓斑塊負(fù)荷↓、纖維帽厚度↑炎性因子↓、LOX-1↓巨噬細(xì)胞↓脂質(zhì)沉積↓膠原含量↑平滑肌肌動(dòng)蛋白↑易損指數(shù)↓、斑塊破裂率↓調(diào)脂作用形態(tài)結(jié)構(gòu)組織構(gòu)成抗炎抗氧化穩(wěn)定程度YunzhangetalAmJP