神經(jīng)源性膀胱的康復(fù)

神經(jīng)源性膀胱的康復(fù)治療定義解剖基礎(chǔ)生理分類臨床表現(xiàn)評(píng)定康復(fù)目標(biāo)康復(fù)治療并發(fā)癥定義

當(dāng)神經(jīng)系統(tǒng)損傷或疾病導(dǎo)致神經(jīng)功能異常，引起膀胱的儲(chǔ)存和排空機(jī)制發(fā)生障礙時(shí)，即發(fā)生神經(jīng)源性膀胱。

解剖基礎(chǔ)膀胱：底：呈三角形，朝向后下方體：前方膀胱尖與底之間為膀胱體頸：膀胱下部呈漏斗形逐漸變細(xì)，并與尿道口相連部分膀胱空虛時(shí)呈錐體形；膀胱充盈時(shí)呈卵圓形；

解剖基礎(chǔ)--膀胱尿道的結(jié)構(gòu)膀胱壁結(jié)構(gòu)---粘膜與粘膜下層---肌層：由平滑肌構(gòu)成，分內(nèi)縱、中環(huán)、外縱三層---漿膜膀胱頸--膀胱與尿道交接部，習(xí)慣稱內(nèi)括約肌，實(shí)際不存在內(nèi)括約肌，有括約肌功能，為功能性內(nèi)括約肌。尿道--控制尿液的作用，有平滑肌和橫紋肌。解剖基礎(chǔ)儲(chǔ)尿與排尿控制的外周結(jié)構(gòu)主要由膀胱逼尿肌和括約肌組成。逼尿肌由內(nèi)縱、中環(huán)和外縱三層平滑肌纖維相互交錯(cuò)排列而成。

膀胱和尿道的生理功能

膀胱和尿道的主要功能有：

（1）以較低的膀胱內(nèi)壓和較高的尿道壓力儲(chǔ)存尿液；（2）規(guī)律地排出尿液。儲(chǔ)尿和排尿均為反射活動(dòng)，在中樞神經(jīng)和周圍神經(jīng)（交感、副交感和軀體神經(jīng)）的控制下協(xié)調(diào)完成。當(dāng)神經(jīng)系統(tǒng)損傷或疾病導(dǎo)致神經(jīng)功能異常，引起膀胱的儲(chǔ)存和排空機(jī)制發(fā)生障礙時(shí)，即發(fā)生神經(jīng)源性膀胱。膀胱排尿正常功能：

---正常情況下儲(chǔ)尿過(guò)程：膀胱逼尿肌松弛膀胱頸收縮尿道外括約肌收縮

---正常情況下排尿分為三個(gè)步驟：膀胱充盈時(shí)感覺反饋，逼尿肌收縮，尿道外括約肌松馳，尿液排出。

---正常人的膀胱容量：350—550ml，低于100ml為小膀胱；逼尿肌失代償是可達(dá)到1000ml。

儲(chǔ)尿期基本力學(xué)特征膀胱舒張，膀胱內(nèi)壓＜15cmH2O，無(wú)逼尿肌收縮尿道平滑肌及尿道橫紋肌呈持續(xù)收縮，

膀胱內(nèi)壓＜尿道壓腹壓增加，如咳嗽或做用力動(dòng)作使膀胱壓升高時(shí)，尿道壓同步升高上述特征保證：儲(chǔ)尿期膀胱能低壓儲(chǔ)尿、無(wú)尿失禁兩個(gè)生理要求。排尿期基本力學(xué)特征逼尿肌持續(xù)有力地收縮，膀胱內(nèi)壓迅速上升，尿道平滑肌及尿道橫紋肌、膀胱頸松弛，尿道壓下降。

在整個(gè)排尿期內(nèi)排尿壓＞尿道壓上述特征保證：尿線較粗且有力、膀胱完全排空兩個(gè)基本生理要求。神經(jīng)源性膀胱尿道功能障礙的分類神經(jīng)原性膀胱尿道功能障礙的分類方法很多，在以尿動(dòng)力學(xué)為基礎(chǔ)的分類中，Krane-Siroky法較常用：I．逼尿肌反射亢進(jìn)：

+括約肌協(xié)同正常；

+外括約肌協(xié)同失調(diào)；

+內(nèi)括約肌協(xié)同失調(diào)。II．逼尿肌無(wú)反射：

+括約肌協(xié)同正常；

+外括約肌痙攣；

+去神經(jīng)支配的外括約?。?/p>

+內(nèi)括約肌痙攣。神經(jīng)源性膀胱尿道功能障礙的分類

Madersbacher分類方法：1、逼尿肌過(guò)度活躍伴括約肌過(guò)度活躍2、逼尿肌活動(dòng)不足伴括約肌活動(dòng)不足3、逼尿肌活動(dòng)不足伴括約肌過(guò)度活躍4、逼尿肌過(guò)度活躍伴括約肌活動(dòng)不足SCI者的尿動(dòng)力學(xué)改變

——ICS在最新報(bào)告中將神經(jīng)源性下尿路障礙者的

尿動(dòng)力學(xué)改變分為以下幾種：充盈期：①感覺減退或過(guò)敏；②植物神經(jīng)感覺；③膀胱容量縮小或增大；④逼尿肌反射亢進(jìn)；⑤括約肌無(wú)反射。

排尿期：①逼尿肌無(wú)反射；②外括約肌反射亢進(jìn)；③逼尿肌-括約肌協(xié)同失調(diào)；④逼尿肌-膀胱頸協(xié)同失調(diào)。SCI患者也不外乎出現(xiàn)上述尿動(dòng)力學(xué)改變，約70％頸髓損傷出現(xiàn)逼尿肌反射亢進(jìn)，60％骶髓損傷出現(xiàn)逼尿肌無(wú)反射，各類改變有不同程度的交叉重疊。SCI排尿障礙的臨床表現(xiàn)

——神經(jīng)源性下尿路障礙者的

臨床表現(xiàn)：充盈期：①逼尿肌反射亢進(jìn)；②逼尿肌反射低下或無(wú)反射；③膀胱容量縮小或增大；④膀胱感覺過(guò)敏；

排尿期：①逼尿肌無(wú)反射；②外括約肌反射亢進(jìn)；③逼尿肌-括約肌協(xié)同失調(diào)；④逼尿肌-膀胱頸協(xié)同失調(diào)。評(píng)定

一、詢問(wèn)病史：排尿障礙特點(diǎn)及是否伴有排便障礙；是否有外傷、手術(shù)、糖尿病、脊髓炎等病史或用藥史，如抗膽堿能藥物、三環(huán)類抗抑郁藥、α受體阻滯藥等；有無(wú)膀胱充盈感、排尿感等膀胱感覺的減退或喪失；飲水和排尿習(xí)慣。評(píng)定：二、體格檢查注意血壓、腹肌張力，下腹部有無(wú)包塊、壓痛，膀胱充盈情況；其他神經(jīng)系統(tǒng)體征，如感覺、反射、肌力、肌張力等；其中會(huì)陰部檢查很重要，如檢查肛門括約肌的張力和主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、會(huì)陰部感覺、球海綿體反射等。評(píng)定

三、實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、細(xì)菌培養(yǎng)、細(xì)菌計(jì)數(shù)、藥敏試驗(yàn)、血尿素氮、血肌酐等檢查。評(píng)定

四、特殊檢查1、尿流動(dòng)力學(xué)檢查：檢查項(xiàng)目包括---充盈期膀胱壓力測(cè)定：了解膀胱順應(yīng)性、穩(wěn)定性、本體感覺和膀胱容量。括約肌肌電圖檢查（EMG）和靜態(tài)尿道壓力描記（RUPP）：了解尿道功能。影像尿動(dòng)力學(xué)檢查：準(zhǔn)確了解膀胱功能障礙的類型，判斷下尿路有無(wú)梗阻和梗阻的水平以及有無(wú)輸尿管返流。評(píng)定

2、簡(jiǎn)易膀胱容量與壓力測(cè)定方法:簡(jiǎn)易膀胱容量與壓力測(cè)定方法可以評(píng)估患者的膀胱逼尿肌及括約肌功能。目前，公認(rèn)的膀胱安全壓力上限是40cmH2O（1cmH2O=0.098kPa。評(píng)定

2、膀胱容量與壓力簡(jiǎn)易測(cè)定法：

患者仰臥位，無(wú)菌法插入三腔氣囊導(dǎo)尿管，固定后在留置導(dǎo)尿管末端連接1個(gè)三通管:一端連接水柱式測(cè)壓裝置，一端連接無(wú)菌生理鹽水輸入瓶一端連接引流管。平臥位時(shí)測(cè)壓裝置的零點(diǎn)為恥骨聯(lián)合中點(diǎn)。排空膀胱，注入生理鹽水（速度50/，液體溫度37°c）當(dāng)灌注量為50,150,250，350時(shí)觀察測(cè)壓裝置，患者平靜呼吸1分鐘，水壓計(jì)壓面停止波動(dòng)或波動(dòng)范圍相當(dāng)穩(wěn)定，液面高度即為膀胱內(nèi)壓，評(píng)定

膀胱壓力容量測(cè)定：包括膀胱內(nèi)壓、直腸內(nèi)壓（腹壓）、逼尿肌壓力。 正常壓力容量測(cè)定為：①無(wú)殘余尿；②膀胱充盈期內(nèi)壓一般不超過(guò)40cmH2O，順應(yīng)性良好；③沒有無(wú)抑制收縮；④膀胱充盈過(guò)程中，最初出現(xiàn)排尿感覺的容量為100ml；⑤膀胱總?cè)萘繛?00-500ml；⑥排尿及中止排尿受意識(shí)控制。評(píng)定

排尿期膀胱內(nèi)壓：在膀胱充盈狀態(tài)下，自行排出尿液過(guò)程中測(cè)定正常情況下排尿液的膀胱內(nèi)壓為排尿期膀胱壓。正常范圍是4.41—7.84kPa（40—60cmH2O)，高于9.8kPa（100cmH2O）可確定為下尿路梗阻，不足4.0kPa（40cmH2O）提示逼尿肌收縮無(wú)力。評(píng)定：

3、測(cè)定殘余尿量：排尿后膀胱內(nèi)殘留的尿液稱為殘余尿。正常女性殘余尿量不超過(guò)50ml，正常男性不超過(guò)20ml。殘余尿量>100ml，需要采用導(dǎo)尿等方法輔助排出。測(cè)定殘余尿量常用的方法：導(dǎo)管法和B超法。評(píng)定

4、冰水試驗(yàn)如果脊髓中樞以上損傷，向膀胱內(nèi)注入冰水后，數(shù)秒鐘內(nèi)將冰水有力噴出;脊髓中樞以下?lián)p傷，無(wú)此反應(yīng)。

神經(jīng)源性膀胱的治療目標(biāo)首要目標(biāo)

--保護(hù)上尿路的功能（保護(hù)腎臟功能），確保儲(chǔ)尿期和排尿期膀胱壓處于安全范圍內(nèi)次要目標(biāo)

--恢復(fù)或部分恢復(fù)下尿路功能，提高控尿能力，減少殘余尿量，預(yù)防泌尿系感染，提高生存質(zhì)量。神經(jīng)源性膀胱的處理策略保守治療外科治療神經(jīng)調(diào)節(jié)神經(jīng)電刺激神經(jīng)源性膀胱的保守治療留置導(dǎo)尿排尿意識(shí)訓(xùn)練間隙導(dǎo)尿手法治療藥物治療肉毒毒素注射脊髓損傷膀胱的早期處理脊髓損傷早期損傷水平之下的脊髓處于休克狀態(tài)，因此逼尿肌表現(xiàn)為軟癱。脊髓休克狀態(tài)在數(shù)周至1年左右逐漸恢復(fù)，逼尿肌也從無(wú)張力逐漸變?yōu)轺旧霞顾钃p傷特有的逼尿肌反射亢進(jìn)。隨著SCI的病情演變，膀胱尿道功能障礙類型也隨之變化，因此及時(shí)準(zhǔn)確了解膀胱尿道功能障礙類型，是制定正確治療方案的關(guān)鍵，尿動(dòng)力學(xué)檢查在此起著重要的作用。留置尿管

急性期脊髓損傷患者通常采取保留導(dǎo)尿以便記錄出入量。為了避免菌尿應(yīng)爭(zhēng)取去除導(dǎo)尿管。要注意保持導(dǎo)尿管的正確方向和固定，導(dǎo)尿管方向應(yīng)朝向腹部以防止出現(xiàn)恥骨前彎的壓瘡和突然的尿道拉傷。增加液體出入量以保持足夠的尿流，減少尿沉淀。集尿袋應(yīng)注意排空以避免造成尿液返流膀胱。留置尿管出入量記錄：記錄每日出入總量。每日攝水量為2L左右。假設(shè)非顯性水分蒸發(fā)(皮膚/呼吸)為800ml，實(shí)際尿量在1200ml左右。定時(shí)排尿：排尿或?qū)蛎?~4h左右，逐漸增加膀胱容量，每次尿量在300~400ml為宜。禁止尿量超過(guò)500ml/次，以防腎臟返流。間歇開放導(dǎo)尿留置尿管患者訓(xùn)練時(shí)每隔2小時(shí)開放排尿一次，如果無(wú)尿液從尿管外漏出可逐漸延長(zhǎng)至4小時(shí)開放排尿一次，患者出現(xiàn)尿意預(yù)兆如臉紅、寒戰(zhàn)、起雞皮疙瘩或出冷汗時(shí)及時(shí)放尿，開放尿管排尿時(shí)，讓患者做正常排尿動(dòng)作。此法適用于SCI后脊髓休克恢復(fù)期逼尿肌無(wú)反射患者。留置尿管的適應(yīng)癥重癥和虛弱不能排空膀胱尿潴留或女性尿失禁應(yīng)用間隙導(dǎo)尿術(shù)有困難上尿路受損或膀胱輸尿管反流留置尿管的禁忌癥尿路感染膀胱結(jié)石慢性膀胱攣縮陰莖、陰部并發(fā)癥，如尿道膿腫、尿瘺、尿道狹窄、附睪或睪丸炎SCI早期處理--間歇導(dǎo)尿時(shí)機(jī)：一旦病人病情穩(wěn)定，應(yīng)盡快進(jìn)行間歇導(dǎo)尿目的

（1）間歇導(dǎo)尿可使膀胱規(guī)律性充盈與排空接近生理狀態(tài)，防止膀胱過(guò)度充盈。

（2）規(guī)律排出殘余尿量，減少泌尿系統(tǒng)和

生殖系統(tǒng)的感染。

（3）使膀胱間歇性擴(kuò)張，有利于保持膀胱容

量和恢復(fù)膀胱的收縮功能。SCI早期處理--間歇導(dǎo)尿分類：無(wú)菌和清潔

--無(wú)菌間歇導(dǎo)尿--清潔間歇導(dǎo)尿

SCI早期處理--間歇導(dǎo)尿方法：采用IC的患者嚴(yán)格限制水的攝入量，每日控制在200ml以內(nèi)，每小時(shí)平均125ml間歇導(dǎo)尿的頻次：兩次導(dǎo)尿間可以自排尿100ml以上，殘余尿300ml以上，每6導(dǎo)尿一次；排尿200ml以上，殘余尿200ml以上，每8導(dǎo)尿一次；殘余尿100-200ml時(shí)，每日導(dǎo)尿1-2次；當(dāng)殘余尿＜100ml或未膀胱容量20%以下時(shí)，達(dá)到平衡膀胱，停止導(dǎo)尿。SCI早期處理--間歇導(dǎo)尿禁忌癥：（1）上肢功能障礙不能自行導(dǎo)尿且照顧者不能協(xié)助導(dǎo)尿的患者。（2）缺乏認(rèn)知導(dǎo)致不能配合插管者或不能按計(jì)劃導(dǎo)尿者。（3）尿道解剖異常，如尿道狹窄、尿路梗阻和膀胱頸梗阻。（4）可疑的完全或部分尿道損傷和尿道腫瘤。（5）膀胱容量小于200ml。SCI早期處理--間歇導(dǎo)尿禁忌癥：（6）尿路感染。（7）嚴(yán)重的尿失禁。（8）每天攝入大量液體無(wú)法控制者。（9）經(jīng)過(guò)治療，仍有膀胱自主神經(jīng)異常反射者。（10）下列情況需慎用間歇導(dǎo)尿術(shù)：前列腺、膀胱頸或尿道手術(shù)后，裝有尿道支架或人工假體等。SCI早期處理--間歇導(dǎo)尿并發(fā)癥：

尿路感染、膀胱過(guò)度膨脹、尿失禁、尿道損傷、出血、尿路梗阻、尿道狹窄、

自主神經(jīng)異常反射（多發(fā)生于脊髓損傷平面在T6或以上者）、膀胱結(jié)石等。反射性排尿訓(xùn)練適應(yīng)癥：

適用于脊髓損傷患者，需要患者手功能允許或照顧者愿意參與訓(xùn)練，以維持和改善反射性排尿。禁忌證：逼尿肌收縮不良；引發(fā)非協(xié)調(diào)性排尿，膀胱內(nèi)壓力長(zhǎng)時(shí)間高于40cmH2O；膀胱-輸尿管反流；膀胱容量過(guò)小，復(fù)發(fā)性尿路感染持續(xù)存在。反射性排尿訓(xùn)練方法：

在導(dǎo)尿前半小時(shí)，通過(guò)尋找刺激點(diǎn)，如輕輕叩擊恥骨上區(qū)或大腿上1/3內(nèi)側(cè)，牽拉陰毛、擠壓陰蒂（莖）或用手刺激肛

門誘發(fā)膀胱反射性收縮，產(chǎn)生排尿。逼尿肌收縮誘發(fā)訓(xùn)練適應(yīng)癥：

適用于早期逼尿肌反射未恢復(fù)的患者。

方法：尿排空后在膀胱區(qū)頻譜照射15分鐘排尿后用手按摩膀胱區(qū)15分鐘，然后快速灌注5-100C冷生理鹽水500ml再按摩15分鐘，快速排出全部灌注鹽水。在膀胱區(qū)頻譜照射15分鐘手法排尿恥骨上扣擊法適應(yīng)癥：適用于骶髓以上損傷但逼尿肌反射存在的患者。方法：用手指在恥骨上區(qū)進(jìn)行有節(jié)奏的輕扣擊，每次扣擊7-8下，間歇3秒，再扣擊7-8下，反復(fù)進(jìn)行2-3分。手法排尿

Crede法和Valsalva屏氣法適應(yīng)癥：適用于骶髓損傷患者，逼尿肌無(wú)反射而尿道括約肌無(wú)痙攣的患者。方法：

Crede法---用手按摩膀胱區(qū)3-5分鐘，用拳頭由臍下3厘米深按壓向恥骨方向滾動(dòng)，動(dòng)作緩慢柔和，同時(shí)囑患者加腹壓幫助尿排出。

Valsalva屏氣法---患者取坐位身體前傾，屏氣呼吸，增加腹壓，向下用力做排便動(dòng)作幫助尿液排出。盆底肌鍛煉適應(yīng)癥：適用于骶髓水平以上損傷有尿失禁患者。方法：患者在不收縮下肢、腹部及臀部肌肉的情況下自主收縮盆底肌肉（會(huì)陰及肛門括約?。看问湛s維持5～10s，重復(fù)10～20次/組，每日3組。盆底肌鍛煉注意事項(xiàng)：（1）訓(xùn)練前必須做好評(píng)估，以判斷是否

可以進(jìn)行訓(xùn)練。（2）訓(xùn)練前告知患者或其陪護(hù)訓(xùn)練的目

的，提高患者配合的積極性。（3）訓(xùn)練要以患者不疲勞為宜。（4）訓(xùn)練時(shí)要密切觀察患者的反應(yīng)及變

化，有問(wèn)題要停止訓(xùn)練。（5）訓(xùn)練過(guò)程中要定時(shí)做好動(dòng)態(tài)評(píng)估和相

關(guān)記錄藥物治療

膽堿能受體激動(dòng)