怎樣合理應(yīng)用抗生素

怎樣合理應(yīng)用抗生素山東大學(xué)附屬濟(jì)南市中心醫(yī)院燒傷科副主任主任醫(yī)師教授碩士研究生導(dǎo)師張科驗(yàn)Historyreview

1676年，荷蘭人Leenwenhook發(fā)現(xiàn)微生物；法國(guó)Pasture,德國(guó)Kock發(fā)現(xiàn)細(xì)菌，并證實(shí)與傷口感染有關(guān)1808年，McDowelld在抗菌法發(fā)明前為Crawford切除卵巢囊腫。可喜的膿液1867年，英國(guó)外科醫(yī)生Lister用炭酸處理創(chuàng)口、噴灑手術(shù)室、手術(shù)區(qū)域及術(shù)者雙手1877年，德國(guó)Bergman對(duì)膝關(guān)節(jié)損傷病人傷口消毒包扎，出現(xiàn)無菌術(shù)1886年，Bergman介紹蒸汽滅菌（即無菌術(shù)）1889年，F(xiàn)ürbringer提出醫(yī)師手臂消毒法1890年，美國(guó)Halsted提倡醫(yī)師帶橡皮手套做手術(shù)，使無菌術(shù)完善1890年，柏林第十屆國(guó)際外科年會(huì)宣布治療創(chuàng)傷的無菌術(shù)原則1928年，F(xiàn)leming發(fā)現(xiàn)青霉素；第二次世界大戰(zhàn)（1945年）商品生產(chǎn)1935年，德國(guó)Dcmagk發(fā)現(xiàn)磺胺藥1950年，問世的青霉素類有鏈霉素、氯霉素、多粘菌素B、金霉素、新霉素…1960年，土霉素、制菌霉素、紅霉素、四環(huán)素、新生霉素、兩性霉素、萬古霉素、卡那霉素、慶大霉素…90年代…

抗生素是一把雙刃劍，一旦被濫用，不僅不利于健康，還會(huì)給人體帶來嚴(yán)重傷害。細(xì)菌在抵抗抗生素的殺滅作用時(shí)，會(huì)產(chǎn)生耐藥性，導(dǎo)致耐藥細(xì)菌的出現(xiàn)。在不合理使用抗生素的情況下，抗生素頻繁刺激細(xì)菌，使細(xì)菌迅速耐藥，甚至任何一種耐藥菌都有可能發(fā)展成為超級(jí)耐藥菌。近年來由于對(duì)抗生素的過分依賴和濫用，使抗生素在治療的同時(shí)，又成為威脅人類健康的“隱形殺手”。國(guó)內(nèi)外抗生素使用現(xiàn)狀WHO推薦：抗生素醫(yī)院使用率為30％美英等發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)院：使用率22％—25％中國(guó)衛(wèi)生部要求抗生素使用在50％以內(nèi)近五年我國(guó)醫(yī)院中抗生素使用率均保持在67％—82％之間，抗生素類藥物的費(fèi)用占全部藥費(fèi)的40％左右在使用抗生素人群中，1/3以上根本不需要用抗生素，約50％以上并未起到作用我國(guó)抗生素使用現(xiàn)狀醫(yī)生處方中抗生素所占比例：城區(qū)感冒患者——占70%農(nóng)村感冒患者——占85-92%抗生素抑菌與殺菌聯(lián)合使用城區(qū)感冒患者使用

2種抗生素占51%聯(lián)合使用中不正確占22%農(nóng)村感冒患者使用

2種抗生素占42%聯(lián)合使用中不正確的占72-84%大量使用抗生素的后果資源浪費(fèi)病人的健康受影響輸出耐藥菌株抗生素不合理使用

細(xì)菌耐藥性

數(shù)據(jù)表明：上世紀(jì)五六十年代青霉素一次劑量是2萬～4萬單位，現(xiàn)在需用幾十萬、幾百萬單位葡萄球菌、腸道革蘭氏陽性桿菌、結(jié)核桿菌、痢疾桿菌之所以長(zhǎng)久地肆虐人類，就是耐藥性不斷增強(qiáng)的結(jié)果環(huán)丙沙星20年前開始在臨床上應(yīng)用，當(dāng)時(shí)副作用小、療效好，現(xiàn)在幾乎對(duì)60％以上的病人失去作用抗菌素的特點(diǎn)是危害的滯后性。醫(yī)生開大處方，濫用抗菌素，并不會(huì)立即給病人造成身體上的損害遭遇病痛時(shí)，第一個(gè)念頭是趕緊治病。在治病的眼前利益與防止抗菌素濫用的長(zhǎng)遠(yuǎn)利益之間，人們往往顧前不顧后，寧愿接受抗菌素濫用的“大處方”抗生素使用中的誤區(qū)誤區(qū)1：抗生素=消炎藥（細(xì)菌/病毒/無菌性炎癥）誤區(qū)2：抗生素可預(yù)防感染誤區(qū)3：廣譜抗生素優(yōu)于窄譜抗生素誤區(qū)4：新的抗生素比老的好，貴的抗生素比便宜的好誤區(qū)5：使用抗生素種類越多，越能有效控制感染抗生素聯(lián)合用藥：1、增強(qiáng)作用2、相加作用3、無關(guān)作用4、拮抗作用兩種殺菌性抗生素聯(lián)合使用時(shí)，產(chǎn)生增強(qiáng)/協(xié)同作用機(jī)會(huì)較多如青霉素+慶大霉素，為增強(qiáng)作用（青霉素抑制敏感細(xì)菌繁殖期細(xì)胞壁合成，慶大霉素抑制敏感細(xì)菌靜止期蛋白質(zhì)合成，二藥通過不同途徑作用于細(xì)菌、加速細(xì)菌死亡）兩種快速性抑菌性抗生素聯(lián)合使用時(shí)會(huì)產(chǎn)生相加作用如紅霉素+氯霉素，紅霉素+四環(huán)素，或四環(huán)素+氯霉素等，為相加作用（均通過抑制敏感細(xì)菌的蛋白質(zhì)合成起作用，作用途徑相同）殺菌性與抑菌性抗生素聯(lián)合使用時(shí)，多為無關(guān)作用或拮抗作用如青霉素+紅霉素/四環(huán)素/氯霉素等，為拮抗作用（青霉素是快速性殺菌性抗生素，對(duì)處于繁殖期的細(xì)菌作用較強(qiáng)，而紅霉素、四環(huán)素和氯霉素是快速性抑菌性抗生素，可快速抑制敏感細(xì)菌的繁殖，聯(lián)用則無形中削弱了青霉素的殺菌能力，青霉素也無形中削減了紅霉素/四環(huán)素/氯霉素的抑菌能力）聯(lián)合使用抗生素?fù)?jù)臨床藥學(xué)工作者統(tǒng)計(jì)：約60%～70%的情況表現(xiàn)為無關(guān)作用或相加作用約20%～25%的情況表現(xiàn)為增強(qiáng)作用約10%～15%的情況表現(xiàn)為相互拮抗作用不提倡聯(lián)合使用抗生素：聯(lián)合用藥可增加不合理用藥因素，反而降低療效，且易產(chǎn)生毒副作用/耐藥性。合并用藥種類越多，引起的毒副作用、不良反應(yīng)發(fā)生率就越高為此，凡使用一種抗生素能夠達(dá)到治療目的時(shí)，盡量不使用第二種和第三種。只有對(duì)那些感染特別嚴(yán)重、估計(jì)有兩種以上細(xì)菌合并感染、或估計(jì)使用一種抗生素難以控制感染時(shí)，才考慮聯(lián)合使用相應(yīng)的抗生素適合抗菌藥物聯(lián)合使用的疾病1、一種抗菌藥不能控制的嚴(yán)重感染（敗血癥、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎等）2、混合感染3、難治性感染4、二重感染5、需要長(zhǎng)期使用抗菌藥物而又要防止耐藥菌株發(fā)生的疾病聯(lián)合用藥應(yīng)適當(dāng)減少各種藥物的劑量

誤區(qū)6：感冒就用抗生素病毒或細(xì)菌都可以引起感冒?？股刂粚?duì)細(xì)菌性感冒有用很多感冒都屬于病毒性感冒。嚴(yán)格說來，對(duì)病毒性感冒沒有什么有效藥物，只是對(duì)癥治療，而不需要使用抗生素（浪費(fèi)/濫用）

誤區(qū)7：發(fā)燒就用抗生素抗生素僅適用于由細(xì)菌等部分微生物引起的炎癥發(fā)熱，對(duì)病毒性感冒、麻疹、腮腺炎、傷風(fēng)、流感等患者給予抗生素有害無益。咽喉炎、上呼吸道感染者多為病毒引起，抗生素?zé)o效細(xì)菌感染引起的發(fā)熱也有多種類型，不能盲目使用頭孢菌素等抗生素。如結(jié)核引起的發(fā)熱，盲目使用抗生素會(huì)貽誤病情誤區(qū)8：頻繁更換抗生素（使用時(shí)間不當(dāng)）正常周期？頻繁更換藥物，會(huì)造成用藥混亂，從而傷害身體。況且，頻繁換藥很容易使細(xì)菌產(chǎn)生對(duì)多種藥物的耐藥性誤區(qū)9:局部抗菌藥物的亂用全身應(yīng)用的抗菌藥物不能局部應(yīng)用。一個(gè)理想的局部抗菌藥物須具有穿透壞死組織的能力；抗菌譜廣；不易產(chǎn)生耐藥性；不干擾創(chuàng)面愈合過程；無局部刺激性，不引起疼痛；無全身不良反應(yīng)；應(yīng)用方便價(jià)廉。誤區(qū)10：選用抗菌藥物僅注意抗菌譜，忽視藥物在感染部位的濃度誤區(qū)11：未充分重視藥物毒性與不良反應(yīng)兒童濫用抗生素有四害兒童是濫用抗生素的最大受害者——1、最直接影響：導(dǎo)致兒童體內(nèi)細(xì)菌耐藥率增高2、最嚴(yán)重影響：由于體內(nèi)各種器官發(fā)育不成熟，抗生素本身的毒副作用/殺滅人體正常菌群的危害性，很容易殘害或者潛在地殘害兒童的身體器官（如許多抗生素都是通過肝臟代謝的，濫用抗生素就容易造成肝臟功能損害）3、最惡劣影響：造成兒童體內(nèi)正常菌群破壞，降低兒童機(jī)體抵抗力，進(jìn)而引起二重感染4、濫用抗生素增加了藥物引起人體過敏的機(jī)會(huì)在抗生素使用中需要記住的“三不政策”：1、不自行購(gòu)買?？股厥翘幏剿?、不主動(dòng)要求?？股厥怯脕韺?duì)付細(xì)菌的，所以要在確定細(xì)菌感染時(shí)才有療效。有90％的感冒都不是細(xì)菌感染，抗生素并不能加速?gòu)?fù)原，不必主動(dòng)向醫(yī)師要求開抗生素3、不隨便停藥?？股刂委熡幸欢ǒ煶?，一旦需要使用抗生素來治療，就要按時(shí)服藥，直到藥物吃完為止，以維持藥物在身體里的足夠濃度，以免制造出抗藥性細(xì)菌而讓它伺機(jī)而起合理用藥應(yīng)分四個(gè)層次盡量不要使用藥物，對(duì)于感冒這些常見病，只要及時(shí)調(diào)理，不吃藥也是可以康復(fù)的治療時(shí)最好使用常見的普通藥，許多非常便宜的藥品療效非常理想，比如一兩分錢一片的復(fù)方降壓片治療高血壓效果就不錯(cuò)不能盲目地使用新藥、貴藥按周期服用藥物任何一種藥物都是雙刃劍，沒有哪一種抗生素是絕對(duì)安全而沒有副作用的，適當(dāng)和適量的使用抗生素，它能夠保衛(wèi)我們的健康和生命；而濫用抗生素，我們就會(huì)走向歧途：它不僅會(huì)促使細(xì)菌產(chǎn)生道高一尺魔高一丈的反撲，而且還會(huì)破壞生態(tài)平衡。我們有太多的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，所以我們必須要做出明智的選擇，那就是，讓我們與細(xì)菌和平相處，正確科學(xué)地使用抗生素為推動(dòng)合理使用抗生素，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員用藥行為，2004年9月出臺(tái)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，標(biāo)志政府對(duì)此問題更加重視。內(nèi)科與外科感染區(qū)別區(qū)別因素內(nèi)科感染外科感染病原菌致病菌正常菌群

生物體數(shù)目一種桿菌多種微生物

培養(yǎng)已知病原菌病原菌未知（但有推測(cè)）

藥物治療有藥敏指導(dǎo)開始為經(jīng)驗(yàn)藥

主要治療抗生素手術(shù)／引流

目標(biāo)治療根治控制

病因一、病菌的致病因素：與致病微生物的數(shù)量與毒力有關(guān)。1、病菌有黏附因子；還有莢膜或微莢膜。2、病菌的致病作用更與其胞外酶、外毒素、內(nèi)毒素相關(guān)（毒性）：（1）胞外酶：釋放出蛋白酶類、磷脂酶、膠原酶—侵蝕組織。（2）外毒素：菌體內(nèi)產(chǎn)生。（3）內(nèi)毒素：病菌細(xì)胞壁的脂多糖。3、侵入人體病菌的數(shù)量。二、宿主的抗感染免疫：（一）天然免疫：1、宿主屏障：2、吞噬細(xì)胞與自然殺傷（NK）細(xì)胞：3、補(bǔ)體：4、細(xì)胞因子：白細(xì)胞介素（LI-1、IL-6，IL-12、IL-15）、腫瘤壞死因子（TNF）、干擾素（IFN）、趨化性細(xì)胞因子以及生長(zhǎng)因子等。（二）獲得性免疫：?jiǎn)?dòng)特異性免疫反應(yīng)。1、T細(xì)胞免疫應(yīng)答：2、B細(xì)胞免疫應(yīng)答：3、免疫記憶：三、人體受感染的原因：（一）局部情況1、皮膚黏膜的缺損2.管道阻塞：內(nèi)容物淤積3、局部組織血流障礙或缺血4、皮膚或黏膜先有其它疾?。簼儯ǘ┤硇钥垢腥灸芰档停?、嚴(yán)重的損傷或休克、糖尿病、尿毒癥、肝功能不良等。2、使用多量腎上腺皮質(zhì)激素、抗癌藥和放療3、嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥、白血病或白細(xì)胞過少4、愛滋病四、感染入侵的途徑：1、創(chuàng)面2、呼吸道3、靜脈導(dǎo)管(catheer-relatedinfection)4、尿管5、腸源性感染(gutderivedinfection)預(yù)防一、防止微生物污染：1、認(rèn)真實(shí)施醫(yī)院衛(wèi)生管理2、認(rèn)真實(shí)施消毒滅菌技術(shù)。3、貫徹?zé)o菌術(shù)原則。4、及時(shí)正確處理各種新鮮的傷口創(chuàng)面。二、支持機(jī)體的抗感染能力：1、及時(shí)使用有效的特異性免疫療法：TAT2、積極治療傷前疾患。3、改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。臨床表現(xiàn)一、全身狀態(tài)：1、體溫2、呼吸3、寒戰(zhàn)4、意識(shí)5、腹脹6、出血傾向7、水腫8、舌象二、局部表現(xiàn)：紅、腫、熱、痛。膿腫。三、器官-系統(tǒng)的功能障礙：惡心四、特異性表現(xiàn)：肌強(qiáng)直。診斷一、臨床檢查：1、全身狀態(tài)：體溫、意識(shí)、呼吸、脈搏、血壓、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。2、局部表現(xiàn)：紅、腫、熱、痛。膿腫。3、器官-系統(tǒng)的功能障礙：惡心4、特異性表現(xiàn)：肌強(qiáng)直。5、有關(guān)外科感染的其他病史：抗菌史。二、醫(yī)技檢查：進(jìn)一步明確診斷。（一）實(shí)驗(yàn)室檢查：1、白細(xì)胞數(shù)及分類：營(yíng)養(yǎng)不良—血常規(guī)、血漿蛋白、肝功能泌尿系感染—尿常規(guī)、肌酐、尿素氮免疫功能缺陷—淋巴細(xì)胞分類、免疫球蛋白2、病菌鑒定：涂片染色鏡檢；細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏。深部膿腫—穿刺。（二）影象學(xué)檢查：用于內(nèi)在感染的診斷。1、超聲波2、X線3、CT\MRI治療治療原則：消除感染病因和毒性物質(zhì)，制止病菌生長(zhǎng)，增強(qiáng)人體抗感染能力以及促進(jìn)機(jī)體的組織修復(fù)。一、局部處理：1、保護(hù)感染部位：不受積壓，制動(dòng)。2、淺部—熱敷、理療；成膿—切開引流。3、深部—切開、放置引流。二、抗菌藥物的應(yīng)用三、改善全身狀態(tài)：1、對(duì)癥處理2、維持體液平衡和營(yíng)養(yǎng)代謝3、加強(qiáng)支持療法4、治療原發(fā)疾病5、加強(qiáng)監(jiān)測(cè)外科感染控制的原則:五個(gè)“D”：（1）引流——Drainage；

（2）清創(chuàng)術(shù)——debridement；

（3）換藥——Diversion；

（4）飲食——Diet；

（5）藥物治療——Drugs。全身性外科感染一、概念1、膿毒癥(sepsis)：有全身性炎癥反應(yīng)表現(xiàn)的外科感染。2、菌血癥(bacteremia)：是膿毒癥中的一種，即血培養(yǎng)檢出病原菌者。不限于一過性的。3、全身性炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)：感染得不到控制，可因炎癥介質(zhì)失控，并可相互介導(dǎo)，發(fā)生級(jí)聯(lián)或網(wǎng)絡(luò)反應(yīng)，導(dǎo)致對(duì)機(jī)體的損害。感染性休克、多器官功能不全綜合征(MODS)。休克感染MODS二、病因：是致病菌數(shù)量多、毒力強(qiáng)和（或）機(jī)體抗感染能力低下。感染途徑：1、開放的創(chuàng)面2、靜脈導(dǎo)管、氣管插管、尿管等3、腸源性感染：細(xì)菌移位。

致病菌侵入機(jī)體6~8h病原菌繁殖并產(chǎn)生毒素炎癥反應(yīng)發(fā)熱白細(xì)胞升高等血管反應(yīng)炎癥介質(zhì)炎癥滲出紅、腫、熱痛、功能障礙年齡營(yíng)養(yǎng)不良創(chuàng)傷或手術(shù)免疫抑制劑疾病感染的病理生理過程

ThePatho-physiologicalProcessesofInfection

常見致病菌1、革蘭染色陰性桿菌：大腸桿菌、擬桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌等。主要在內(nèi)毒素。易感染性休克，低溫、低白細(xì)胞、低血壓。2、革蘭染色陽性球菌：（1）金葡：多重耐藥菌株(耐甲氧西林金黃色葡萄球菌MRSA)。易血行播散，轉(zhuǎn)移性膿腫。萬古霉素(穩(wěn)可信),替考拉寧(他格適).利奈唑胺（斯沃）（2）表葡：條件致病菌（3）腸球菌3、無芽胞厭氧菌：協(xié)同作用。4、真菌：條件性感染（1）持續(xù)應(yīng)用廣譜抗生素（2）免疫功能降低：機(jī)體衰竭，長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑、激素，癌腫的放化療（3）長(zhǎng)期靜脈置管高滲性營(yíng)養(yǎng)。球形，葡萄串狀，革蘭染色陽性（G+）葡萄球菌屬

StaphylococcusG+，球形，鏈狀排列鏈球菌屬

StreptococcusMRSA的發(fā)展趨勢(shì)K.V.Menon.J.R.Coll.Surg.Edinb.,44,June1999,161-3

時(shí)間分離率1961年2001年MRSA美國(guó)30-50%中國(guó)50-80%0慶大霉素耐藥大環(huán)內(nèi)酯類耐藥氟喹諾酮類耐藥糖肽類耐藥？MRSA感染是對(duì)生命的重大威脅由于MRSA對(duì)臨床上廣泛應(yīng)用的多種抗生素耐藥，所致感染呈散發(fā)或暴發(fā)流行，治療困難，病死率較高。凡能確診為MRSA感染的患者應(yīng)及時(shí)使用糖肽類抗生素。MRSA醫(yī)院感染嚴(yán)重程度與宿主機(jī)能狀態(tài)有很大關(guān)系，急慢性腎衰和重癥肝病病死率分別高達(dá)75%和63.6%。腎功能障礙限制了有效抗生素的使用，不能滿足MRSA感染患者的療程和劑量甲氧西林耐藥的含義指對(duì)所有b內(nèi)酰胺類抗生素耐藥對(duì)多數(shù)氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮類及其它抗生素耐藥有效治療藥物是糖肽類抗生素–萬古霉素和替考拉寧寧（他格適?）

常見膿毒癥的臨床表現(xiàn)主要致病菌臨床特點(diǎn)革蘭染色陽性球菌金葡稽留或弛長(zhǎng)熱，轉(zhuǎn)移性膿腫革蘭染色陰性桿菌大腸桿菌、擬桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌等內(nèi)毒素微血管障礙，三低現(xiàn)象真菌白色念珠菌酷似革蘭染色陰性桿菌，血象似白血病診斷根據(jù)原發(fā)感染灶的性質(zhì)及其膿液性狀，結(jié)合一些特征性的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果綜合分析血和膿液細(xì)菌培養(yǎng)確定病原菌：多次。治療治療原則：應(yīng)用綜合性治療，主要是處理原發(fā)感染灶、抑制和殺滅致病菌和全身支持療法。1、原發(fā)感染灶的處理：清除壞死組織和異物、消滅死腔、膿腫引流，解除相關(guān)的病因。2、抗菌藥物的應(yīng)用：先根據(jù)原發(fā)灶的性質(zhì)及早聯(lián)合、足量再根據(jù)藥敏指導(dǎo)選藥。3、支持療法4、對(duì)癥治療5、保護(hù)內(nèi)臟功能。外科應(yīng)用抗菌藥物的原則抗菌藥物不能取代外科處理，更不能忽視無菌操作。一、適應(yīng)癥：1、化膿性感染有較嚴(yán)重的急性病變。2、特異性感染。3、預(yù)防性用藥：根據(jù)局部感染或污染的程度選用。有效及合理在術(shù)前1小時(shí)。外科感染的對(duì)策1.外科感染要靠外科干預(yù)，不要對(duì)抗生素“依賴”或“保險(xiǎn)”思維。2.正確使用抗生素的技巧：掌握適應(yīng)證及選擇合理應(yīng)用時(shí)機(jī)和時(shí)限。抗生素的降階梯療法的精髓：（1）危重患者發(fā)生感染之初，就必須及時(shí)應(yīng)用有效、廣譜的抗生素。（2）特別強(qiáng)調(diào)“短程用藥”的時(shí)限。3.循環(huán)用藥：老藥存在“再發(fā)青春”的可能。短時(shí)間預(yù)防性應(yīng)用抗生素的優(yōu)點(diǎn)★減少毒副作用★不易產(chǎn)生耐藥菌株★不易引起微生態(tài)紊亂★減輕病人負(fù)擔(dān)★可以選用單價(jià)較高但效果較好的抗生素★減少護(hù)理工作量抗菌藥物的臨床應(yīng)用應(yīng)用目的：治療、預(yù)防抗菌藥物品種選擇：經(jīng)驗(yàn)性、目標(biāo)性使用方法：----局部、全身（口服、肌注、靜脈）----單獨(dú)使用、聯(lián)合使用-----療程-----特殊人群中的應(yīng)用抗菌藥物的治療策略：升階梯、降階梯、序貫治療。危重感染經(jīng)驗(yàn)治療★應(yīng)有足夠大的抗菌力度，“一步到位”★應(yīng)貫徹“全面覆蓋”的方針★覆蓋范圍是G－腸道桿菌、綠膿桿菌和G＋球菌（不含腸球菌）★所用藥物對(duì)細(xì)菌的覆蓋率（總有效率）越高，成功的機(jī)會(huì)就越大