康復(fù)醫(yī)學(xué)概論15-神經(jīng)電生理評(píng)定

康復(fù)醫(yī)學(xué)概論主講：李文迅第三章康復(fù)醫(yī)學(xué)評(píng)定第六節(jié)神經(jīng)電生理評(píng)定

一、概述神經(jīng)、肌肉為可興奮組織在正?；顒?dòng)時(shí)都伴隨著生物電的變化，在神經(jīng)、肌肉病變、損傷中都可記錄到特征性的電位改變因此在臨床上，常用神經(jīng)電生理學(xué)方法來診斷與評(píng)定疾病的程度乃至康復(fù)過程二、肌電圖檢查肌電圖（EMG）是研究或檢測(cè)肌肉生物電活動(dòng)，借以判斷神經(jīng)肌肉系統(tǒng)機(jī)能及形態(tài)學(xué)變化，并有助于神經(jīng)肌肉系統(tǒng)的研究或提供臨床診斷的工具整個(gè)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)，包括上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元、神經(jīng)肌肉接頭及肌肉各個(gè)環(huán)節(jié)的損害均能導(dǎo)致肌電圖的改變肌電圖主要是檢查下運(yùn)動(dòng)單位的電生理狀況肌電的觀察記錄方法：

記錄肌電與神經(jīng)傳導(dǎo)的常用儀器是肌電圖儀，它主要有放大器、顯示器、記錄儀、監(jiān)聽器、刺激器及各種附件（電極等）組成（一）肌電圖的基本參數(shù)

1、時(shí)限這是最有診斷價(jià)值的指標(biāo)。測(cè)定方法是從電位偏離基線起到恢復(fù)至基線的整個(gè)時(shí)間，一般為幾毫秒至數(shù)十毫秒。溫度對(duì)時(shí)限的影響不明顯，而不同年齡、不同肌肉的時(shí)限數(shù)值差異較大

2、波幅波幅是亞運(yùn)動(dòng)單位肌纖維興奮時(shí)動(dòng)作電位幅度的總和，通常測(cè)定其峰～峰值，單位為mV或μV波幅的大小受電極的類型、電極位置等因素影響，與年齡有密切關(guān)系肌肉平均波幅的大小對(duì)診斷有一定參考價(jià)值

3、波形與相數(shù)位相測(cè)定是以電位從離開基線再回到基線的次數(shù)來計(jì)算的峰指每次電位轉(zhuǎn)向幅度超過20μV為一峰，不論其是否過零線正常運(yùn)動(dòng)單位電位通常為單相、雙相、三相波，共占80％左右，五相以上稱為多相電位，正常肌肉多相電位多在5％～10％多相電位與多峰電位意義相同，均表示運(yùn)動(dòng)單位的時(shí)間分散

（二）肌電圖檢測(cè)的三個(gè)步驟

1、肌肉靜息狀態(tài)時(shí)檢查令患者放松，此時(shí)應(yīng)無電位產(chǎn)生，顯示器上為一直線，插入針電極后可觀察①插入電位（插入針電極時(shí)引起的電位變化）觀察其振幅、時(shí)限，有無繼發(fā)性影響如纖顫電位、正相電位等②靜息電位觀察肌肉在不收縮時(shí)是否有異常自發(fā)電活動(dòng)電極要插入肌肉的不同方向，每個(gè)方向可分三種不同深度進(jìn)針，以更詳細(xì)觀察受檢肌肉的全貌

2、輕收縮狀態(tài)時(shí)檢查令患者輕微收縮所要檢查的肌肉，此時(shí)主要測(cè)定運(yùn)動(dòng)單位電位的時(shí)限、波幅、波形，通常每塊肌肉測(cè)定20個(gè)電位，這就要求經(jīng)常變換電極的位置

3、大力收縮狀態(tài)時(shí)檢查令患者大力收縮所要檢查的肌肉，以觀察運(yùn)動(dòng)單位電位的數(shù)量、波幅及持續(xù)放電能力

（三）正常肌電圖

1、插入電位針電極插入肌肉機(jī)械性刺激肌肉纖維，可產(chǎn)生一個(gè)電位爆發(fā)，時(shí)限平均為465.3±2.73ms插入電位與神經(jīng)支配無關(guān)，針極移動(dòng)一旦停止，電位即消失插入電位的診斷意義不大，在失神經(jīng)和炎癥情況下，插入電位增大增寬，插入電位消失則為肌肉壞死的征象

2、終板電位在終板區(qū)進(jìn)行記錄，正常肌肉可出現(xiàn)二種自發(fā)電活動(dòng)，稱終板電位和終板噪聲終板電位呈單相或雙相（先呈負(fù)相，這可與纖顫電位相鑒別），波幅可達(dá)250μV，時(shí)限1～5ms終板噪聲的特點(diǎn)是基線的不規(guī)則變動(dòng)終板電位是自然生理現(xiàn)象，可在完全正常的肌肉中見到，故無診斷價(jià)值，重要的是要與纖顫電位相鑒別3、正常運(yùn)動(dòng)單位電位單個(gè)運(yùn)動(dòng)單位電位正常肌肉作輕度收縮時(shí)可出現(xiàn)單個(gè)運(yùn)動(dòng)單位電位，它記錄的是一個(gè)前角運(yùn)動(dòng)細(xì)胞及其所支配的一組肌纖維產(chǎn)生的電位總和

4、多個(gè)運(yùn)動(dòng)單位電位骨胳肌作中度收縮，產(chǎn)生了不完全強(qiáng)直收縮多個(gè)運(yùn)動(dòng)單位電位常呈混合相如骨胳肌作最大收縮時(shí)，肌肉呈完全強(qiáng)直收縮，此時(shí)全部運(yùn)動(dòng)單位收縮，肌電呈干擾電位（四）異常肌電圖1、肌肉放松狀態(tài)時(shí)異常肌電圖①插入電位的異常：插入電位延長：針電極插入時(shí)，可誘發(fā)各種類型的較長時(shí)間的反復(fù)放電。如纖顫電位、正相電位、束顫電位或肌強(qiáng)直電位組成，有時(shí)單獨(dú)，有時(shí)為幾種同時(shí)出現(xiàn)插入電位可減弱或消失：重癥進(jìn)行性脊肌萎縮癥、廢用性肌萎縮、肌肉纖維化以及肌纖維興奮性降低時(shí)②纖顫電位：

纖顫電位為失神經(jīng)支配下單肌纖維的動(dòng)作電位波形可為單相、雙相或三相，以雙相多見起始第一相常為正相，隨后是一負(fù)相，時(shí)限范圍在1～5ms左右，波幅一般為20～200μV纖顫電位的臨床意義：凡下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷、肌纖維失神經(jīng)支配均可產(chǎn)生纖顫電位，如前角病變、神經(jīng)叢、神經(jīng)根、周圍神經(jīng)病變等肌原性病變亦可出現(xiàn)纖顫電位，此時(shí)須結(jié)合病史及肌電圖其它指標(biāo)方可作出診斷③正相電位：

正相電位常與纖顫電位伴發(fā)，波形特點(diǎn)為雙相，呈“V”字形，起始為一正相，之后為一時(shí)限較寬、波幅較低的負(fù)向，時(shí)限10～100ms正相電位的臨床意義同纖顫電位，為失神經(jīng)支配的肌纖維變性的指標(biāo)，纖顫電位出現(xiàn)往往較正相電位為早，肌原性疾病也偶見正相電位

④束顫電位：

束顫時(shí)肉眼可見，束顫電位是一組運(yùn)動(dòng)單位電位的自發(fā)放電，可為各種位相波幅一般<2mV，時(shí)限2～10ms，部分達(dá)20ms束顫電位起源可能與脊髓前角細(xì)胞興奮性升高或因病變刺激周圍神經(jīng)根、叢、干時(shí)的軸突反射有關(guān)束顫電位可見于正常人，但多在前角細(xì)胞病變、神經(jīng)根病變、嵌壓性神經(jīng)病等下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變時(shí)出現(xiàn)⑤肌強(qiáng)直電位：

強(qiáng)直電位是插入或移動(dòng)電極后出現(xiàn)的節(jié)律性放電，持續(xù)相當(dāng)一段時(shí)間，波形可由正相電位、纖顫電位等組成肌強(qiáng)直電位發(fā)生原理尚不明確肌強(qiáng)直電位見于先天性肌強(qiáng)直、萎縮性肌強(qiáng)直、副肌強(qiáng)直患者，也可見于高鉀型周期性麻痹、多發(fā)性肌炎等癥等2、異常運(yùn)動(dòng)單位電位①時(shí)限的異常：運(yùn)動(dòng)單位電位時(shí)限小于正常值的20％時(shí)，即表示運(yùn)動(dòng)單位電位的時(shí)限縮短。主要見于肌原性損害，其原因系患者運(yùn)動(dòng)單元不同程度的肌纖維喪失所致時(shí)限大于正常值的20％，即表示運(yùn)動(dòng)單位電位時(shí)限增寬。主要見于下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變②波幅的異常：

運(yùn)動(dòng)單位電位的波幅的診斷意義不如時(shí)限，常結(jié)合時(shí)限的改變作出診斷，波幅增高提示神經(jīng)原性受損，波幅降低提示肌原性受損，但在神經(jīng)損傷早期，神經(jīng)再生初期波幅也可降低在神經(jīng)損傷或神經(jīng)吻合術(shù)后至少一個(gè)月以上，可出現(xiàn)再生電位。其表現(xiàn)為波幅達(dá)4mv以上，時(shí)程稍寬，表示肌肉重新獲得神經(jīng)支配，預(yù)后良好③波形的異常：主要為多相電位增多，位相超過5相以上甚至達(dá)數(shù)十相多相電位增多可見于神經(jīng)原性受損和肌源性受損其產(chǎn)生原因?yàn)楫?dāng)神經(jīng)或肌纖維損傷后末梢神經(jīng)或肌纖維的興奮及傳導(dǎo)呈現(xiàn)時(shí)間差異，參加收縮的肌纖維不同步所致多相電位的增多要結(jié)合時(shí)限和波幅改變方可作出正確診斷3、大力收縮時(shí)異常改變

下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變，大力收縮時(shí)運(yùn)動(dòng)單位電位數(shù)量可減少，根據(jù)病變程度不同，可表現(xiàn)為混合相或單純相、波幅增高上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變，大力收縮也可引起運(yùn)動(dòng)單位電位數(shù)量減少，這需結(jié)合肌電圖其它改變（如自發(fā)電位、運(yùn)動(dòng)單位電位時(shí)限）才能作出診斷肌原性受損者，大力收縮時(shí)運(yùn)動(dòng)單位電位數(shù)量常呈反常增加，可為干擾相，電位數(shù)量有時(shí)甚至較正常人為多，故又被稱為“病理干擾相”（五）肌電圖在康復(fù)醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用1、確定神經(jīng)肌肉有無損傷及損傷部位2、作為臨床康復(fù)評(píng)定的指標(biāo)3、用于肌肉的協(xié)調(diào)與疲勞程度的分析

三、神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢查神經(jīng)傳導(dǎo)速度測(cè)定是用于研究與判斷周圍神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)或感覺興奮傳導(dǎo)功能常用表面電極刺激與引導(dǎo)方便無創(chuàng)，易為患者接受

（一）運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)

速度（MCV）測(cè)定1、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度測(cè)定原理如圖中分別在A與B點(diǎn)刺激，在肌肉中記錄，以兩點(diǎn)之間的距離除以兩點(diǎn)刺激的潛伏期之差，即為兩點(diǎn)之間的傳導(dǎo)速度2、電極

記錄電極可用兩種電極，皮膚表面電極或同心針電極接地線可用金屬片或金屬條，浸以鹽水，固定于刺激電極和記錄電極之間刺激電極為兩個(gè)相隔2～3cm的特制圓盤，分別為正負(fù)極用于刺激周圍神經(jīng)，正極置神經(jīng)近端，負(fù)極置于神經(jīng)遠(yuǎn)端（靠近記錄電極）

3、測(cè)定和分析方法

患者取臥位（測(cè)定上肢可取坐位），安置地線，記錄電極放在所測(cè)定神經(jīng)支配的肌肉上，準(zhǔn)確選擇刺激電極的位置，然后給予電刺激首先用較小刺激量，然后逐漸加大刺激量至超強(qiáng)刺激（引起最大肌肉動(dòng)作電位的強(qiáng)度再增加20％～30％量）可得到正負(fù)兩相的肌肉動(dòng)作電位（二）感覺神經(jīng)傳導(dǎo)

速度（SCV）測(cè)定1、電極

刺激電極為環(huán)形皮膚電極，套在手指或腳趾未端記錄電極可采用皮膚電極或針電極2、測(cè)定和分析方法

①順向法：刺激感覺神經(jīng)遠(yuǎn)端，在神經(jīng)干近端記錄②逆向法：此法與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度測(cè)定方法相同，即刺激神經(jīng)干，在肢體遠(yuǎn)端記錄目前多采用順向法檢查時(shí)，將環(huán)形電極套在手指或腳趾未端，陰極應(yīng)放在陽極的近體側(cè)，兩環(huán)間距20mm，用超強(qiáng)刺激，在神經(jīng)干記錄波形，可用平均疊加技術(shù)使波形更加清晰3、神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢查結(jié)果分析無論是運(yùn)動(dòng)或感覺神經(jīng)損傷，髓鞘損傷的病變主要表現(xiàn)為神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，快纖維比慢纖維更明顯軸突損傷的病變主要表現(xiàn)為反應(yīng)波的波幅降低，也可通過反應(yīng)波的面積計(jì)算加以區(qū)別另外，神經(jīng)傳導(dǎo)速度受被試者年齡、性別以及不同的神經(jīng)、節(jié)段的影響因溫度對(duì)神經(jīng)傳導(dǎo)速度影響較大，故肢體溫度低時(shí)應(yīng)先予以升溫

四、神經(jīng)反射檢查（一）H反射

H反射的名稱來自其發(fā)現(xiàn)者的名字Hoffmann，故也稱Hoffmann反射1、原理

電刺激脛后神經(jīng)引起其支配腓腸肌的誘發(fā)電位稱為M波（是直接刺激傳出運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維的反應(yīng)），此后經(jīng)過一定的潛伏期又出現(xiàn)第二個(gè)誘發(fā)電位稱H波（是通過刺激IA類傳入纖維，沖動(dòng)進(jìn)入脊髓后產(chǎn)生的反射性肌肉收縮）H反射為低閾值反射，由于IA類傳入纖維是最粗且興奮性最高的纖維，故用弱電流刺激脛后神經(jīng)，IA類傳入纖維先興奮出