抗生素合理應(yīng)用

抗菌藥物的合理應(yīng)用安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染病科安徽省細(xì)菌耐藥監(jiān)控中心葉英2015.5

內(nèi)容我國(guó)抗菌藥物濫用的現(xiàn)狀和危害抗菌藥物應(yīng)用指征各類抗菌藥物的適應(yīng)癥抗感染治療的基本思路抗菌藥物濫用的現(xiàn)狀和危害2013年度中國(guó)與國(guó)際藥品銷售比較抗菌藥物所占全部藥物份額中國(guó)：超過(guò)總量的1/4（25.38％），抗生素占3/4以上世界：抗菌藥物僅占2％銷售額前10位藥物中國(guó)：有4種抗菌藥物且排名第一、二、四、五位世界：沒(méi)有抗菌藥物“抗生素濫用”1.應(yīng)用指征太松：75％上感患者應(yīng)用抗菌藥。2.過(guò)度應(yīng)用：大劑量使用、長(zhǎng)時(shí)間使用、聯(lián)合使用3.對(duì)抗菌藥物了解不足

?抗菌活性?抗菌譜?藥代藥效學(xué)特征4.利益驅(qū)使5.抗菌藥物自由購(gòu)買6.獸用抗菌藥物的廣泛使用動(dòng)物濫用抗菌藥物狀況每年有750～1000噸的金霉素，5000～7000噸的土霉素用于食用動(dòng)物。1997年諾氟沙星生產(chǎn)總量1100噸（獸用400噸），環(huán)丙沙星200噸(獸用85噸)。飲水、蔬菜、肉類、乳品等抗生素含量超標(biāo)。

環(huán)境中耐藥菌可通過(guò)飲食、呼吸進(jìn)入人體。抗菌藥物濫用的危害浪費(fèi)醫(yī)療資源、增加患者的負(fù)擔(dān)誘導(dǎo)細(xì)菌耐藥產(chǎn)生、導(dǎo)致抗菌藥物失效導(dǎo)致嚴(yán)重毒副反應(yīng)不合理使用導(dǎo)致嚴(yán)重毒副反應(yīng)國(guó)內(nèi)每年有20萬(wàn)人死于藥品不良反應(yīng)，其中40%與抗菌藥物相關(guān)。中國(guó)三分之一的殘疾人屬于聽(tīng)力殘疾，而60％的致聾原因與使用抗菌藥物有關(guān)?！缓侠硎褂脤?dǎo)致細(xì)菌耐藥性增強(qiáng)喹諾酮類對(duì)大腸桿菌的耐藥率已經(jīng)達(dá)60％-70％肺炎鏈球菌對(duì)青霉素的耐藥率已達(dá)40-70%,對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類的耐藥率已達(dá)60-80％，對(duì)克林霉素耐藥率>50%且為高度耐藥醫(yī)院感染葡萄球菌60-85%對(duì)新青II耐藥，對(duì)青霉素幾乎100%耐藥20-50%肺炎桿菌和不動(dòng)桿菌對(duì)三代頭孢菌素耐藥淋球菌對(duì)青霉素和環(huán)丙沙星耐藥率70-90%在全球范圍內(nèi)，“ESKAPE”耐藥已成為導(dǎo)致患者發(fā)病及死亡的重要原因EnterococcusStaphylococcusKlebsiellaAcinetobacterPseudomonasEnterobacterfaecium(屎腸球菌)aureus(金黃色葡萄球菌)pneumoniae(肺炎克雷伯菌)baumannii(鮑曼不動(dòng)桿菌)aeruginosa(銅綠假單胞菌)species(腸桿菌屬)細(xì)菌耐藥性已成為全球關(guān)注的焦點(diǎn)

抗菌藥物的應(yīng)用指征①已確診的各種細(xì)菌感染；②已確診的衣原體、支原體、立克次體感染；③已確診的螺旋體、真菌感染等。使用抗菌藥物的絕對(duì)指征:①不能排除繼發(fā)或混合細(xì)菌感染；②血WBC>10×109/L或中性粒細(xì)胞<1×109/L；③有呼吸道分泌物增多；④人工植入物或心、腦、骨關(guān)節(jié)的一類手術(shù)，通過(guò)腔道的二類手術(shù)及開(kāi)放性創(chuàng)傷手術(shù)，疤痕松解術(shù)及美容手術(shù)。使用抗菌藥物的相對(duì)指征:①單純病毒感染不用抗菌藥物；②原因不明發(fā)熱，無(wú)細(xì)菌感染可疑者不用抗菌藥物，但病情嚴(yán)重或細(xì)菌感染不能排除者，可酌情選用?？咕幬锸褂玫慕陕?lián)合用藥指征(1)

病原菌不明的嚴(yán)重感染：

粒缺患者發(fā)熱—抗假單胞菌β內(nèi)酰胺/β內(nèi)酰胺酶抑制劑（如哌拉西林/他唑巴坦或頭孢哌酮/舒巴坦等）或頭孢吡肟+氨基糖苷類或萬(wàn)古霉素。病原不明化膿性腦膜炎—美羅培南/頭孢曲松+萬(wàn)古霉素。聯(lián)合用藥指征(2)單一藥物不能控制的需氧和厭氧菌混合感染：

腸穿孔所致腹膜炎—頭孢哌酮/舒巴坦或哌拉西林/他唑巴坦或頭孢吡肟+甲硝唑；剖腹產(chǎn)→產(chǎn)褥感染→宮腔感染→敗血癥—頭孢哌酮/舒巴坦或哌拉西林/他唑巴坦或頭孢吡肟+萬(wàn)古霉素+甲硝唑(替硝唑)。聯(lián)合用藥指征(3)單一藥物不能有效控制的難治性感染：腸球菌心內(nèi)膜炎—氨芐西林或萬(wàn)古霉素+慶大霉素MRSA腦膜炎—萬(wàn)古霉素+磷霉素或利福霉素銅綠假單胞/不動(dòng)桿菌等非發(fā)酵菌感染—碳?xì)涿瓜╊惢蝾^孢哌酮/舒巴坦或哌拉西林/他唑巴坦或頭孢他定+阿米卡星或環(huán)丙沙星或左氧氟沙星聯(lián)合用藥指征(4)需長(zhǎng)程治療的或易產(chǎn)生耐藥性的感染：隱球菌腦膜炎—兩性霉素B+5-氟胞嘧啶。結(jié)核病抗癆治療—INH+利福平+乙胺丁醇+…嚴(yán)格控制預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物(1)

單純病毒性疾病(普通感冒、麻疹、水痘等)其它內(nèi)科疾?。喝缁杳?、腦血管意外、非感染性休克、中毒、心衰、惡性腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等均不宜常規(guī)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物內(nèi)科常見(jiàn)疾病預(yù)防用藥(2)

①風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)(芐星青霉素)②風(fēng)心、先心者拔牙、扁桃體手術(shù)(青霉素或紅霉素）③下列傳染性疾病密切接觸者(流腦-米諾環(huán)素或SD、霍亂-多西環(huán)素、白喉-青霉素、肺結(jié)核-異煙肼)④燒傷后敗血癥(哌拉西林聯(lián)合磷霉素鈉)⑤外傷或創(chuàng)傷后氣性壞疽(青霉素)外科手術(shù)預(yù)防用藥(3)目的在于預(yù)防：

①手術(shù)切口感染（應(yīng)針對(duì)金葡菌選用頭孢唑啉等）②手術(shù)部位感染及術(shù)后的全身性感染：依據(jù)可能污染菌選用有效，安全，價(jià)低藥物，頭孢菌素類為首選，一般不用喹諾酮類藥物。手術(shù)類型最可能的病原菌預(yù)防用藥選擇心臟手術(shù)金葡菌，CoNS頭孢唑啉或頭孢拉定；頭孢呋辛神經(jīng)外科手術(shù)金葡菌，CoNS頭孢唑啉或頭孢拉定；頭孢曲松血管外科手術(shù)金葡菌，CoNS頭孢唑啉或頭孢拉定乳房手術(shù)金葡菌，CoNS頭孢唑啉或頭孢拉定頭頸外科手術(shù)金葡菌，CoNS頭孢唑啉或頭孢拉定經(jīng)口咽部黏膜切口的大手術(shù)金葡菌，鏈球菌，口咽部厭氧菌如消化鏈球菌(頭孢唑啉或頭孢拉定)＋甲硝唑腹外疝外科金葡菌，CoNS頭孢唑啉或頭孢拉定應(yīng)用植入物或假體的手術(shù)金葡菌，CoNS頭孢唑啉或頭孢拉定；頭孢呋辛矯形外科手術(shù)**金葡菌，CoNS，GNB頭孢拉定或頭孢唑啉；頭孢呋辛胸外科手術(shù)(食管、肺)金葡菌，CoNS，肺炎鏈球菌，GNB頭孢唑啉或頭孢拉定；頭孢呋辛；頭孢曲松胃十二指腸手術(shù)GNB，鏈球菌，口咽部厭氧菌如消化鏈球菌頭孢呋辛；頭孢美他醇膽道手術(shù)GNB，厭氧菌如脆弱類桿菌頭孢曲松或頭孢哌酮；頭孢呋辛闌尾手術(shù)GNB，厭氧菌如脆弱類桿菌(頭孢呋辛或頭孢噻肟)＋甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)GNB，厭氧菌如脆弱類桿菌(頭孢曲松或頭孢呋辛或頭孢噻肟)＋甲硝唑泌尿外科手術(shù)GNB頭孢呋辛；環(huán)丙沙星婦產(chǎn)科手術(shù)GNB，腸球菌，B族鏈球菌，厭氧菌(頭孢呋辛或頭孢曲松或頭孢噻肟)＋甲硝唑手術(shù)類型及預(yù)防用藥選擇(4)外科手術(shù)預(yù)防用藥(5)①清潔手術(shù)：一般不預(yù)防，僅在下列情況時(shí)預(yù)防用藥：a.手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)；b.涉及重要臟器如頭顱、心臟、眼內(nèi)手術(shù)等；c.異物植入手術(shù)，如心瓣膜、心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)等；d.高齡、糖尿病、免疫低下等高危人群。術(shù)前0.5-2h內(nèi)或麻醉開(kāi)始時(shí)一次足量靜滴，術(shù)后再一劑量。手術(shù)時(shí)間較短(<2h)術(shù)前用藥一次即可。若手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)，或失血量大(>1500ml)可術(shù)中追加1劑量。外科手術(shù)預(yù)防用藥(6)②清潔-污染手術(shù)：與外界相通的腔道手術(shù)，或經(jīng)其手術(shù)，如消化道手術(shù)、經(jīng)陰道子宮切除術(shù)及開(kāi)放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)等。由于手術(shù)部位存在大量寄生菌，可能污染手術(shù)野引起感染，應(yīng)預(yù)防用藥24h，必要時(shí)延長(zhǎng)至48h。③污染手術(shù)：由胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開(kāi)放性創(chuàng)傷等造成手術(shù)野嚴(yán)重污染的，預(yù)防用藥時(shí)間酌情延長(zhǎng)。對(duì)術(shù)前已形成感染者，如臟器穿孔腹膜炎、氣性壞疽截肢術(shù)等，抗菌藥物應(yīng)按治療性應(yīng)用。盡量避免局部用藥

局部用藥：新霉素軟膏、抗真菌藥(克霉唑、咪康唑)外用，磺胺醋酰鈉(15-30%)滴眼。全身給藥后在感染部位難以達(dá)到治療濃度時(shí)鞘內(nèi)、腦室內(nèi)注射給藥。包裹厚壁膿腫腔內(nèi)注入抗菌藥物。青霉素類、頭孢菌素類等易產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)的藥物不可局部應(yīng)用；氨基糖苷類等耳毒性藥不可局部滴耳。各類抗菌藥物的適應(yīng)癥青霉素類頭孢菌素類非典型β-內(nèi)酰胺類頭霉素類，單環(huán)類，氧頭孢烯類碳青霉烯類，β-內(nèi)酰胺酶抑制劑氨基糖苷類大環(huán)內(nèi)酯類四環(huán)素類喹諾酮類糖肽類抗厭氧菌藥抗真菌藥

β-內(nèi)酰胺類（一）青霉素類抗生素(1)

青霉素G：窄譜抗生素，主要用于：1.G+球菌感染：肺炎鏈球菌、葡萄球菌、溶血性鏈球菌、草綠色鏈球菌、腸球菌。2.G+桿菌感染：白喉?xiàng)U菌、炭疽桿菌、破傷風(fēng)桿菌、李斯特菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌等。3.G-球菌感染：腦膜炎雙球菌、淋球菌。4.螺旋體感染：梅毒、鉤體病。5.放線菌感染。（一）青霉素類抗生素(2)

半合成青霉素：

1耐酶青霉素：適用于產(chǎn)青霉素酶的葡萄球菌。主要有苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林。2廣譜青霉素：對(duì)G-及G+菌都有殺菌作用，不耐酶，主要有：

氨芐西林（腸球菌、流感桿菌腦膜炎的首選藥物）；

阿莫西林（+甲硝唑治療口腔、頜面部感染）。3抗綠膿桿菌廣譜青霉素：哌拉西林、替卡西林、美洛西林。適用于敏感G-桿菌引起的各部位輕中度感染。（二）頭孢菌素類(1)是從頭孢菌素的母核7-氨基頭孢烷酸（7-ACA）接上不同側(cè)鏈而制成的半合成抗菌藥物。具有抗菌譜廣、殺菌力強(qiáng)、對(duì)胃酸及β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，過(guò)敏反應(yīng)少，（與青霉素僅有部分交叉過(guò)敏現(xiàn)象）等優(yōu)點(diǎn)。根據(jù)其抗菌作用特點(diǎn)及臨床應(yīng)用不同，現(xiàn)可分為五代頭孢菌素。（二）頭孢菌素類(2)一代頭孢（頭孢唑啉、頭孢拉定）對(duì)G+菌（除腸球菌、MRSA外）有良好作用，G-菌作用差，有一定腎毒性；主要適用甲氧西林敏感葡萄球菌、溶血鏈球菌和肺炎鏈球菌所致上、下呼吸道感染、皮膚軟組織感染、尿路感染、敗血癥、心內(nèi)膜炎等。（二）頭孢菌素類(3)二代頭孢（頭孢呋辛、頭孢克洛等）兼顧G+及G-菌，無(wú)顯著腎毒性；主要用于甲氧西林敏感葡萄球菌、鏈球菌屬、肺炎鏈球菌等G+球菌，以及敏感流感嗜血桿菌、大腸埃希菌、奇異變形桿菌所致呼吸道、尿路、皮膚軟組織、骨關(guān)節(jié)感染，敗血癥和腹腔、盆腔感染（與甲硝唑合用）。（二）頭孢菌素類(4)三代頭孢（頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢甲肟、頭孢唑肟、頭孢地嗪、頭孢哌酮）對(duì)G-菌作用強(qiáng)，G+菌作用較差，對(duì)超廣譜酶（ESBLs及AmpC酶）不穩(wěn)定，膽汁、腦脊液濃度高，無(wú)腎毒性；適用于敏感G-腸桿菌所致嚴(yán)重感染，如下呼吸道感染、敗血癥、腹腔與盆腔感染（與甲硝唑合用）、腎盂腎炎、復(fù)雜性尿路感染、骨關(guān)節(jié)感染、復(fù)雜性皮膚軟組織感染。頭孢噻肟、頭孢曲松可用于鏈球菌等中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染；頭孢他啶、頭孢哌酮可用于銅綠假單胞菌感染。（二）頭孢菌素類(5)四代頭孢（頭孢吡肟、頭孢匹羅）對(duì)細(xì)胞膜穿透性更強(qiáng)、β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定更強(qiáng)，對(duì)球菌作用增強(qiáng)，CSF濃度較高。主要用于對(duì)三代耐藥而對(duì)其敏感的產(chǎn)氣腸桿菌、陰溝腸桿菌、沙雷菌屬細(xì)菌感染（產(chǎn)AmpC酶株）。（二）頭孢菌素類(6)五代頭孢（頭孢吡普，頭孢洛林）對(duì)MRSA在內(nèi)的革蘭氏陽(yáng)性菌具有強(qiáng)大的抗菌作用同時(shí)保持了與四代頭孢菌素相當(dāng)?shù)目垢锾m陰性菌的活性。（三）非典型β-內(nèi)酰胺類抗生素(1)頭霉素類氧頭孢烯類單環(huán)β-內(nèi)酰胺類碳青霉烯類β-內(nèi)酰胺酶抑制劑目前有克拉維酸、舒巴坦、他唑巴坦3種，當(dāng)其單獨(dú)使用時(shí)只有很弱的殺菌作用，其主要應(yīng)用價(jià)值在于保護(hù)與其組合的藥物不被β-內(nèi)酰胺酶水解。（三）非典型β-內(nèi)酰胺類抗生素(2)

頭霉素類（頭孢西丁，米諾，美唑，孟多）化學(xué)結(jié)構(gòu)與頭孢菌素相似，主要是在7-ACA的C7上增加了一個(gè)甲氧基，使其對(duì)β-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性較頭孢菌素強(qiáng)?？咕V與第二代頭孢菌素相同，對(duì)革蘭陰性菌作用較強(qiáng)，對(duì)多種β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定。對(duì)單純產(chǎn)ESBLs的菌株敏感。對(duì)厭氧菌包括脆弱擬桿菌有良好作用，適用于盆腔感染、婦科感染及腹腔等需氧與厭氧菌混合感染。

（三）非典型β-內(nèi)酰胺類抗生素(3)氧頭孢烯類：拉氧頭孢（噻嗎靈)

1位硫?yàn)檠跞〈?位碳上也有甲氧基，對(duì)革蘭陽(yáng)性和陰性菌及厭氧菌，尤其對(duì)脆弱擬桿菌的作用強(qiáng)，對(duì)β-內(nèi)酰胺酶極穩(wěn)定。但有引起出血的危險(xiǎn)性。單環(huán)β-內(nèi)酰胺類：氨曲南

對(duì)需氧革蘭陰性菌具有強(qiáng)大殺菌作用，并具有耐酶、低毒、對(duì)青霉素等無(wú)交叉過(guò)敏等優(yōu)點(diǎn)，可用于青霉素過(guò)敏患者并常作為氨基糖苷類的替代品使用。（三）非典型β-內(nèi)酰胺類抗生素(4)

碳青霉烯類抗生素分類表分類藥名第一代亞胺培南/西司他丁鈉帕尼培南/倍他米隆第二代美羅培南,厄他培南特點(diǎn)：結(jié)構(gòu)改造，使之對(duì)DHP-1穩(wěn)定而取消酶抑制劑單獨(dú)使用第三代比阿培南(Biapenem)特點(diǎn)：增強(qiáng)了抗銅綠假單胞菌的活性（三）非典型β-內(nèi)酰胺類抗生素(4)碳青霉烯類：抗菌譜最廣、抗菌作用最強(qiáng)，但對(duì)嗜麥芽窄食單胞菌、黃桿菌（產(chǎn)金屬酶）及耐甲氧西林葡萄球菌無(wú)效。主要用于：多重耐藥需氧G-桿菌（產(chǎn)ESBLs或AmpC酶）所致嚴(yán)重感染，包括大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌所致敗血癥、肺部感染、復(fù)雜性尿路感染、腹腔盆腔感染等。注意亞胺培南易引起抽搐，不用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染；美羅培南、帕尼培南可用于年齡在3月以上的細(xì)菌性腦膜炎。（三）非典型β-內(nèi)酰胺類抗生素(5)β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑：主要用于產(chǎn)ESBLs

的對(duì)β-內(nèi)酰胺類耐藥的細(xì)菌感染，對(duì)產(chǎn)AmpC酶的菌株無(wú)效。阿莫西林/克拉維酸：適用于產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶的流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、大腸埃希菌等腸桿菌科細(xì)菌、MSSA所致鼻竇炎、中耳炎、呼吸道、泌尿生殖道、皮膚軟組織感染。含舒巴坦制劑，首選治療多重耐藥不動(dòng)桿菌感染。頭孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉維酸、哌拉西林/他唑巴坦適用于產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌等腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌和擬桿菌屬厭氧菌所致的各種嚴(yán)重感染。分別對(duì)產(chǎn)碳青霉烯酶的嗜麥芽窄食單胞菌、黃桿菌有效。（四）氨基糖苷類抗生素(1)

常用品種有：鏈霉素、慶大霉素、阿米卡星、奈替米星共同特性：

主要對(duì)需氧革蘭陰性菌及結(jié)核桿菌有強(qiáng)大抑殺作用，對(duì)某些革蘭陽(yáng)性菌也有良好的殺菌作用，對(duì)厭氧菌幾乎沒(méi)有抗菌作用。注意：耳、腎毒性大，嬰幼兒、老年人、孕婦及腎功能減退者避免應(yīng)用，不單獨(dú)治療應(yīng)用、不作預(yù)防應(yīng)用、不與腎毒性藥物合用。

（四）氨基糖苷類抗生素(2)

鏈霉素：對(duì)結(jié)核桿菌具有強(qiáng)大的抗菌作用；常用于鼠疫、布魯菌病（與多西環(huán)素合用）。慶大霉素：對(duì)多數(shù)G-桿菌包括銅綠假單胞菌有抗菌效能。可聯(lián)合氨芐西林治療腸球菌。腎毒性最大。阿米卡星：有較好的耐酶性，聽(tīng)力損害較輕。主要適用與β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合治療中重度腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌等G-桿菌感染。對(duì)MRSA亦有一定的療效。奈替米星：對(duì)腸桿菌科和銅綠假單胞菌有較強(qiáng)的作用。對(duì)慶大霉素耐藥菌株及對(duì)青霉素耐藥的金葡菌也有作用。腎毒性最低。（五）大環(huán)內(nèi)酯類抗生素(1)

第一代：紅霉素、麥迪霉素、螺旋霉素。第二代：阿奇霉素、羅紅霉素、克拉霉素。酯化紅霉素：主要有琥乙紅霉素，無(wú)味紅霉素共同特性：常用于需氧G+菌、G-球菌和厭氧球菌等感染的首選藥，以及對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗生素過(guò)敏患者的替代品。注意：長(zhǎng)期應(yīng)用可引起肝酶升高，酯化紅霉素對(duì)肝臟的毒性更大、應(yīng)短期減量使用，故肝功能不全者慎用。（五）大環(huán)內(nèi)酯類抗生素(2)紅霉素、羅紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素，主要適用于支原體、衣原體、軍團(tuán)菌所致呼吸道及泌尿生殖道感染；紅霉素是軍團(tuán)菌、L型金葡菌、百日咳首選藥物，也可作為青霉素過(guò)敏替代藥物治療敏感溶血鏈球菌、肺炎鏈球菌引起上下呼吸道感染、猩紅熱、蜂窩織炎及白喉。阿奇霉素、克拉霉素尚可用于流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌所致社區(qū)獲得性呼吸道感染，與其他藥物聯(lián)合用于鳥分枝桿菌感染的治療，克拉霉素聯(lián)合用于幽門螺桿菌感染。（六）四環(huán)素類抗菌藥物新品種有多西環(huán)素、米諾環(huán)素。主要適用于立克次體病、支原體與衣原體感染、霍亂、鼠疫（鼠疫耶爾森菌）、布魯菌?。ㄅc慶大或鏈霉素聯(lián)合）也可用于青霉素類過(guò)敏的破傷風(fēng)、氣性壞疽、梅毒、淋病、非淋病尿道炎和鉤體病的治療。注意：8歲以下兒童、孕婦、乳婦、已有腎、肝功損害者避免使用。（七）喹諾酮類抗菌藥物(1)

第一代喹諾酮：萘啶酸、吡咯酸第二代喹諾酮:吡哌酸第三代喹諾酮：按照所含氟基團(tuán)的數(shù)量可分三類：

（1）單氟化物：諾氟沙星、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、左氧（2）雙氟化物：洛美沙星（3）三氟化物：氟羅沙星、托氟沙星第四代喹諾酮:莫西沙星、吉米沙星、加替沙星

非氟喹諾酮類（七）喹諾酮類抗菌藥物(2)非氟喹諾酮類：僅對(duì)G-菌有效，對(duì)G+菌和厭氧菌無(wú)效。氟喹諾酮類：對(duì)多數(shù)需氧G-菌具有優(yōu)秀的抗菌活性。某些對(duì)G+菌、厭氧菌、分支桿菌、軍團(tuán)菌及衣原體也有良好作用，例如氧氟沙星、左氧氟沙星。第4代喹諾酮：既保留了前三代抗G-菌的活性，又明顯增強(qiáng)了抗G+菌活性，對(duì)軍團(tuán)菌、支原體、衣原體均顯示出較強(qiáng)的作用，也提高了對(duì)厭氧菌的抗菌活性。可用于尿路感染、前列腺炎、扁桃體炎、中耳炎、下呼吸道感染、膽道、腹腔及盆腔感染（與甲硝唑合用）、傷寒沙門菌、志賀菌腸道感染。（七）喹諾酮類抗菌藥物(3)呼吸喹諾酮：是指對(duì)多數(shù)呼吸道病原包括非典型病原體有很好的殺菌活性，且容易進(jìn)入肺臟組織和支氣管分泌物的喹諾酮類抗菌藥物。美國(guó)IDSA與ATS在2007年發(fā)布的CAP指南，將呼吸喹諾酮界定為莫西沙星、吉米沙星及750mg/d劑量的左氧氟沙星。在早發(fā)HAP經(jīng)驗(yàn)性治療方案中，左氧氟沙星、莫西沙星等是可供選擇的藥物之一。在晚發(fā)HAP經(jīng)驗(yàn)性治療方案中，喹諾酮類藥如左氧氟沙星等可作為抗假單胞菌藥物，推薦與其他抗假單胞菌藥物聯(lián)合使用。（七）喹諾酮類抗菌藥物(4)警惕喹諾酮類藥所致的心臟和肝臟毒性：1991年雅培公司的替馬沙星發(fā)現(xiàn)可導(dǎo)致溶血性貧血、腎功能損害、肝中毒、使3位患者死亡，上市僅3個(gè)月即從市場(chǎng)撤出。2000年美國(guó)沃納公司鑒于心臟和肝臟的毒性，宣布撤消克林沙星的上市計(jì)劃。注意喹諾酮類藥可能引發(fā)軟骨、跟腱炎警惕喹諾酮類藥物的光毒性：表現(xiàn)為紅斑、水腫、疼痛、水皰，可被灼傷。以司帕沙星、氟羅沙星的反應(yīng)最嚴(yán)重。18歲以下未成年人、孕婦、乳婦、有癲癇或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病者避免應(yīng)用，腎功減退者減量。（八）多肽類抗生素萬(wàn)古霉素：適用于MRSA、MRCNS感染、PRSP、耐青霉素腸球菌引起的肺炎、心內(nèi)膜炎、敗血癥?？诜委熂紫踹驘o(wú)效的艱難梭菌假膜性腸炎。替考拉寧：同上，對(duì)腸球菌作用更強(qiáng)，肺組織、腹水、骨關(guān)節(jié)濃度高。腎功不全按肌酐清除率給藥。不能透過(guò)血腦屏障。多粘菌素：毒性大，僅適用于多重耐藥的銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌等難治性G-桿菌感染。成人50萬(wàn)-100萬(wàn)單位，每日2次緩慢靜滴。（九）抗厭氧菌藥物甲硝唑、替硝唑：首選用于各種需氧菌與厭氧菌混合感染，包括膽道、腹腔、盆腔感染、肺膿腫、腦膿腫等。林可霉素和克林霉素：適用于敏感金葡菌感染、骨髓炎、厭氧菌感染（常聯(lián)合用藥）。氯霉素（常與青霉素）合用于需氧菌與厭氧菌混合感染的耳源性腦膿腫，也用于流感嗜血桿菌、腦膜炎球菌、肺炎鏈球菌腦膜炎。頭霉素類適用于G-、G+及厭氧菌輕中度混合感染。碳青霉烯類適用于重度混合感染。（十）抗真菌藥物(1)兩性霉素B：適用于隱球菌、念珠菌、組織胞漿菌、毛霉菌、煙曲霉菌等深部真菌感染，0.5-0.7mg/kg/天，從小劑量開(kāi)始1mg、2mg、5mg、10mg、15mg、20mg……50mg/d，加入5%GS500ml中，加地塞米松2.5mg6-8小時(shí)避光靜滴，1-3g為一療程。不透入腦脊液，隱球菌腦膜炎鞘內(nèi)注射0.1mg/次→0.5mg-1mg/次，加地塞米松1-2.5mg腦脊液稀釋后緩慢推注，2-3天一次。兩性霉素B脂質(zhì)體適用于常規(guī)制劑不能耐受者，一般20-50mg/天靜滴。5-氟胞嘧啶：適用于隱球菌、念珠菌所致全身感染，通常與兩性霉素B合用。100-150mg/kg/天，分4次口服，療程一般2-4周。隱球菌腦膜炎8周