膿毒癥與MODS診治進(jìn)展

膿毒癥與MODS診治進(jìn)展

概述膿毒癥(sepsis)是一種發(fā)病率和病死率都很高的疾病在美國每年約有75萬人發(fā)生膿毒癥，其中約有21.5萬人死亡(病死率高達(dá)28.7％)膿毒癥發(fā)展到嚴(yán)重膿毒癥以及膿毒性休克是一個(gè)連續(xù)的過程，在此過程中疾病的嚴(yán)重性逐步加深，病死率逐步升高概述如果延遲識(shí)別、診斷和治療，將增加膿毒癥病死率早期識(shí)別和治療嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克非常重要

1991年，美國胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)/危重病醫(yī)學(xué)會(huì)（ACCP/SCCM）在芝加哥聯(lián)席會(huì)上提出了全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）的概念，1992年共同發(fā)布了膿毒癥及相關(guān)疾病的定義概述

2001年12月美國華盛頓國際膿毒癥會(huì)議審議了1991年芝加哥標(biāo)準(zhǔn)，加入了器官功能損害，推薦PIRO項(xiàng)目作為膿毒癥診斷的分階段系統(tǒng)，對(duì)1992年提出的膿毒癥及相關(guān)疾病定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)重新評(píng)估,除對(duì)膿毒癥臨床內(nèi)容特征進(jìn)行適當(dāng)擴(kuò)充外，保留了膿毒癥原定義概述

膿毒癥感染所致的全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS)，對(duì)組織具有損傷性的病理過程及一組臨床表現(xiàn)SIRS感染膿毒癥膿毒癥:一個(gè)復(fù)雜的疾病細(xì)菌真菌原蟲病毒其他創(chuàng)傷燒傷胰腺炎其他全身性炎癥反應(yīng)感染癥膿毒癥嚴(yán)重膿毒癥嚴(yán)重膿毒癥出現(xiàn)膿毒癥表現(xiàn)的同時(shí)，又伴發(fā)了器官低灌注或急性器官功能障礙器官低灌注膿毒癥嚴(yán)重膿毒癥

膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)是指出現(xiàn)感染或疑似感染以及以下各項(xiàng)中的某項(xiàng)或某幾項(xiàng)：(1)一般表現(xiàn)

(包括發(fā)熱或低體溫、心動(dòng)過速、呼吸急促、意識(shí)改變及高血糖等)(2)炎癥指標(biāo)

(除了WBC數(shù)量減少或增加外，增加了CRP和前降鈣素兩項(xiàng)指標(biāo))(3)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)

(高排、低阻、氧攝取率降低)(4)組織灌注變化指征

(皮膚灌注改變、高乳酸血癥)(5)器官功能障礙指征

(急性少尿、Cr

、BPC

或其他凝血指標(biāo)異常及高膽紅素血癥等)膿毒癥分期系統(tǒng)為了進(jìn)一步改善膿毒癥的診斷，希望未來能發(fā)展一個(gè)類似于目前診斷腫瘤的TNM系統(tǒng)的“分階段診斷系統(tǒng)”--即PIRO系統(tǒng)根據(jù)病人的易感因素感染的性質(zhì)和程度機(jī)體的反應(yīng)性質(zhì)和程度并發(fā)器官功能障礙的程度

對(duì)病人進(jìn)行分期

膿毒癥分期系統(tǒng)P：易感因素（Predisposingfactor）I：

感染（Infection）R：反應(yīng)（Response）O：器官功能障礙（Organdysfunction）

膿毒癥分期系統(tǒng)PIRO基礎(chǔ)疾病、文化宗教背景、年齡、性別病原培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)、感染控制狀況、因控制感染引起的病變SIRS、CARS、其他膿毒癥反應(yīng)、休克、CRP受損或衰竭器官數(shù)、器官受損評(píng)分（MODS）當(dāng)前

膿毒癥分期系統(tǒng)PIRO將來炎癥反應(yīng)的基因多肽性（Toll樣受體、TNF、IL）加深對(duì)病原與疾病間特異反應(yīng)的了解檢測微生物產(chǎn)物（LPS、細(xì)菌DNA），基因轉(zhuǎn)錄形式非特異活化炎癥標(biāo)記物（PCT、IL-6），損害機(jī)體反應(yīng)：HLA-DR治療靶目標(biāo)的特殊檢測（蛋白C、TNF、PAF）動(dòng)態(tài)檢測細(xì)胞對(duì)病損反應(yīng)：細(xì)胞凋亡、細(xì)胞病性缺氧、細(xì)胞應(yīng)激

常見的生物學(xué)標(biāo)志物C反應(yīng)蛋白（CRP）前降鈣素（PCT）活化蛋白-C（APC）高纖移率族蛋白B（HMGB1）細(xì)胞因子巨噬細(xì)胞移動(dòng)抑制因子（MIF）

膿毒癥:一個(gè)連續(xù)的過程感染

膿毒癥

嚴(yán)重膿毒癥

MODS

MODS是指急性病患者（嚴(yán)重感染，創(chuàng)傷，休克，燒傷及大手術(shù)等）發(fā)病24小時(shí)后序貫性的出現(xiàn)兩個(gè)或兩個(gè)以上系統(tǒng)和/或器官功能障礙，并達(dá)到各自器官衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)的綜合征多臟器功能不全綜合癥定義(MultipleOrganDysfunctionSydrome,MODS)

感染病灶釋放內(nèi)毒素激活炎癥細(xì)胞單核巨噬細(xì)胞多形核細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞釋放炎性介質(zhì)MODS病理本質(zhì)器官組織細(xì)胞廣泛損傷

誘因免疫、凝血、微循環(huán)等紊亂MODS腎衰凝血腦衰肺衰腸衰心衰肝損休克MODS發(fā)病機(jī)制MODS臨床特點(diǎn)原發(fā)病是急性的，病情進(jìn)展快，病死率高發(fā)病前器官功能相對(duì)良好，發(fā)病中伴應(yīng)激、SIRS衰竭器官往往不是原發(fā)因素直接損傷的器官從最初打擊到遠(yuǎn)隔器官功能障礙，常有幾天的間隔時(shí)間表現(xiàn)為多發(fā)的、進(jìn)行的、動(dòng)態(tài)的功能不全MODS的功能障礙與病理損害在程度上不一致，病理變化沒有特異性MODS可以逆轉(zhuǎn)，在發(fā)展的任何階段進(jìn)行干預(yù)治療,功能有希望恢復(fù)，一旦治愈，多不留有永久性器官損傷，不會(huì)轉(zhuǎn)入慢性階段

MODS臨床特點(diǎn)

直接損傷多個(gè)臟器的復(fù)合傷傳統(tǒng)綜合征如:心腦綜合征,肝腎綜合征肺性腦病,肝性腦病慢性器官衰竭失代償,臨終狀態(tài)發(fā)生多個(gè)臟器功能衰竭M(jìn)ODS需與下列情況相區(qū)別

速發(fā)型

原發(fā)急癥在發(fā)病24小時(shí)后有兩個(gè)或更多的器官系統(tǒng)同時(shí)發(fā)生功能障礙

如：ARDS+ARF，ARDS+ARF+AHF，DIC+ARDS+ARF

發(fā)病24小時(shí)以內(nèi)因器官衰竭死亡者，一般歸因于復(fù)蘇失敗，而不作為MODSMODS診斷

遲發(fā)型

先發(fā)生一個(gè)重要器官或系統(tǒng)的功能障礙，經(jīng)過一段較穩(wěn)定的維持時(shí)間，繼而發(fā)生更多的器官系統(tǒng)功能障礙此型多見于繼發(fā)感染或存在持續(xù)的毒素或抗原MODS診斷

MODS不意味著任何二個(gè)以上的器官衰竭就可以診斷其危害也不是衰竭器官數(shù)目的簡單相加MODS診斷MODS診斷依據(jù)誘發(fā)因素SIRS（全身炎癥反應(yīng)綜合征）多器官功能障礙MODS診斷標(biāo)準(zhǔn)心血管系統(tǒng)

血壓(收縮壓)嬰兒<5.3Kpa(40mmHg)，兒童<6.7Kpa(50mmHg)

或需持續(xù)靜脈輸入藥物，如多巴胺>5μg/kg.min

維持上述血壓

心率體溫正常，安靜狀態(tài)，連續(xù)測定1分鐘嬰兒：<60次/分或>200次/分兒童：<50次/分或>180次/分

心搏驟停血清pH<7.20(PaCO2不高于正常值)

呼吸系統(tǒng)呼吸頻率體溫正常，安靜狀態(tài)，連續(xù)測定1分鐘嬰兒<15次/分或>90次/分兒童<10次/分或>70次/分

PaCO2

>8.7Kpa(65mmHg)PaO2

<5.3Kpa(40mmHg)(不吸氧,除外青紫型心臟病)需機(jī)械通氣(不包括手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)的患兒)PaO2/FiO2

〈26.7Kpa(200mmHg)(除外青紫型心臟病)MODS診斷標(biāo)準(zhǔn)

神經(jīng)系統(tǒng)Glasgow評(píng)分

昏迷評(píng)分

7瞳孔固定，散大(除外藥物影響)

血液系統(tǒng)

急性貧血危象Hb<50g/L

白細(xì)胞計(jì)數(shù)

2×109/L

血小板計(jì)數(shù)

20×109/LMODS診斷標(biāo)準(zhǔn)腎臟系統(tǒng)

血清BUN

35.7mmol/L(100mg/dl)血清Cr

176.8mol/L(2.Omg/dl)因腎功能不良需透析者胃腸系統(tǒng)應(yīng)激性潰瘍出血，需輸血中毒性腸麻痹，高度腹脹MODS診斷標(biāo)準(zhǔn)MODS診斷標(biāo)準(zhǔn)肝臟系統(tǒng)總膽紅素

>85.5

mol/L(5mg/dl）

SGOT或LDH正常的2倍以上肝性腦病ⅡMODS治療原則

迅速處理原發(fā)病,消除病因全面有效的臟器支持；維護(hù)臟器功能調(diào)整機(jī)體內(nèi)的免疫平衡在處理任何臟器功能不全的情況,應(yīng)有全局綜合的觀念

病因治療

抗感染；對(duì)創(chuàng)傷者清創(chuàng)；徹底排膿清除慢性病灶；骨折固定等及時(shí)補(bǔ)充血容量，防治休克抗炎性介質(zhì)治療非類固醇類抗炎藥；糖皮質(zhì)激素；已酮可可堿抗氧化藥物：谷胱甘肽、維生素

C，E，A等MODS治療免疫治療抗內(nèi)毒素單克隆抗體；抗TNF單克隆抗體

抗中性粒細(xì)胞-內(nèi)皮細(xì)胞黏附分子單克隆抗體機(jī)械通氣治療，糾正低氧血癥積極防治ALI與ARDSMODS治療MODS治療積極防止,糾正水,電解質(zhì),酸鹼平衡紊亂胃腸道管理與支持進(jìn)行早期腸內(nèi)營養(yǎng)；使用腸道營養(yǎng)激素、生長因子、補(bǔ)充谷氨酰胺；微生態(tài)制劑；

胃腸功能衰竭者，應(yīng)用中藥大黃治療血液凈化治療

去除循環(huán)中的細(xì)胞因子而達(dá)到減輕和治療MODS的目的

MODS治療將由于腎功能衰竭不能從尿中排除的有毒物質(zhì)排出體外

兒科膿毒癥

2002年2月在得克薩斯召開了國際兒科膿毒癥定義大會(huì)。會(huì)議首次確定了兒科膿毒癥的相關(guān)概念和診斷標(biāo)準(zhǔn)

可疑存在或已證實(shí)感染（培養(yǎng)陽性、組織涂片或PCR）；或與感染高度相關(guān)的臨床綜合征。感染的證據(jù)包括臨床體檢、影像學(xué)或?qū)嶒?yàn)室的陽性結(jié)果（如正常無菌體液中出現(xiàn)白細(xì)胞、內(nèi)臟穿孔、胸片診斷肺炎、瘀斑或紫癜樣皮疹、暴發(fā)性紫癜）感染（1）中心體溫

38.5℃或

36℃（2）心動(dòng)過速，平均心率同年齡組正常值2s以上，

（無外界刺激、藥物或疼痛刺激影響）；

或心率不可解釋的持續(xù)性增快超過0.54h；或

1歲出現(xiàn)心動(dòng)過緩，平均心率同年齡組正常值第10百分位以下（無外部迷走刺激和先天性心臟病、未使用受體阻滯劑）；

或心率不可解釋的持續(xù)性減慢超過0.5h

符合4項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中至少2項(xiàng)，其中1項(xiàng)須T或血WBC異常全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）（3）平均呼吸頻率同年齡組正常值2s以上或因急性病程需機(jī)械通氣

（與神經(jīng)肌肉疾病或全身麻醉無關(guān)）（4）血WBC計(jì)數(shù)升高或降低（非繼發(fā)于化療的WBC減少癥）或未成熟嗜中性粒細(xì)胞0.10全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）膿毒癥各年齡組特定生理參數(shù)和實(shí)驗(yàn)室變量

（低值取第5百分位，高值取第95百分位）年齡組心率（次/min）心動(dòng)過速心動(dòng)過緩呼吸頻率白細(xì)胞計(jì)數(shù)收縮壓初生兒（0-1周）>180<100>

50>

34(次/min)(*106/L)(mmHg)<

65新生兒(1周-1月)嬰兒(1月-1歲)學(xué)齡前兒童(1-6歲)學(xué)齡兒童(6-12歲)青少年(12-18歲)>180>180>140>130>110<100<90不適用不適用不適用>

40>

34>

22>

18>

14>

19.5或<5

>

17.5或<5

>

15.5或<6

>

13.5或<4.5>

11或<4.5<

75<

94<

100<

105<117初生兒不包括新生兒重癥監(jiān)護(hù)室的早產(chǎn)兒SIRS+可疑的或已證實(shí)的感染，或由可疑或已證實(shí)的感染導(dǎo)致的SIRS膿毒癥膿毒癥并以下之一：

心血管功能障礙急性呼吸窘迫綜合征2個(gè)或2個(gè)以上心、肺以外的器官功能障礙嚴(yán)重膿毒癥膿毒癥并心血管功能障礙*膿毒癥休克

在1h內(nèi)輸入等張液≥40mL/kg仍存在以下情況：（1）血壓下降該年齡組第5百分位或收縮壓該年齡組正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以下（2）需用血管活性藥物始能維持血壓在正常范圍[多巴胺5g/kg/min或予任何劑量多巴酚丁胺、腎上腺素、去甲腎上腺素]（3）具備以下5條中的2條：

a.無法解釋