康復(fù)醫(yī)學(xué)科病歷書寫規(guī)范

康復(fù)病歷書寫規(guī)范與質(zhì)控臨邑縣人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科李剛概念病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。

病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。病歷的重要性

檔案：記錄患者住院期間所經(jīng)歷的醫(yī)療活動(dòng)以及病情的變化情況；管理：便于考核、評(píng)價(jià)。病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。

規(guī)范化病歷粗化：把康復(fù)科作為一個(gè)專科進(jìn)行規(guī)范；細(xì)化：根據(jù)不同專業(yè)組的特點(diǎn)進(jìn)行規(guī)范；—神經(jīng)損傷：腦損傷（腦卒中，腦外傷）；脊髓損傷

。—骨關(guān)節(jié)損傷：頸肩腰腿痛；骨折（脊柱，肢體）?！夏晷?慢性病：涉及多個(gè)系統(tǒng)?！獌和耗X癱、腦炎、脊髓炎。

困難之處

臨床醫(yī)學(xué)：

成熟；分科細(xì)，每個(gè)系統(tǒng)都有相應(yīng)的規(guī)范要求；

康復(fù)醫(yī)學(xué)：

大科設(shè)置，相對(duì)專業(yè)組；涉及面廣，全科性質(zhì)；規(guī)范化？

康復(fù)醫(yī)學(xué)是一門新興的綜合學(xué)科。到目前為止，其病歷的書寫尚未形成獨(dú)立的、統(tǒng)一的格式，故一般采用臨床醫(yī)學(xué)病歷的模式書寫；但由于康復(fù)醫(yī)學(xué)有其自身特點(diǎn)和要求，因此其病歷的書寫，就要充分反映出康復(fù)醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)。

入院記錄

由管床醫(yī)師書寫，其內(nèi)容和要求原則上與住院病歷相同；應(yīng)簡(jiǎn)明扼要，重點(diǎn)突出。

主訴：系指促使患者就診的最主要原因，包括主要功能障礙的致因和表現(xiàn)，以及持續(xù)時(shí)間，能與主要診斷相關(guān)聯(lián)。

功能障礙多于一項(xiàng)者，則按出現(xiàn)的先后次序列出，以及各項(xiàng)功能障礙的持續(xù)時(shí)間。

不要超過20字。

現(xiàn)病史：系指患者本次功能障礙的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況（按時(shí)間順序書寫），要求圍繞主訴。內(nèi)容包括：發(fā)病情況：記錄發(fā)病時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能原因和誘因。主要癥狀及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對(duì)患者提供的藥名、診斷、和手術(shù)名稱加（“”）以示區(qū)別康復(fù)治療經(jīng)過及結(jié)果。發(fā)病以來一般情況：患者發(fā)病后的精神狀況、睡眠、食欲、體重等情況。發(fā)病以來日常生活活動(dòng)能力描述，包括進(jìn)食、穿衣、修飾、洗澡、二便控制、如廁、轉(zhuǎn)移、行走、上下樓梯等情況。與本次患病有密切關(guān)聯(lián)的其他疾病情況；雖與本次患病無關(guān)聯(lián)但確需治療的其他疾病情況，都可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。若存在兩個(gè)以上不相關(guān)的未愈疾病時(shí)，可分段敘述或綜合記錄。

既往史：記錄患者過去的與本病無關(guān)聯(lián)的重大陽性病史，以及與本病有關(guān)聯(lián)的陰性病史。包括：

既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史；預(yù)防接種史；手術(shù)史、外傷史、輸血史；藥物過敏史等。個(gè)人史：包括出生地、居住地、重要疫區(qū)居留經(jīng)歷，生活習(xí)慣，個(gè)人生活的重大變化等。（患者如果是腦癱患兒，應(yīng)記錄患兒出生情況、喂養(yǎng)情況、生長(zhǎng)發(fā)育情況等）

婚育史，女性患者的月經(jīng)史。家族史：包括與本病無關(guān)聯(lián)的重大陽性家族史，與本病有關(guān)聯(lián)的陰性家族史。

體格檢查：T℃P次/分R次/分BP/mmHg按系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫，包括：

營(yíng)養(yǎng)發(fā)育，神志、精神、情感，行動(dòng)方式、體位、合作程度；皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)；頭部及其器官，頸部；胸部（胸廓、肺、心、血管）；

腹部（肝、脾、腫塊等）；脊柱、四肢；神經(jīng)系統(tǒng)；肛門及外生殖器。?？魄闆r：應(yīng)當(dāng)根據(jù)專科需要記錄與本病直接相關(guān)的陽性及陰性體征，以及與本病間接相關(guān)的陽性體征。包含：腦高級(jí)功能（神志，精神，語言，認(rèn)知，情緒，包括量表得分）；運(yùn)動(dòng)及感覺功能；肌力、肌張力；神經(jīng)反射；平衡能力、步行能力；日常生活能力；?？茩z查與一般體格檢查內(nèi)容無需重復(fù)。

輔助檢查入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果。應(yīng)注明檢查醫(yī)院名稱、檢查日期及報(bào)告的編號(hào)或片號(hào)

初步診斷：病因病理診斷主要功能障礙

次要功能障礙

主要并發(fā)癥主要合并癥

醫(yī)師簽名：例：1、腦梗死（左基底節(jié)，恢復(fù)期）右側(cè)肢體偏癱混合性失語2、高血壓?。?級(jí)極高危）

康復(fù)科各專業(yè)病歷書寫規(guī)范康復(fù)科各專業(yè)病歷的書寫基本要求遵循康復(fù)醫(yī)學(xué)科病歷書寫要求；但各專業(yè)另有重點(diǎn)需要強(qiáng)調(diào)。

腦卒中康復(fù)主訴：寫明患者就診時(shí)最突出的功能障礙表現(xiàn)及其出現(xiàn)時(shí)間，能與主要診斷相關(guān)聯(lián)。比如：左側(cè)肢體活動(dòng)受限六月余。左側(cè)肢體活動(dòng)受限伴言語不利六月余。左側(cè)肢體活動(dòng)受限伴言語、吞咽困難六月余。

現(xiàn)病史：敘述此次致殘的原因、經(jīng)過、演變、治療過程及當(dāng)前癥狀。包括：身體傷病發(fā)生的部位及造成功能障礙的部位、時(shí)間；昏迷及持續(xù)時(shí)間，大小便失禁及恢復(fù)情況，氣管切開及拔管情況，進(jìn)食、飲水嗆咳，肢體抽搐、疼痛，患者感知覺、認(rèn)知，過去腦卒中史及其后遺功能障礙；功能障礙的內(nèi)容、性質(zhì)及程度；以往診治的情況，是否接受過康復(fù)醫(yī)療。與此次發(fā)病密切相關(guān)的既往病史及治療情況。與此次發(fā)病密切相關(guān)的既往病史及治療情況

既往史：重點(diǎn)記錄可能與此次發(fā)病有關(guān)的病史（比如多發(fā)性動(dòng)脈炎需描述有無自體免疫性疾病史）；雖然與此次疾病無關(guān)但仍在治療的其他疾病史；為了減少殘疾和恢復(fù)功能訓(xùn)練的需要，要對(duì)病人重要系統(tǒng)的能力進(jìn)行估價(jià)，特別是心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)和肌肉骨骼系統(tǒng)。個(gè)人史及家族史：同一般臨床病歷，重點(diǎn)描述與此次發(fā)病可能密切有關(guān)的危險(xiǎn)因素。如：腦卒中：個(gè)人史中的吸煙、飲酒史；腦寄生蟲?。簜€(gè)人史中與狗、豬接觸史，有無生食食物史。家族遺傳病史體格檢查——一般檢查T、P、R、BP；發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、神志、精神、進(jìn)病房、體位、合作；皮膚粘膜、淺表淋巴結(jié)、頭顱、毛發(fā)；頸、氣管、甲狀腺、頸靜脈；心、肺、腹部；脊柱及四肢；肛門、外生殖器。

體格檢查——?？茩z查高級(jí)腦功能：神志（昏迷患者要評(píng)Glasgow昏迷量表，老年患者M(jìn)MSE量表）、精神、合作；言語（自發(fā)言語、聽理解、視理解、復(fù)述、命名；構(gòu)音）；認(rèn)知（時(shí)間定向、地點(diǎn)定向、注意、記憶、計(jì)算）；顱神經(jīng)：眼球運(yùn)動(dòng)、瞳孔、視野、偏側(cè)忽略；舌面癱；腭弓運(yùn)動(dòng)、吞咽反射運(yùn)動(dòng)功能一般情況：肌肉萎縮、肩關(guān)節(jié)脫位。關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍：主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)肌張力（改良Ashworth)肌力（MMT)偏癱側(cè)肢體綜合運(yùn)動(dòng)能力評(píng)級(jí)（Brunstrom分期）感覺功能：淺感覺（觸覺、痛覺、溫度覺）、深感覺（運(yùn)動(dòng)覺、位置覺、振動(dòng)覺）、復(fù)合覺（兩點(diǎn)辨別覺、圖形覺、重量覺、實(shí)體覺）反射：腱反射、病理征平衡及協(xié)調(diào)能力：坐位、立位；共濟(jì)運(yùn)動(dòng)。Berg平衡量表；步行能力日常生活能力：ADL評(píng)分實(shí)驗(yàn)室及器械檢查

頭顱影像學(xué)檢查入院診斷

病因（腦梗塞；腦出血）功能障礙1（X側(cè)偏癱）

功能障礙2（失語癥；構(gòu)音障礙）

功能障礙3（血管性認(rèn)知障礙）

功能障礙4（腦卒中后抑郁狀態(tài)）

并發(fā)癥（肩關(guān)節(jié)脫位；肩手綜合征）

合并癥

腦外傷康復(fù)現(xiàn)病史內(nèi)需要記錄：受傷原因及時(shí)間，頭部著力部位；有無頭痛、嘔吐及意識(shí)狀態(tài)；有無抽搐、大小便失禁及五官出血；傷后處理情況，氣管切開及拔管情況，進(jìn)食、飲水嗆咳；傷后有無癲癇發(fā)作感知覺、認(rèn)知情況，其他系統(tǒng)損傷情況。?？茩z查內(nèi)記錄

腦高級(jí)功能、頭部外觀、顱神經(jīng)功能，癱瘓肢體綜合運(yùn)動(dòng)能力評(píng)分、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、疼痛、肌力、肌張力、感覺、腱反射及陣攣、病理征，活動(dòng)及參與功能。

脊髓損傷康復(fù)入院記錄

主訴：寫明患者就診時(shí)最突出的功能障礙表現(xiàn)及其出現(xiàn)時(shí)間，能與主要診斷相關(guān)聯(lián)。比如：雙下肢活動(dòng)受限六月余。四肢活動(dòng)受限伴二便障礙六月余。

現(xiàn)病史：造成受傷的原因、身體受暴力部位及方向；高處墜落者應(yīng)記錄其高度，臀部有無著地，有無骨盆骨折肢體功能障礙的內(nèi)容、性質(zhì)及程度，診療情況，其他系統(tǒng)損傷及處理；脊髓炎應(yīng)說明發(fā)病前有無感染、預(yù)防接種等誘因，發(fā)病過程及臨床診療過程；大小便情況（包括有無尿潴留或失禁，膀胱充盈時(shí)有無尿意，是否可自行排便或建立排尿反射，每次的排尿量，殘余尿量及什么情況下漏尿；排尿是否需要輔助，排便頻次）呼吸情況及植物神經(jīng)功能紊亂表現(xiàn)。

功能障礙對(duì)患者日常生活和社會(huì)生活方面產(chǎn)生的影響（注意是患者正常狀態(tài)下的能力）；以往診治的情況，是否接受過康復(fù)醫(yī)療。與此次發(fā)病有密切關(guān)系的既往疾病史，如脊髓結(jié)核、脊髓型頸椎病、椎管腫瘤等。既往史：重點(diǎn)記錄可能與此次發(fā)病有關(guān)的病史；雖然與此次疾病無關(guān)但仍在治療的其他疾病史；個(gè)人史及家族史：

同一般病歷，重點(diǎn)描述與此次發(fā)病可能密切有關(guān)的危險(xiǎn)因素體格檢查——一般檢查T、P、R、BP；發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、神志、精神、進(jìn)病房、體位、合作；皮膚粘膜（壓瘡）、淺表淋巴結(jié)、頭顱、毛發(fā)；顱神經(jīng)（眼球運(yùn)動(dòng)、瞳孔；舌面部；高位頸髓損傷患者要描寫唇色）；頸、氣管、甲狀腺、頸靜脈；心、肺、腹部（有無糞塊）；四肢畸形、腫脹（也可在?？茩z查中描述）；肛門、外生殖器有無畸形。體格檢查——專科檢查脊柱：有無畸形、紅腫、觸壓痛；球-肛門反射（肛門反射）；骶部感覺、運(yùn)動(dòng)；肢體運(yùn)動(dòng)功能（運(yùn)動(dòng)平面，運(yùn)動(dòng)評(píng)分），腹胸部呼吸運(yùn)動(dòng)；3個(gè)月以上SCI患者需進(jìn)行腰腹部及下肢各主要肌群肌力；ASIA評(píng)分肢體感覺功能（感覺平面，感覺評(píng)分）；

被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍（PROM）：跟腱攣縮肌張力（損傷平面以下，雙側(cè)）雙側(cè)腱反射、陣攣；病理征：Hoffmann、Babinski、Chaddock、Oppenheim、Gordon；ADL能力評(píng)定（改良Barthel指數(shù)）；膀胱容量測(cè)定

康復(fù)科各專業(yè)病歷書寫規(guī)范實(shí)驗(yàn)室及器械檢查

脊柱脊髓影像學(xué)檢查

入院診斷

病因[脊髓損傷（損傷平面，損傷程度）]功能障礙1（神經(jīng)源性膀胱）功能障礙2（神經(jīng)源性直腸）功能障礙3（自主神經(jīng)過反射）并發(fā)癥1（壓瘡）并發(fā)癥2（異位骨化）并發(fā)癥3（骨質(zhì)疏松）并發(fā)癥4（下肢深靜脈血栓形成）并發(fā)癥5（抑郁狀態(tài)）合并癥骨折及骨關(guān)節(jié)病康復(fù)骨折應(yīng)敘述受傷原因、時(shí)間，身體著地或受暴力的部位，臨床處理情況（是否手術(shù)、何種固定方式）。骨關(guān)節(jié)病應(yīng)描述患病誘因、時(shí)間、病情進(jìn)展情況，詳細(xì)記錄疼痛、跛行、畸形、腫脹、關(guān)節(jié)僵硬、無力、發(fā)熱和功能障礙的特點(diǎn)、演變過程、治療經(jīng)過及效果等。

疼痛應(yīng)注明：

①起病情況；②部位（局部痛、放射痛及游走性疼痛）；③性質(zhì)（脹痛、酸痛、跳痛等）；④時(shí)間（持續(xù)性或間歇性發(fā)作等）；⑤程度（輕、重、較前減輕或加重）；⑥特點(diǎn)及相關(guān)因素（晨起重、活動(dòng)后好轉(zhuǎn)，夜間或白天重，咳嗽及打噴嚏加重，時(shí)重時(shí)輕，可完全緩解或呈進(jìn)行性加重等）。記錄伴隨癥狀之間及伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系和必要的鑒別診斷資料。?？茩z查：先由患者“自查”（指出痛點(diǎn)或異常部位等），后由醫(yī)師檢查。

望診：觀察患者的姿勢(shì)、畸形、步態(tài)與動(dòng)作，患部的腫脹、皮膚色澤、創(chuàng)面、竇道及瘢痕等。觸診：觸骨、關(guān)節(jié)、肌肉、肌腱、韌帶等是否有異常（如畸形、腫塊、絞鎖感、浮髕征、韌帶斷裂有空虛感等）；壓痛部位、程度、范圍、深淺及放射痛等；患部皮膚溫度和動(dòng)脈搏動(dòng)。

動(dòng)診：查靜態(tài)和動(dòng)態(tài)肌肉收縮，關(guān)節(jié)主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)。

量診：測(cè)量肢體的長(zhǎng)度與周徑、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、肌力、感覺障礙區(qū)等，并測(cè)量對(duì)側(cè)肢體對(duì)稱部位，分別記錄。兒童康復(fù)主訴現(xiàn)病史：病史采集要著重追溯與腦癱有關(guān)的病因。目前普遍認(rèn)為低出生體重、先天性異常、腦缺氧缺血、核黃疸（膽紅素性腦病）是腦癱的四大病因。因此采集病史應(yīng)著重采集母孕期、圍產(chǎn)期情況，孕期母親患病史、用藥史，是否接觸放射線等。既往史：與現(xiàn)病相同或類似的疾病，急性傳染病史、藥物及其他過敏史，創(chuàng)傷、手術(shù)史個(gè)人史應(yīng)從以下四個(gè)方面重點(diǎn)描述出生史：胎次、產(chǎn)次、孕期、生產(chǎn)方式（順產(chǎn)或難產(chǎn)），接產(chǎn)方式及地點(diǎn)，出生時(shí)體重，出生時(shí)情況喂養(yǎng)史：喂養(yǎng)方式（母乳、人工、混合喂養(yǎng)）生長(zhǎng)發(fā)育史：體格發(fā)育（何時(shí)能豎頭、獨(dú)坐、獨(dú)步，何時(shí)出第一顆牙、身高、體重增長(zhǎng)情況），