胃十二指腸疾病

胃十二指腸疾病Gastroduodenaldiseases中南大學湘雅二醫(yī)院普外科雷振東制作：李云2023/10/10第1頁

重點:

1、胃十二指腸潰瘍手術(shù)適應(yīng)癥,手術(shù)

辦法,選擇和術(shù)后并發(fā)癥

2、胃十二指腸潰瘍病急性穿孔,急性

大出血,幽門梗阻臨床體現(xiàn)和治療

標準

3、胃癌診斷,臨床體現(xiàn)和治療標準2023/10/10第2頁

一、解剖生理:

1、胃竇(L),胃體(M),胃底(U).

2、漿膜層,漿肌層,粘膜下

層,粘膜層

2023/10/10第3頁

2023/10/10第4頁胃右動脈-----肝總動脈

胃左動脈-----腹腔動脈

胃網(wǎng)膜右動脈--胃十二指腸動脈

胃網(wǎng)膜左動脈--脾動脈

胃短動脈-----脾動脈

胃后動脈-----脾動脈主干或其分支

胃靜脈(同名)---門靜脈2023/10/10第5頁2023/10/10第6頁2023/10/10第7頁胃韌帶:

肝胃韌帶

胃膈韌帶

胃脾韌帶

胃結(jié)腸韌帶

胃胰韌帶2023/10/10第8頁

胃淋巴引流:

1、胃小彎上部淋巴液引流到腹腔淋巴結(jié)群

2、胃小彎下部淋巴液引流到幽門上淋巴結(jié)群

3、胃大彎右側(cè)淋巴液引流到幽門下淋巴結(jié)群

4、胃大彎上部淋巴液引流到胰脾淋巴結(jié)群2023/10/10第9頁2023/10/10第10頁2023/10/10第11頁

胃神經(jīng)

交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)

(抑制與促進胃分泌和運動功能)

左迷走神經(jīng)--胃前支(和肝支)

右迷走神經(jīng)--胃后支(和腹腔支)

鴨爪支(距幽門5-7cm進入胃竇)

2023/10/10第12頁2023/10/10第13頁2023/10/10第14頁

胃生理:

胃運動:

1、胃排空:食物由胃進入十二指腸過程

2、胃腸激素對胃運動和胃排空調(diào)整作用

3、胃運動神經(jīng)調(diào)整

2023/10/10第15頁

胃分泌

1、頭相

2、胃相

3、腸相

2023/10/10第16頁十二指腸

1、上部(冠部,球部)

2、降部

3、水平部

4、升部

2023/10/10第17頁2023/10/10第18頁

胃十二指腸潰瘍病因和發(fā)病機制:

1、病理性高胃酸分泌

2、幽門螺桿菌致病作用

3、胃粘膜屏障損害

4、非甾體類抗炎藥及其他藥品有關(guān)性潰瘍2023/10/10第19頁胃十二指腸潰瘍病外科治療適應(yīng)癥

1、多種類型胃潰瘍和胃潰瘍惡變

2、內(nèi)科治療無效頑固性十二指腸潰瘍

3、急性穿孔,較嚴重有彌漫性腹膜炎

4、急性大出血,內(nèi)科治療無效

5、疤痕性幽門梗阻

6、應(yīng)激性潰瘍內(nèi)科治療無效

2023/10/10第20頁

十二指腸潰瘍外科治療

適應(yīng)癥３.外科治療適應(yīng)癥有：

(1).出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥:穿孔、大出血、瘢痕性幽門梗阻（２）內(nèi)科治療無效;(3)①病史長、發(fā)作頻繁、癥狀重。②纖鏡見潰瘍深大、龕影大、球部嚴重變形。③既往有并發(fā)癥潰瘍?nèi)猿驶顒有浴?023/10/10第21頁2023/10/10第22頁胃潰瘍外科治療

適應(yīng)癥

1.內(nèi)科治療無效

2..潰瘍>2.5cm或高位潰瘍。3.疑惡變

4.并發(fā)癥(穿孔,大出血.幽門梗阻)。5復(fù)合潰瘍

手術(shù)辦法

胃大部切除術(shù)2023/10/10第23頁2023/10/10第24頁2023/10/10第25頁2023/10/10第26頁胃潰瘍和十二指腸潰瘍鑒別診斷2023/10/10第27頁胃十二指腸潰瘍急性穿孔

臨床體現(xiàn)

1、多有潰瘍病史

2、突然起病

3、上腹劇痛

4、早期發(fā)生休克

5、腹膜炎顯著

6、氣腹（80%膈下可見游離氣體）2023/10/10第28頁2023/10/10第29頁

診斷

1.臨床體現(xiàn)

2.腹部X線片體現(xiàn)：

膈下可見游離氣體

鑒別診斷

急性胰腺炎(無氣腹、淀粉酶>500u)

急性膽囊炎(無氣腹、B-超)

急性闌尾炎(無氣腹、病灶區(qū))

2023/10/10第30頁

治療

非手術(shù)治療

適用于一般情況好、癥狀

體征輕空腹穿孔病人

胃腸減壓、輸液和抗生素

6-8小時后癥狀加重者立即手術(shù)

2023/10/10第31頁手術(shù)治療

1、徹底性手術(shù)

胃大部切除術(shù)

(十二指腸潰瘍穿孔可行下列手術(shù))

迷走神經(jīng)切斷術(shù)+胃竇切除術(shù)

修補穿孔+迷走神經(jīng)切斷術(shù)+胃空腸吻合術(shù)

高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)

2、單純穿孔縫合術(shù)

3、時間：12小時

2023/10/10第32頁2023/10/10第33頁2023/10/10第34頁潰瘍病急性穿孔危險原因

1、主要臟器病變

2、術(shù)前休克

3、穿孔時間超出二十四小時

2023/10/10第35頁胃十二指腸潰瘍急性大出血

臨床體現(xiàn)

1、潰瘍病病史

2、突然大嘔血、柏油樣便

3、無腹痛

4、無腹膜炎

5、無氣腹

2023/10/10第36頁

診斷

1、潰瘍病病史

2、嘔血、柏油樣便

3、胃鏡

2023/10/10第37頁

鑒別診斷

1、應(yīng)激性潰瘍出血

2、胃癌出血

3、胃底食道靜脈曲張破裂出血

4、膽道出血2023/10/10第38頁

治療

非手術(shù)治療

1、補充血容量

(晶:膠=3:1)

2、上氧、鎮(zhèn)定、H2受體拮抗劑及

生長抑素應(yīng)用

3、急癥纖維胃鏡

(明確部位、局部止血)

2023/10/10第39頁

手術(shù)治療

適應(yīng)癥

1、出血劇烈、短期內(nèi)休克

2、輸血600-900ml不能維持血壓

3、有過大出血史

4、內(nèi)科治療中出血

5、年紀>60歲

6、合并穿孔、幽門梗阻

2023/10/10第40頁

手術(shù)辦法

胃大部切除術(shù)

潰瘍底出血動脈和供

應(yīng)血管結(jié)扎

2023/10/10第41頁胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻

臨床體現(xiàn)

1、長期慢性潰瘍病史

2、緩起

3、腹脹

4、嘔吐大量酸酵味隔夜食

5、胃形、振水音

6、營養(yǎng)不良

2023/10/10第42頁

診斷

1、潰瘍病病史

2、嘔吐特性

3、X-線體現(xiàn)

2023/10/10第43頁

鑒別診斷

1、活動性潰瘍所致幽門

痙攣和水腫

2、胃癌所致幽門梗阻

3、十二指腸球部下列梗阻

性病變

2023/10/10第44頁

外科手術(shù)絕對指征

手術(shù)辦法

胃大部切除術(shù)

2023/10/10第45頁

手術(shù)方式

胃切除術(shù)

迷走神經(jīng)切斷術(shù)2023/10/10第46頁休息十分鐘2023/10/10第47頁胃大部切除術(shù)

SUBTOTALGASTRCOTOMY

2023/10/10第48頁胃大部切除術(shù)治療胃十二指腸潰瘍原因

1、切除胃竇部,消除了由于胃泌素引

起胃酸分泌

2、切除大部分胃體(壁細胞主細胞),

既阻阻斷了胃相,又消除了大部分

頭相胃酸分泌靶器官

3、切除了潰瘍好發(fā)部位

4、切除了潰瘍本身

2023/10/10第49頁2023/10/10第50頁2023/10/10第51頁2023/10/10第52頁2023/10/10第53頁2023/10/10第54頁2023/10/10第55頁2023/10/10第56頁2023/10/10第57頁胃大部切除術(shù)后重建胃腸道基本辦法

胃十二指腸吻合術(shù)及畢(Billroth)I式

長處:

吻合后胃腸道接近正常解剖生理狀

態(tài),術(shù)后因胃腸功能紊亂而引發(fā)并發(fā)癥少

缺陷:

由于十二腸潰瘍大、炎癥水腫、瘢痕或

粘連不易行畢I式。如胃切除過少,則容易潰

瘍復(fù)發(fā)2023/10/10第58頁

胃空腸吻合術(shù)

首先關(guān)閉十二指腸殘端

1、畢(billroth)II式:

殘胃與上端空腸行端-側(cè)吻合術(shù)

2、Roux-en-Y吻合術(shù):

在距Treitz韌帶10-12cm處切斷空腸,殘胃與遠端空腸行端-側(cè)吻合,近端空腸與胃腸吻合口45-60cm處行端側(cè)吻合+迷走神經(jīng)干切斷術(shù)

2023/10/10第59頁2023/10/10第60頁2023/10/10第61頁

基本要求:

1、胃切除范圍:60%

2、胃潰瘍病灶應(yīng)切除(或曠置)

3、近端空腸長度:結(jié)腸前(8-10cm)

結(jié)腸后(6-8cm)

4、吻合口大小:3cm

5、吻合口位置:結(jié)腸前或結(jié)腸后

6、吻合口位置與結(jié)腸前后關(guān)系,近端

空腸與胃大小彎關(guān)系,有不一樣術(shù)式

2023/10/10第62頁

胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)

迷走神經(jīng)切斷術(shù)治療十二腸潰瘍原因:

消除頭相胃酸分泌,又消除了迷走神經(jīng)

引發(fā)胃泌素分泌,從而阻斷胃相胃酸分泌

類型:

1、迷走神經(jīng)干切斷術(shù)(truncalvagotomy)

2、選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)(selectivevagotomy)

3、高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)(highlyselectivevagotomy)

2023/10/10第63頁2023/10/10第64頁2023/10/10第65頁2023/10/10第66頁2023/10/10第67頁

手術(shù)辦法選擇

胃潰瘍--胃大部切除術(shù)

十二指腸潰瘍--胃大部切除術(shù)

或胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)

2023/10/10第68頁

術(shù)后并發(fā)癥防治

I.早期并發(fā)癥(EarlyComplication)

1、上消化道出血(Hemorrhage)：

一般發(fā)生在術(shù)后24小時，少許滲血，

應(yīng)用止血藥品后可止血，大量出血則

需再次手術(shù)止血。

2、十二指腸殘端破裂

(Leakageoftheduodenalstump)：

發(fā)生在術(shù)后3-6天，診斷明確后應(yīng)及

時手術(shù)治療

2023/10/10第69頁3、胃腸吻合口破裂或瘺：

診斷明確后應(yīng)及時手術(shù)治療

4、梗阻性并發(fā)癥(Obstructive

Complication)：

如吻合口梗阻、近端空腸袢梗阻或遠

端空腸袢梗阻均需手術(shù)治療

5、傾倒綜合征(DumpingSyndrome)：

發(fā)生在進食后30分鐘內(nèi)產(chǎn)生上腹飽脹、

心悸、出冷汗、惡心嘔吐等。治療以

少吃多餐，食后平臥30分鐘，6-12個

月癥狀可逐漸消失

2023/10/10第70頁

II.晚期并發(fā)癥（LateComplication）

6、堿性返流性胃炎(AlkalineRefluxGastritis)：

一般發(fā)生在術(shù)后1-2年,嚴重者應(yīng)手術(shù)

治療，改行Roux-en-Y胃腸吻合術(shù)

7、吻合口潰瘍(MarginalUlcer):

一般發(fā)生在術(shù)后2年.迷走神經(jīng)干切斷術(shù)

+再次胃切除

8、營養(yǎng)性并發(fā)癥：

體重減輕、貧血、腹瀉與脂肪瀉和骨病

9、殘胃癌(CarcinomaofGastricremnant):

胃十二指腸潰瘍行胃大部切除術(shù)后5年

殘胃發(fā)生原發(fā)癌。治療--再手術(shù)2023/10/10第71頁迷走神經(jīng)切斷術(shù)后并發(fā)癥

1、胃潴留---胃張力減少

2、吞咽困難

3、胃小彎缺血壞死

4、腹瀉

2023/10/10第72頁胃癌

CARCINOMAOFSTOMACH

2023/10/10第73頁一、分類:

1、早期胃癌;病變局限于粘膜

及粘膜下胃癌

2、進展期胃癌(中晚期胃癌):

①結(jié)節(jié)型

②潰瘍局限型

③潰瘍浸潤型

④彌漫型

2023/10/10第74頁2023/10/10第75頁

二、轉(zhuǎn)移

1.局部浸潤:

①腸系膜、大網(wǎng)膜、胰、肝②原發(fā)灶旁6cm

③十二指腸近浸潤<3cm

2023/10/10第76頁2.胃淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分組:

⑴賁門右淋巴結(jié)⑵賁門左淋巴結(jié)⑶胃小彎淋巴結(jié)

⑷胃大彎淋巴結(jié)⑸幽門上淋巴結(jié)⑹幽門下淋巴結(jié)

⑺胃左動脈周圍⑻肝總動脈周圍⑼腹腔動脈周圍

⑽脾門淋巴結(jié)⑾脾動脈干淋巴結(jié)

⑿肝十二指腸韌帶內(nèi)淋巴結(jié)⒀胰后淋巴結(jié)

⒁腸系膜上動脈根部淋巴結(jié)

⒂結(jié)腸中動脈周圍淋巴結(jié)

⒃腹積極脈周圍淋巴結(jié)

2023/10/10第77頁2023/10/10第78頁3、血性轉(zhuǎn)移:

肝、肺

4、腹膜轉(zhuǎn)移:

血性腹水

Krukenberg瘤

2023/10/10第79頁

胃癌部位與淋巴結(jié)站別關(guān)系

胃癌部位第一站N1第二站N2第三站N3

全胃12345678910111213141516

遠側(cè)部34561789210111213141516

近側(cè)部123456789101112131415162023/10/10第80頁PTNM分期

N0N1N2