降低用藥差錯(cuò)事品管圈課件

降低患者靜脈用藥差錯(cuò)事件發(fā)生率輸液中心宋紅衛(wèi)降低患者靜脈用藥差錯(cuò)事件發(fā)生率輸液中心宋紅衛(wèi)1匯報(bào)內(nèi)容選題現(xiàn)狀把握目標(biāo)設(shè)定圈介紹要因分析對(duì)策擬定實(shí)施與評(píng)價(jià)效果確認(rèn)檢討與改進(jìn)活動(dòng)心得計(jì)劃制定匯報(bào)內(nèi)容選題現(xiàn)狀把握目標(biāo)設(shè)定圈介紹要因分析對(duì)策擬定實(shí)施2小組小組簡(jiǎn)介守護(hù)圈小組精神安全與生命同行守護(hù)與患者伴行活動(dòng)宣言齊心協(xié)力共保安全小組小組簡(jiǎn)介守護(hù)圈小組精神安全與生命同行活動(dòng)宣言3自小組名稱(chēng)守護(hù)圈

小組類(lèi)型現(xiàn)場(chǎng)型成立時(shí)間

2015.01活動(dòng)時(shí)間

2015.01-2015.6人員情況小組成員11人小組簡(jiǎn)介自小組名稱(chēng)守護(hù)圈小組簡(jiǎn)介4小組簡(jiǎn)介守護(hù)圈成員簡(jiǎn)介小組簡(jiǎn)介守護(hù)圈成員簡(jiǎn)介5圈名的意義—守護(hù)圈守護(hù)圈：作為一名有專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)的白衣天使，應(yīng)謹(jǐn)言慎行嚴(yán)格要求自己，本著以病人為中心的護(hù)理理念，全心全意的去守護(hù)患者的健康。圈名的意義—守護(hù)圈守護(hù)圈：作為一名有專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)的白衣天使，應(yīng)謹(jǐn)6圈徽的意義圈徽的意義：白色的護(hù)士帽代表:天使般的護(hù)士；飛翔的翅膀代表:天使的雙臂；紅色的心代表:每一位護(hù)士的愛(ài)心、細(xì)心、耐心、責(zé)任心;白色的"文"其實(shí)還是個(gè)"人"代表:病者；ivDrip代表：靜脈用藥。寓意：我們應(yīng)"以病人為中心"，用我們的愛(ài)心、細(xì)心、耐心、責(zé)任心去守護(hù)每一個(gè)病人的健康，用我們的天使之翼托起每一個(gè)患者的希望，體現(xiàn)人文關(guān)懷，從而實(shí)現(xiàn)護(hù)理品質(zhì)的提升。圈徽的意義圈徽的意義：白色的護(hù)士帽代表:天使般的護(hù)士；飛翔的7—*—

第二章選題理由靜脈輸液的重要性

靜脈輸液在臨床治療中占有很重要的地位，是常用的臨床操作和重要的給藥方法之一,保持靜脈通道通暢，維持正氮平衡，糾正水電解質(zhì)失調(diào)，供給熱能，改善微循環(huán)，經(jīng)靜脈輸入藥物治療疾病,特別是在緊急搶救病人中的地位更為突出,盡快建立起靜脈通道，給搶救贏(yíng)得時(shí)間，減少病人痛苦,挽救病人生命?！?—第二章選題理由靜脈輸液的重要性靜脈輸液在臨床8（二）本期活動(dòng)主題

通過(guò)投票選舉，本期活動(dòng)主題定為：降低患者靜脈用藥差錯(cuò)事件發(fā)生率靜脈用藥安全：是指從醫(yī)囑開(kāi)立到靜脈輸液結(jié)束過(guò)程中無(wú)差錯(cuò)事件發(fā)生。衡量指標(biāo):以月為計(jì)數(shù)時(shí)間段，記錄差錯(cuò)事件發(fā)生次數(shù)。（二）本期活動(dòng)主題通過(guò)投票選舉，本期活動(dòng)9—*—

標(biāo)準(zhǔn)化第二章選題理由

輸液安全是患者的需求護(hù)士是靜脈輸液直接執(zhí)行者和觀(guān)察者，對(duì)靜脈用藥的安全性和有效性起著非常重要的作用?！?—標(biāo)準(zhǔn)化第二章選題理由輸液安全是患者的需求護(hù)士10選題理由

圍繞靜脈輸液討論最急需解決的問(wèn)題，共10人參與討論、選題、投票，5分最高，3分普通，1分最低，第一為本次活動(dòng)主題。（一）選題過(guò)程選題理由圍繞靜脈輸液討論最急需解決的問(wèn)題，共10人參11對(duì)患者而言：享受安全優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，實(shí)現(xiàn)輸液安全，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。

選題理由對(duì)院方而言：用藥安全是十大安全目標(biāo)之一，減少醫(yī)患糾紛，必將提高患者及家屬的滿(mǎn)意度和信任度，從而提升醫(yī)院整體品牌形象。對(duì)同仁而言：提高工作效率和質(zhì)量，減少工作差錯(cuò)產(chǎn)生，減少護(hù)患糾紛，增加團(tuán)隊(duì)凝聚力，增強(qiáng)相互協(xié)作能力。對(duì)患者而言：享受安全優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，實(shí)現(xiàn)輸液安全，構(gòu)建和諧醫(yī)12計(jì)劃制定計(jì)劃制定13現(xiàn)狀把握中國(guó)安全注射聯(lián)盟統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示：我國(guó)每年因不安全注射導(dǎo)致死亡的人數(shù)在39萬(wàn)以上，其中，每年約有20萬(wàn)人死于藥物不良反應(yīng)，保守估計(jì)，每年我國(guó)最少有10萬(wàn)人在輸液后喪命。中國(guó)平均每年每人要"掛8瓶水"，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于國(guó)際上2.5-3.3瓶的水平?，F(xiàn)狀把握中國(guó)安全注射聯(lián)盟統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示：我國(guó)每年因不安全注射導(dǎo)14與主題有關(guān)的工作流程圖醫(yī)生根據(jù)病情開(kāi)立醫(yī)囑開(kāi)處方患者藥房取藥護(hù)士核對(duì)醫(yī)囑信息，打印雙聯(lián)標(biāo)簽，把病人聯(lián)交給病人，藥物聯(lián)和藥物交給配藥間藥物配置，病人持標(biāo)簽等待輸液配藥完畢，穿刺護(hù)士用PDA呼叫，大屏幕自動(dòng)顯示病人姓名，幾號(hào)穿刺臺(tái)等信息，病人即可前來(lái)穿刺輸液期間病人可以無(wú)線(xiàn)呼叫護(hù)士換液體或咨詢(xún)護(hù)士掃描病人標(biāo)簽和藥袋標(biāo)簽，確認(rèn)無(wú)誤后換袋輸液完畢，掃描標(biāo)簽，結(jié)束命令，詢(xún)問(wèn)患者情況，無(wú)不適，病人離開(kāi)病人自帶藥品到分診臺(tái)與主題有關(guān)的工作流程圖醫(yī)生根據(jù)病情開(kāi)立醫(yī)囑開(kāi)處方患者藥房取藥15差錯(cuò)事件查檢表（2015年2月）差錯(cuò)事件查檢表（2015年2月）16結(jié)論根據(jù)80/20法則，結(jié)合本科的能力，得出本圈改善重點(diǎn)為

醫(yī)生醫(yī)囑不合理科室安全隱患對(duì)患者用藥指導(dǎo)不到位醫(yī)囑處理錯(cuò)誤配置不合格結(jié)論根據(jù)80/20法則，結(jié)合本科的能力，得出本圈改善重點(diǎn)為17改善前柏拉圖改善前柏拉圖18目標(biāo)設(shè)定設(shè)定理由：依選題過(guò)程中圈能力得分，本題圈能力應(yīng)為72%目標(biāo)值=現(xiàn)狀值-改善值

=現(xiàn)狀值-（現(xiàn)狀值*改善重點(diǎn)*圈能力）

=37-（37*86.47%*72%）

=14件/月目標(biāo)設(shè)定設(shè)定理由：19要因分析人員其他工具方法知識(shí)缺乏實(shí)習(xí)醫(yī)生代替下醫(yī)囑不按操作規(guī)程人力不足過(guò)度自信責(zé)任心欠缺意識(shí)不強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通不到位醫(yī)患溝通不到位溝通流程規(guī)程不夠細(xì)化無(wú)適應(yīng)癥用藥超說(shuō)明書(shū)用藥電腦錄入錯(cuò)誤生成錯(cuò)誤醫(yī)囑藥物錄入不成組病例醫(yī)囑不規(guī)范書(shū)寫(xiě)模糊不清醫(yī)生醫(yī)囑不合理要因分析未充分了解患者病情要因分析人員其他工具方法知識(shí)缺乏實(shí)習(xí)醫(yī)生代替下醫(yī)囑不按操作20要因分析科室安全隱患年輕護(hù)士多培訓(xùn)少無(wú)固定醫(yī)生不具備單獨(dú)衛(wèi)生間開(kāi)放式輸液間更換頻繁安全意識(shí)差無(wú)固定座號(hào)其他護(hù)士設(shè)施家屬要因分析科室安全隱患年輕護(hù)士多培訓(xùn)少無(wú)固定醫(yī)生不具備單獨(dú)衛(wèi)生21要因分析對(duì)患者指導(dǎo)不到位的原因知識(shí)缺乏責(zé)任心差不善于表達(dá)工作量大更換家屬知識(shí)層次低方言分工不明確開(kāi)放式輸液環(huán)境安全設(shè)施欠缺安全意識(shí)差特殊人群其他護(hù)士設(shè)施患者要因分析對(duì)患者指導(dǎo)不到位的原因知識(shí)缺乏責(zé)任心差不善于表達(dá)工作22要因分析材料環(huán)境其他配置不合格要因分析護(hù)士知識(shí)缺乏注意力不集中順序錯(cuò)誤劑量錯(cuò)誤醫(yī)囑錯(cuò)誤配藥間溫度過(guò)高空氣中菌塵含量高注射器輸液器不合格相鄰液體發(fā)生反應(yīng)無(wú)菌觀(guān)念差溶媒藥品不合格相似藥加錯(cuò)配伍錯(cuò)誤藥物配置過(guò)早要因分析材料環(huán)境其他配置不合格要因分析護(hù)士知識(shí)缺23要因分析其他設(shè)施醫(yī)生醫(yī)囑處理錯(cuò)誤要因分析護(hù)士業(yè)務(wù)不熟練工作不認(rèn)真漏醫(yī)囑途徑點(diǎn)擊錯(cuò)誤漏做實(shí)驗(yàn)醫(yī)囑不規(guī)范電腦系統(tǒng)故障藥品與醫(yī)囑不符劑量點(diǎn)擊錯(cuò)誤書(shū)寫(xiě)模糊打印機(jī)打印不清晰或打印錯(cuò)誤醫(yī)囑要因分析其他設(shè)施醫(yī)生醫(yī)囑處理錯(cuò)誤要因分析護(hù)士業(yè)務(wù)不熟練工作不24對(duì)策擬定

全體圈員依可行性、經(jīng)濟(jì)性、圈能力等項(xiàng)目進(jìn)行對(duì)策選定，運(yùn)用評(píng)價(jià)方式：優(yōu)5分、可3分、差1分，以80/20定律共選出了七個(gè)對(duì)策。詳見(jiàn)“實(shí)施與評(píng)價(jià)”對(duì)策擬定25對(duì)策實(shí)施與評(píng)價(jià)一

P

DA

C對(duì)策實(shí)施與評(píng)價(jià)一

PD26實(shí)施與評(píng)價(jià)

P

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C實(shí)施與評(píng)價(jià)

PD27降低用藥差錯(cuò)事品管圈ppt課件28實(shí)施與評(píng)價(jià)

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C實(shí)施與評(píng)價(jià)

PD29降低用藥差錯(cuò)事品管圈ppt課件30實(shí)施與評(píng)價(jià)

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C實(shí)施與評(píng)價(jià)

PD31實(shí)施與評(píng)價(jià)

P

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C實(shí)施與評(píng)價(jià)

PD32降低用藥差錯(cuò)事品管圈ppt課件33降低用藥差錯(cuò)事品管圈ppt課件34降低用藥差錯(cuò)事品管圈ppt課件35實(shí)施與評(píng)價(jià)

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C實(shí)施與評(píng)價(jià)

PD36降低用藥差錯(cuò)事品管圈ppt課件37實(shí)施與評(píng)價(jià)

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C實(shí)施與評(píng)價(jià)

PD38降低用藥差錯(cuò)事品管圈ppt課件39實(shí)施與評(píng)價(jià)

P

DA

C實(shí)施與評(píng)價(jià)

PD40九、效果確認(rèn)（一）有形成果1、改善前后數(shù)據(jù)九、效果確認(rèn)（一）有形成果41改善后差錯(cuò)事件調(diào)查表改善后差錯(cuò)事件調(diào)查表42改善后柏拉圖改善后柏拉圖43改善前后柏拉圖改善前后柏拉圖44目標(biāo)達(dá)標(biāo)率目標(biāo)達(dá)標(biāo)率=（改善后-改善前）/（目標(biāo)值-改善前）*100%=（15-37）/（14-37）*100%=96%進(jìn)步率=（改善前-改善后）/改善前*100%=(37-15)/37*100%=59%目標(biāo)達(dá)標(biāo)率目標(biāo)達(dá)標(biāo)率=（改善后-改善前）/（目標(biāo)值-改善前）45無(wú)形成果由圈員10人評(píng)分，每項(xiàng)每人最高10分，最低1分，總分100分無(wú)形成果由圈員10人評(píng)分，每項(xiàng)每人最高10分，最低1分，總分46無(wú)形成果雷達(dá)圖無(wú)形成果雷達(dá)圖