腸外營(yíng)養(yǎng)使用注意事項(xiàng)護(hù)理部

腸外營(yíng)養(yǎng)使用注意事項(xiàng)第1頁(yè)腸外營(yíng)養(yǎng)發(fā)展及概念腸外營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)癥腸外營(yíng)養(yǎng)輸注并發(fā)癥及護(hù)理重點(diǎn)123主要內(nèi)容第2頁(yè)3第3頁(yè)4第4頁(yè)第5頁(yè)腸外營(yíng)養(yǎng)支持發(fā)展概況1952年法國(guó)外科醫(yī)生RobertAubaniac首先報(bào)告了經(jīng)鎖骨下靜脈上腔靜脈內(nèi)置管進(jìn)行靜脈輸液，處理了應(yīng)用高滲糖胃腸外營(yíng)養(yǎng)途徑問(wèn)題。

1959年美國(guó)哈佛醫(yī)學(xué)院，布里根醫(yī)院外科FrancisMoore首先提出了熱量與氮合適輸入比值為628J（150Kcal)：1(理論)第6頁(yè)

腸外營(yíng)養(yǎng)支持發(fā)展概況70年代后期國(guó)內(nèi)開(kāi)始報(bào)告應(yīng)用胃腸外營(yíng)養(yǎng)，伴隨國(guó)內(nèi)醫(yī)藥工業(yè)發(fā)展，標(biāo)準(zhǔn)營(yíng)養(yǎng)制劑國(guó)內(nèi)已所有能夠制造，臨床營(yíng)養(yǎng)支持治療開(kāi)始普及到基層醫(yī)院。

80年代末到90年代初，過(guò)高營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)危害已被結(jié)識(shí)到，“高營(yíng)養(yǎng)”一詞不在被應(yīng)用，提出了營(yíng)養(yǎng)支持到代謝支持以及代謝調(diào)理等新概念。第7頁(yè)建立營(yíng)養(yǎng)支持組(NutritionSupportService,NSS)(NutritionSupportTeam,NST)主要意義美國(guó)70~80年代NSS(NST)迅速增加，1976年有跨學(xué)科學(xué)會(huì)

83年已有521家醫(yī)院有NSS(NST)

蔣朱明老師1982年在哈佛進(jìn)修主要在NSS營(yíng)養(yǎng)試驗(yàn)室

90年后美國(guó)500張床以上醫(yī)院都有NSS(NST)。

NSS(NST)人員組成：營(yíng)養(yǎng)師、護(hù)士和藥劑師60%

外科醫(yī)生占20%，內(nèi)科醫(yī)生占20%第8頁(yè)腸外營(yíng)養(yǎng)基本原理及名詞解釋腸外營(yíng)養(yǎng)成份：無(wú)菌無(wú)熱原氮源氨基酸、脂肪、糖類、微量元素、維生素和電解質(zhì)等組成，由中心或周圍靜脈滴入或泵入。腸外營(yíng)養(yǎng)是高水平藥品和器材相結(jié)合有效臨床治療辦法。1971－1975年間曾用過(guò)“靜脈高營(yíng)養(yǎng)”一詞，1975年后結(jié)識(shí)到營(yíng)養(yǎng)過(guò)高和營(yíng)養(yǎng)不足同樣對(duì)病人有害，應(yīng)當(dāng)用“腸外營(yíng)養(yǎng)”一詞。第9頁(yè)腸外營(yíng)養(yǎng)領(lǐng)域,是醫(yī)學(xué)發(fā)展新學(xué)科目前已介入到多科室不一樣研究表白營(yíng)養(yǎng)小組工作可減少患者并發(fā)癥（代謝性、導(dǎo)管）和住院費(fèi)用。*入院時(shí)進(jìn)行篩查，能夠判斷營(yíng)養(yǎng)不良危險(xiǎn)患者〉50%，早實(shí)行營(yíng)養(yǎng)療法有助于減少費(fèi)用，縮短住院日，Tucker研究證明了這一點(diǎn)。*營(yíng)養(yǎng)小組存在是營(yíng)養(yǎng)療法成功基礎(chǔ)。**IsabelCorreia,MD,PhD中國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)雜志2023，12（增刊）21%第10頁(yè)概念腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）是經(jīng)靜脈途徑供應(yīng)所需要營(yíng)養(yǎng)要素，包括熱量（碳水化合物、脂肪乳劑）、必須和非必須氨基酸、維生素、電解質(zhì)及微量元素等全腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN)所有營(yíng)養(yǎng)素均須經(jīng)靜脈輸入，不經(jīng)腸道攝入部分腸外營(yíng)養(yǎng)部分食物經(jīng)胃腸攝入，其他營(yíng)養(yǎng)素由靜脈輸注11第11頁(yè)概念全營(yíng)養(yǎng)混合液（TNA)應(yīng)用3L塑料輸液袋將患者全日靜脈輸注所需液體混合灌入袋中給予輸注連續(xù)輸注法將一天營(yíng)養(yǎng)液在二十四小時(shí)內(nèi)均勻輸入12第12頁(yè)微量元素脂溶性維生素水溶性維生素谷氨酰胺氨基酸脂肪TPN營(yíng)養(yǎng)配方糖第13頁(yè)長(zhǎng)處簡(jiǎn)化步驟，減少污染，空氣栓塞、高血糖發(fā)生提升了糖、脂肪酸和氨基酸有效利用率減少了脂肪在肝與肺中沉積14第14頁(yè)腸外營(yíng)養(yǎng)發(fā)展及概念腸外營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)癥腸外營(yíng)養(yǎng)輸注并發(fā)癥及護(hù)理重點(diǎn)123第15頁(yè)TPN適應(yīng)證胃腸道梗阻胃腸道吸取功能障礙①短腸綜合征：廣泛小腸切除＞70%-80%②小腸疾?。好庖呦到y(tǒng)疾病、腸缺血、多發(fā)腸瘺

③放射性腸炎

④嚴(yán)重腹瀉、頑固性嘔吐>7天

重癥胰腺炎先輸液急救休克或MODS，待生命體征平穩(wěn)后，若腸麻痹未消除、無(wú)法完全耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，則屬腸外營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)證。123

高分解代謝狀態(tài)：大面積燒傷、嚴(yán)反復(fù)合傷、感染等。4嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良腫瘤病人：蛋白質(zhì)-熱量缺乏型營(yíng)養(yǎng)不良常伴胃腸功能障礙，無(wú)法耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。516第16頁(yè)應(yīng)用TPN對(duì)治療有益17第17頁(yè)應(yīng)用TPN對(duì)治療有益18第18頁(yè)

TPN禁忌證

..……………..............胃腸道功能正常，適應(yīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。心血管功能或嚴(yán)重代謝紊亂需要控制者。需急診手術(shù)，不因應(yīng)用TPN而耽擱時(shí)間。123

4不可治愈、無(wú)存活希望、臨終或不可逆昏迷病人19第19頁(yè)全身情況電解質(zhì)肝腎功能血糖營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)血脂、血?dú)釺PNTPN監(jiān)測(cè)20第20頁(yè)腸外營(yíng)養(yǎng)發(fā)展及概念腸外營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)癥腸外營(yíng)養(yǎng)輸注并發(fā)癥及護(hù)理重點(diǎn)123主要內(nèi)容第21頁(yè)腸外營(yíng)養(yǎng)輸注22第22頁(yè)配備后注意事項(xiàng)配備后營(yíng)養(yǎng)液，室溫在二十四小時(shí)內(nèi)輸注完成，暫不用，應(yīng)保存在4℃冰箱室溫超出25℃，注意觀測(cè)脂肪乳滴有沒(méi)有破壞，液體有沒(méi)有變質(zhì)脂肪乳避免與電解質(zhì)直接接觸避免鈣磷直接接觸23第23頁(yè)腸外營(yíng)養(yǎng)輸注途徑周圍靜脈輸注（PV)中心靜脈輸注(CV)

-外周經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管（PICC）

-頸靜脈

-鎖骨下靜脈

-股靜脈第24頁(yè)-中心靜脈導(dǎo)管并發(fā)癥比較并發(fā)癥不一樣導(dǎo)管位置并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈股靜脈氣胸％＜0.1-0.21.5-3.1-血胸％-0.4-0.6-感染‰/日8.6415.3血栓‰/日1.2-30-138-34穿入動(dòng)脈％30.56.25第25頁(yè)腸外營(yíng)養(yǎng)輸注中心靜脈途徑選擇股靜脈置管—成人患者不推薦

有更高感染、靜脈栓塞發(fā)生率頸內(nèi)、鎖骨下靜脈置管有更高局部血腫、動(dòng)脈損傷、氣胸發(fā)生率PICC-有更高血栓性靜脈炎發(fā)生率需要綜合考慮病情、血管條件、營(yíng)養(yǎng)液輸注天數(shù)、操作者技術(shù)純熟程度等，選擇置管方式

臨床診斷指南，腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分冊(cè)，2023第26頁(yè)那究竟該如何選擇呢？第27頁(yè)外周靜脈輸注適應(yīng)癥腸外營(yíng)養(yǎng)不超出10-14天輸注全合一營(yíng)養(yǎng)液滲入壓不大于500mosm/L、pH值

5.2以上營(yíng)養(yǎng)液輸入前、后均生理鹽水沖管

腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)臨床操作規(guī)范，2023第28頁(yè)-中心靜脈輸注適應(yīng)癥腸外營(yíng)養(yǎng)大于14天由于其他原因，要求長(zhǎng)期輸液家庭腸外營(yíng)養(yǎng)

臨床診斷指南，腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分冊(cè)，2023第29頁(yè)感染并發(fā)癥

局部感染、導(dǎo)管膿毒癥嚴(yán)格無(wú)菌操作，如出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)，又找不到其他感染病灶也許解釋時(shí)，則應(yīng)高度懷疑導(dǎo)管性敗血癥存在，應(yīng)立即拔出導(dǎo)管，同步做血培養(yǎng)和導(dǎo)管頭培養(yǎng)改用周圍靜脈途徑給予營(yíng)養(yǎng),拔管后體溫恢復(fù)正常，一般不需要抗生素，若發(fā)熱不退，且血培養(yǎng)陽(yáng)性，則需根據(jù)藥品敏感試驗(yàn)選用抗生素30第30頁(yè)代謝并發(fā)癥糖代謝紊亂血糖監(jiān)測(cè)，合理使用RI，不應(yīng)當(dāng)突然停頓營(yíng)養(yǎng)液輸注，用等滲葡萄糖作為過(guò)度，然后完全停用PN氨基酸代謝紊亂使用結(jié)晶氨基酸作為氮源，特殊病人監(jiān)測(cè)血氨酸脂肪代謝紊亂營(yíng)養(yǎng)液配備應(yīng)根據(jù)病情遵循個(gè)體化標(biāo)準(zhǔn)電解質(zhì)、維生素及微量元素缺乏及時(shí)補(bǔ)充所需營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)31第31頁(yè)臟器功能損害

肝膽系統(tǒng)異常停用PN或減少用量，盡早恢復(fù)腸道營(yíng)養(yǎng)，定期行超聲波檢查有沒(méi)有膽囊郁積腸道屏障受損及時(shí)發(fā)覺(jué)，盡快恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)32第32頁(yè)

藥品原因—化學(xué)性靜脈炎形成原因

-刺激性藥品抗菌藥、抗腫瘤藥pH/滲入壓超出正常范圍

不合理稀釋載體溶媒選擇等迅速輸注

微粒

第33頁(yè)刺激性藥品影響刺激性藥品短時(shí)間內(nèi)大量迅速給藥超出其血液緩沖應(yīng)激能力在血管受損處堆積，使血流受阻，出現(xiàn)側(cè)支循環(huán)第34頁(yè)-血漿滲入壓影響

人體血漿正常滲入壓為280-310mosm/L注入機(jī)體溶液一般要求等滲，不然易產(chǎn)生刺激性或溶血

病理生理學(xué)，第7版，人民衛(wèi)生出版社第35頁(yè)-美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)（INS）

不適合經(jīng)周圍靜脈輸注液體超出10%葡萄糖

pH值低于5或大于9液體/藥品滲入壓大于500mosm/L液體/藥品

美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì).中華護(hù)理學(xué)會(huì)翻譯.2023

第36頁(yè)-化學(xué)性靜脈炎預(yù)防控制速度及藥品濃度合理藥品稀釋，根據(jù)輸注血管管徑控制給藥

精密過(guò)濾器應(yīng)用

0.2μm（不可濾過(guò)脂肪乳劑）1.2μm（可過(guò)濾脂肪乳劑）5.0μm第37頁(yè)-外周靜脈輸注靜脈炎預(yù)防輸入刺激性較強(qiáng)藥品時(shí)可于給藥后沿靜脈走向外敷血管保護(hù)藥品

輸入高滲藥品時(shí)，滴入速度宜遲緩，使藥液在血管內(nèi)有緩沖時(shí)間

輸入對(duì)血管有刺激藥品時(shí)，要在給藥前后分別進(jìn)行靜脈沖洗

第38頁(yè)-導(dǎo)管阻塞預(yù)防措施盡可能減少穿刺時(shí)靜脈損傷采取正確封管技術(shù)注意藥品間配伍禁忌輸注脂肪乳劑應(yīng)定期沖管第39頁(yè)腸外營(yíng)養(yǎng)輸注導(dǎo)管阻塞原因藥品原因配伍禁忌-肝素和脂肪乳配伍藥品不相溶-鈣和磷沉積脂肪乳劑沉淀引發(fā)管腔阻塞護(hù)理原因未正壓封管至血液返流，采血后未徹底沖管

未經(jīng)鹽水沖管就用肝素封管靜脈血管內(nèi)膜損傷

第40頁(yè)-藥品與營(yíng)養(yǎng)素互相作用

影響腸外營(yíng)養(yǎng)制劑與藥品相容性最常見(jiàn)原因包括藥品pH值、溶解度、濃度、光敏感性和特殊營(yíng)養(yǎng)制劑等。為此，一般是禁忌向腸外營(yíng)養(yǎng)液內(nèi)加入任何未經(jīng)證明混合后穩(wěn)定藥品。腸外營(yíng)養(yǎng)液物理不相容性也許會(huì)造成病人死亡。鈣磷沉淀物在肺部沉積可引發(fā)病人死亡病例已有報(bào)道。第41頁(yè)第42頁(yè)腸外營(yíng)養(yǎng)輸注護(hù)理

標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格無(wú)菌操作技術(shù)應(yīng)用輸液泵控制速度，按時(shí)完成輸液量每日更換輸液管道及時(shí)更換液體，輸液管銜接牢靠，避免空氣栓塞肝素帽每七天更換一次觀測(cè)病人反應(yīng)，觀測(cè)代謝并發(fā)癥定期留取殘液做細(xì)菌培養(yǎng)采取3L袋配備營(yíng)養(yǎng)液43第43頁(yè)TPN病人監(jiān)護(hù)與標(biāo)本留取

觀測(cè)體溫、脈搏、呼吸變化精確統(tǒng)計(jì)輸入排出量糖監(jiān)測(cè)留取血液生化標(biāo)本動(dòng)脈血?dú)夥治鰷y(cè)定白蛋白、前白蛋白，測(cè)量上臂周徑等，可1-2周進(jìn)行1次，每七天測(cè)體重，以評(píng)定營(yíng)養(yǎng)情況44第44頁(yè)臨床工作中若出現(xiàn)了這樣癥狀我們?cè)撛趺崔k？第45頁(yè)

患者，男，78歲，體重65Kg,身高162cm，因肝內(nèi)膽管收住院，既往曾行膽囊切除術(shù)，有冠心病、慢性阻塞性肺疾病病史，12月29日外周靜脈輸注三升袋，輸注二分之一時(shí)發(fā)覺(jué)液體輸注速度較前顯著偏慢，查體：右側(cè)上肢穿刺處向前靜脈呈條索狀，觸診有發(fā)熱，發(fā)硬感覺(jué)，主訴：血管疼。

請(qǐng)問(wèn)：你該怎么處理？第46頁(yè)

發(fā)生了靜脈炎

更換輸液部位必要時(shí)進(jìn)行深靜脈穿刺，抬高患肢并制動(dòng)，用25%硫酸鎂濕熱敷4-6次/天,每次20-30分鐘。第47頁(yè)那我們?cè)撛趺搭A(yù)防此種情況發(fā)生呢？第48頁(yè)控制速度及藥品濃度精密過(guò)濾器應(yīng)用

輸入刺激性較強(qiáng)藥品時(shí)可于給藥后沿靜脈走向外敷血管保護(hù)藥品

輸入高滲藥品時(shí)，滴入速度宜遲緩，使藥液在血管內(nèi)有緩沖時(shí)間

輸入對(duì)血管有刺激藥品時(shí)，要在給藥前后分別進(jìn)行靜脈沖洗

第49頁(yè)

現(xiàn)患者停頓TPN30分鐘后突然出現(xiàn)口唇、四肢麻木、后枕部頭痛、皮膚濕冷、口渴、頭暈、心率130次|分、血壓90|60mmhg,指尖血糖：2.8mmol|L。目前出現(xiàn)了什么情況？第50頁(yè)糖代謝紊亂—低血糖

首先糾正低血糖，輸注時(shí)進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)，合理使用RI，不應(yīng)當(dāng)突然停頓營(yíng)養(yǎng)液輸注，用等滲葡萄糖作為過(guò)度，最后完全停用第51頁(yè)患者留置中心靜脈進(jìn)行胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持期間發(fā)生數(shù)次無(wú)其他病因，突然發(fā)熱、寒