腎結(jié)石患者的護(hù)理

腎結(jié)石患者的護(hù)理第1頁學(xué)習(xí)目標(biāo)理解腎結(jié)石定義、病因熟悉腎結(jié)石患者臨床體現(xiàn)、治療辦法掌握腎結(jié)石患者有關(guān)護(hù)理利用利用護(hù)理程序?yàn)槟I結(jié)石患者提供整體健康教育第2頁腎是泌尿系形成結(jié)石主要部位，其他任何部位結(jié)石都能夠原發(fā)于腎臟，輸尿管結(jié)石幾乎均來自腎臟腎結(jié)石(calculusofkidney)指發(fā)生于腎盞、腎盂及腎盂與輸尿管連接部結(jié)石。多數(shù)位于腎盂腎盞內(nèi)，腎實(shí)質(zhì)結(jié)石少見。腎結(jié)石多發(fā)生在青壯年，左右側(cè)發(fā)病率相近，腎結(jié)石直接損傷腎臟，因此早期診斷和治療非常主要。定義第3頁第4頁解剖構(gòu)造第5頁尿石癥—X線平片第6頁主要病因尿液原因基礎(chǔ)原因飲食成份結(jié)石感染水分?jǐn)z入量梗阻第7頁各類結(jié)石種類第8頁疼痛：可引發(fā)腎區(qū)疼痛伴肋脊角叩擊痛。血尿：有肉眼或鏡下血尿，后者更為常見。膀胱刺激征：結(jié)石伴感染時，可有尿頻、尿急、尿痛。

并發(fā)癥體現(xiàn)：結(jié)石繼發(fā)急性腎盂腎炎或腎積膿時，可有畏寒、發(fā)熱、寒戰(zhàn)等。臨床體現(xiàn)第9頁腎絞痛的疼痛特點(diǎn)注：突然發(fā)作陣發(fā)性刀割樣疼痛第10頁輔助檢查

試驗(yàn)室檢查尿常規(guī)檢查可見肉眼或鏡下血尿，合并感染時有膿尿必要時測定血、尿血鈣、磷、尿酸、草酸等

第11頁輔助檢查

影像學(xué)檢查X線平片：能發(fā)覺95%以上尿路結(jié)石排泄性尿路造影：可顯示結(jié)石所致尿路形態(tài)和腎功能變化逆行腎盂造影：常用于其他辦法不能確定結(jié)石部位或結(jié)石下列尿路系統(tǒng)病情不明時第12頁輔助檢查

影像學(xué)檢查B超：能顯示結(jié)石特殊聲影，可發(fā)覺平片不能顯示小結(jié)石和透X線結(jié)石放射性核素腎顯像：評價治療前腎功能受損情況和治療后腎功能恢復(fù)情況第13頁結(jié)石必須得治療嗎？第14頁為什么？結(jié)石引發(fā)梗阻，梗阻誘發(fā)感染，感染又促成結(jié)石，加重梗阻，最后破壞腎組織，損害腎功能結(jié)石梗阻結(jié)石梗阻感染第15頁藥品治療體外震波碎石治療微創(chuàng)治療開放手術(shù)治療辦法保守手術(shù)第16頁適用對象：

結(jié)石直徑<1.0cm腎功能正常未合并感染病程短活動正常一、藥品治療第17頁二、體外沖擊波碎石最佳適應(yīng)證：腎結(jié)石——直徑<2cm輸尿管——直徑<1cm絕對禁忌證：妊娠婦女相對禁忌證：尿路感染、尿路狹窄、凝血障礙、心律失常等第18頁體外沖擊波碎石（ESWL）示意圖

第19頁三、手術(shù)治療經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)經(jīng)皮腎鏡第20頁腎結(jié)石和輸尿管上段結(jié)石主要治療辦法①≥2.5cm腎結(jié)石，尤其是鑄型結(jié)石②體外震波碎石失敗腎結(jié)石③多種復(fù)發(fā)性腎結(jié)石；合并有腎盂輸尿管連接部狹

窄腎結(jié)石；

④輸尿管上段結(jié)石適應(yīng)癥第21頁經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（PCNL)是在B超引導(dǎo)下，經(jīng)腰背部穿刺達(dá)到腎集合系統(tǒng)，建立一種直徑約為5-6mm通道，利用皮腎鏡等腔鏡器械將腎結(jié)石和輸尿管上段結(jié)石擊碎并取出，達(dá)成治療結(jié)石目標(biāo)。常用碎石工具有鈥激光、氣壓彈道、超聲碎石等。

經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)第22頁麻醉硬膜外麻醉、全麻體位截石位患側(cè)輸尿管逆行插管然后取平俯臥位定位

B超或X線穿刺點(diǎn)第十一、十二肋間位置腎盞手術(shù)步驟第23頁1、經(jīng)皮腎鏡穿刺器械

2、經(jīng)皮腎鏡碎石示意圖

3、經(jīng)皮膚刺入穿刺針

4、激光碎石并用水流沖出

第24頁5、術(shù)后留置細(xì)引流管

6、取出碎石粉末第25頁腎穿刺造瘺和碎石同步進(jìn)行多數(shù)PCNL都能夠?qū)嵭孝衿谑中g(shù)Ⅰ期手術(shù)一次操作一次麻醉痛苦小住院時間短費(fèi)用低長處易出血視野不清操作鞘脫出后容易失敗缺陷經(jīng)皮腎鏡分期第26頁先腎穿刺造瘺，通過一段時間竇道形成，身體情況改善后，再行手術(shù)Ⅱ期手術(shù)腎功能不全有出血傾向Ⅰ期操作出血合并感染適用于視野清楚Ⅰ期局麻穿刺造瘺Ⅱ期手術(shù)可不麻醉長處經(jīng)皮腎鏡分期第27頁護(hù)理評定

（一）術(shù)前評定健康史年紀(jì)、性別、職業(yè)、居住地、生活習(xí)慣、飲食特點(diǎn)及飲水習(xí)慣既往有沒有結(jié)石史，有沒有代謝和遺傳性疾病，有沒有泌尿系統(tǒng)感染、梗阻性疾病，有沒有甲狀旁腺功能亢進(jìn)、痛風(fēng)、腎小管酸中毒、長期臥床病史；止痛藥品使用情況第28頁護(hù)理評定

（一）術(shù)前評定身體情況腎區(qū)疼痛程度，血尿特點(diǎn)，有沒有活動后血尿；腎絞痛發(fā)作情況；病人排尿情況，尿石排出情況有沒有繼發(fā)急性腎盂腎炎或腎積膿試驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查成果第29頁護(hù)理評定（一）術(shù)前評定心理-社會情況病人是否擔(dān)心尿石癥預(yù)后，是否理解該病治療辦法病人及家屬是否知曉尿石癥預(yù)防辦法

第30頁護(hù)理評定（二）術(shù)后評定結(jié)石排出情況尿路梗阻解除程度，腎功能恢復(fù)情況切口愈合情況有沒有發(fā)生尿路感染、“石街”形成等并發(fā)癥第31頁常見護(hù)理診斷/問題疼痛與結(jié)石刺激引發(fā)炎癥、損傷及平滑肌痙攣有關(guān)潛在并發(fā)癥感染、出血“石街”形成知識缺乏缺乏預(yù)防尿石癥知識第32頁護(hù)理措施（一）非手術(shù)治療護(hù)理緩和疼痛：休息、局部熱敷，作深呼吸、放松，遵醫(yī)囑應(yīng)用解痙止痛藥品，并觀測疼痛緩和情況鼓勵病人大量飲水、多活動觀測尿液顏色與性狀、監(jiān)測體溫、尿中白細(xì)胞數(shù)，及早發(fā)覺感染征象；觀測結(jié)石排出情況第33頁護(hù)理措施

（二）體外沖擊波碎石護(hù)理術(shù)前護(hù)理心理護(hù)理：向病人及家屬解釋ESWL辦法、碎石效果及配合要求，解除其顧慮；囑病人術(shù)中配合體位固定，不隨意變換體位，以確保碎石定位精確性術(shù)前3日忌進(jìn)食產(chǎn)氣食物，術(shù)前1日口服緩瀉藥，術(shù)晨禁飲食。術(shù)晨行KUB平片復(fù)查，理解結(jié)石是否移位或排出第34頁護(hù)理措施（二）體外沖擊波碎石護(hù)理術(shù)后護(hù)理一般護(hù)理：鼓勵病人多飲水采取有效運(yùn)動和體位結(jié)石位于中腎盞、腎盂、輸尿管上段者，碎石后取頭高腳低位，上半身抬高結(jié)石位于腎下盞者取頭低位腎結(jié)石碎石后，一般取健側(cè)臥位，同步叩擊患側(cè)腎區(qū)，利于碎石由腎盞排入腎盂、輸尿管巨大腎結(jié)石碎石后宜取患側(cè)臥位，以利結(jié)石隨尿液遲緩排出第35頁護(hù)理措施

（二）體外沖擊波碎石護(hù)理術(shù)后護(hù)理觀測碎石排出情況：搜集結(jié)石碎渣,碎石后復(fù)查腹部平片第36頁護(hù)理措施（二）體外沖擊波碎石護(hù)理術(shù)后護(hù)理并發(fā)癥觀測與護(hù)理血尿：多有臨時性肉眼血尿，無須特殊處理發(fā)熱：遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，高熱者采取降溫措施疼痛：結(jié)石碎片或顆粒排出可引發(fā)腎絞痛，應(yīng)給予解痙止痛等處理“石街”形成：ESWL后碎石過多地積聚于輸尿管內(nèi)，可引發(fā)“石街”?？尚休斈蚬茜R取石或碎石第37頁護(hù)理措施

（三）經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)護(hù)理術(shù)前護(hù)理心理護(hù)理：解釋內(nèi)鏡碎石術(shù)辦法與長處，術(shù)中配合及注意事項(xiàng)。解除病人顧慮術(shù)前準(zhǔn)備：幫助做好術(shù)前檢查體位訓(xùn)練：截石位或俯臥位備皮、配血，腸道清潔第38頁護(hù)理措施（三）經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)護(hù)理術(shù)后護(hù)理病情觀測：觀測病人生命體征，尿液顏色和性狀腎造瘺管護(hù)理：妥善固定；保持引流通暢；觀測統(tǒng)計引流液量、顏色和性狀，并做好統(tǒng)計；術(shù)后3～5日若引流尿液轉(zhuǎn)清、體溫正常，則可考慮拔管第39頁目術(shù)后護(hù)理-腎造瘺管

拔管進(jìn)展1、通過夾管達(dá)到止血目。2、二期手術(shù)備用通道。1、一期術(shù)后3-4日。2、二期術(shù)后夾管1日無發(fā)熱、腰疼、尿外滲即可拔除。無管經(jīng)皮腎鏡即PCNL術(shù)后不放置腎造瘺管第40頁護(hù)理措施（三）經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)護(hù)理術(shù)后護(hù)理雙“J”管護(hù)理盡早取半臥位，多飲水、勤排尿鼓勵病人早期下床活動，但避免活動不當(dāng)（如劇烈活動、過度彎腰、突然下蹲等）引發(fā)雙“J”管滑脫或上下移位留置4～6周，在膀胱鏡下取出第41頁術(shù)后護(hù)理-雙J管作用位置

時間拔管拔管并發(fā)癥一端在腎盂一端在膀胱內(nèi)引流內(nèi)支撐1-3月膀胱鏡血尿膀胱輸尿管返流膀胱刺激癥移位第42頁輸尿管內(nèi)安頓妥之雙豬尾支架管示意圖雙J管：避免石街形成，4-6周后拔出第43頁護(hù)理措施（三）經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)護(hù)理術(shù)后護(hù)理并發(fā)癥觀測與護(hù)理出血：若術(shù)后短時間內(nèi)造瘺管引出大量鮮紅色血性液，須警覺為出血。除應(yīng)用止血藥、抗感染等處理外，可再次夾閉造瘺管1～3小時不等，使腎盂內(nèi)壓力增高，達(dá)成壓迫性止血目標(biāo)第44頁護(hù)理措施（三）經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)護(hù)理術(shù)后護(hù)理并發(fā)癥觀測與護(hù)理感染：術(shù)后應(yīng)密切觀測病人體溫變化；遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，囑病人多飲水；保持各引流管通暢，留置導(dǎo)尿管者做好尿道口與會陰清潔第45頁結(jié)石重在預(yù)防！第46頁結(jié)石預(yù)防小知識！飲食注意事項(xiàng)：養(yǎng)成多飲水習(xí)慣，根據(jù)結(jié)石成份調(diào)整飲食1）尿酸結(jié)石應(yīng)吃低嘌呤飲食，如雞蛋、牛奶，應(yīng)多吃水果和蔬菜，以堿化尿液。禁食動物肝、腦、腎、內(nèi)臟，盡可能少吃肉類、蟹、菠菜、豆類、菜花、香菇。2）胱氨酸結(jié)石應(yīng)限制含蛋氨酸較多食物，如肉類、蛋類和乳類食品。3）草酸鈣結(jié)石應(yīng)食低草酸、低鈣食物，盡可能少吃菠菜、海帶、香菇、蝦皮、濃茶、巧克力、草莓、多種干果等食物。4）磷酸鈣和磷酸鎂銨結(jié)石應(yīng)食低鈣低磷食物，少食豆類、奶類、蛋黃、南瓜子、咖啡、濃茶等食物。第47頁大量飲水可促使小結(jié)石排出，稀釋尿液可避免尿石結(jié)晶形成，減少晶體沉積，并能延緩結(jié)石增加速度。飲水總量：25