血管炎專業(yè)知識課件

系統(tǒng)性血管炎診治北京協(xié)和醫(yī)院曾小峰第1頁概念

系統(tǒng)性血管炎（SystemicVasculitis）是一組以血管炎癥與壞死為主要病理變化炎性疾病。臨床體現(xiàn)因受累血管類型、大小、部位及病理特點不一樣而體現(xiàn)各異。其常累及全身多種系統(tǒng)，引發(fā)多系統(tǒng)多臟器功能障礙，但也可局限于某一臟器。系統(tǒng)性血管炎常累及部位為皮膚、腎臟、肺、神經(jīng)系統(tǒng)等。本組疾病臨床體現(xiàn)復雜多樣，變化多端，大多數(shù)屬疑難雜癥。第2頁系統(tǒng)性血管炎分類大血管性血管炎大動脈炎（TakayasuArteritis）巨細胞動脈炎/顳動脈炎中血管性血管炎結節(jié)性多動脈炎（典型結節(jié)性多動脈炎）川崎病（KawasakiDisease）小血管性血管炎韋格納肉芽腫Churg-Strauss綜合征顯微鏡下多血管炎皮膚白細胞碎裂性血管炎過敏性紫癜（Henoch-Schonlein紫癜）原發(fā)性冷球蛋白血癥血管炎第3頁第4頁第5頁病因與發(fā)病機制

大多數(shù)血管炎病因至今不明，其發(fā)病機理也多不清楚。目前以為血管炎發(fā)病機制主要是感染原對血管直接損害和免疫異常介導炎癥反應第6頁病因與發(fā)病機制感染對血管壁直接損傷，如立克次體及人瘡疹病毒-1（HSV-1）,人T細胞白血病病毒-1（HTLV-1）都可直接感染內皮細胞第7頁病因與發(fā)病機制免疫復合物介導：感染如乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎，異蛋白如血清病，提醒免疫復合物致病性。第8頁病因與發(fā)病機制抗內皮細胞抗體可通過補體介導細胞毒，或ADCC（抗體依賴性細胞毒）引發(fā)內皮細胞損傷或溶解。文獻報告不一樣血管炎病此抗體陽性率不一（更有報告與疾病活動性有關連）。第9頁病因與發(fā)病機制細胞介導免疫反應進而肉芽腫形成。韋格納肉芽腫，Churg-Strauss綜合征皆也許有淋巴細胞及巨噬細胞激活。CD4T細胞由循環(huán)中或血管壁上抗原激活，釋放細胞因子及單核細胞趨化物質，使單核細胞轉化為巨噬細胞，釋放溶酶體使內皮細胞受損傷。韋格納肉芽腫上下呼吸道、腎活檢皆示有活化T細胞及可溶性白介素2受體增高。韋格納肉芽腫周圍血單個核細胞試管內接觸PR-3后，增生活躍，提醒原已致敏。第10頁病因與發(fā)病機制抗中性粒細胞細胞漿抗體（AntineutrophilCytoplasmicAntibody,ANCA）：

中性粒細胞與TNF接觸后，蛋白水解酶（Proteinase-3,PR3）與髓過氧化物（Myeloperoxidase，MPO）體現(xiàn)于細胞表面，與ANCA作用后中性粒細胞脫粒破裂。中性粒細胞吸附與內皮細胞時，造成內皮細胞受損誘發(fā)血管炎。第11頁與ANCA有關疾病系統(tǒng)性血管炎：WG、PAN、MPA、CSS、VASCULITIS結締組織病：SLE、RA、SSc、SS腎炎：新月性腎炎、原發(fā)性局灶型壞死性腎小球腎炎潰瘍性結腸炎、克隆氏病感染、阿米巴肝膿腫第12頁ANCA靶抗原

蛋白水解酶3（Proteinase-3,PR3）髓過氧化物酶（Myeloperoxidase，MPO）彈性蛋白酶（Elastase）乳鐵蛋白（Lactoferria，LF）組織蛋白酶G（CathepsinG）溶酶體（Lysozyme）、α-烯醇化酶（α-enolase）β-葡萄糖醛酸酶(β-glucuronidase)增加痛透性殺菌蛋白（Baxtericidal/permeability-increasingprotein,BPI）人溶酶體有關膜蛋白2（Humanlysosomal-asocitedmembraneprotein2，HLAMP2）防御素（Defensin）、天青殺素（Azurocidin）第13頁ANCA分型ANCA分為：細胞漿型(cANCA)，主要靶抗原為蛋白PR-3;核周型(pANCA),主要靶抗原為髓過氧化酶MPO。第14頁C-ANCA靶抗原蛋白水解酶3（Proteinase-3,PR3）增加通透性殺菌蛋白（Baxtericidal/permeability-increasingprotein,BPI）彈性蛋白酶（Elastase）組織蛋白酶G（CathepsinG）天青殺素（Azurocidin）第15頁P-ANCA靶抗原髓過氧化物酶（Myeloperoxidase，MPO）溶酶體（Lysozyme）乳鐵蛋白（Lactoferria，LF）天青殺素（Azurocidin）第16頁病理血管炎能夠累及體內任何血管，根據(jù)侵潤細胞種類與病理特點可分為：白細胞破碎性血管炎；淋巴細胞肉芽腫性動脈炎；巨細胞血管炎；壞死性血管炎。這些病變組成血管狹窄或管壁瘤樣變，使局部組織缺血。第17頁臨床體現(xiàn)一般癥狀：發(fā)熱、體重下降、乏力、疲倦、厭食。肌肉骨骼：肌痛、關節(jié)痛、關節(jié)炎、上頜或肢體間歇性跛行。皮膚：網(wǎng)狀青斑、紫癜、結節(jié)紅斑、蕁麻疹等。神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、中風、視力變化、單或多外周神經(jīng)炎。呼吸系統(tǒng)：副鼻竇炎、咯血、哮喘、肺泡炎、肺內結節(jié)、肺侵潤病變。第18頁臨床體現(xiàn)腎臟：腎性高血壓、蛋白尿、異常尿沉渣、壞死性腎小球腎炎。消化系統(tǒng)：腹瀉、腹痛、消化道出血、肝酶升高?；灝惓＃貉狢r及BUN升高、貧血、WBC升高、血小板減少、低補體血癥、高r-球蛋白、血沉增快、CRP增高。ANCA陽性。第19頁臨床體現(xiàn)系統(tǒng)性血管炎無特異性臨床體現(xiàn)上述體現(xiàn)也可見與感染、腫瘤等疾病，但用常見疾病無法解釋情況下，尤其是多種系統(tǒng)受累，反應急性期炎癥反應指標（血沉,CRP等）異常時，應高度懷疑血管炎存在，深入做對應檢查以確診。第20頁診斷系統(tǒng)性血管炎臨床體現(xiàn)復雜多樣且無特異性，故給診斷帶來一定困難。系統(tǒng)性血管炎診斷需根據(jù)臨床體現(xiàn)、試驗室檢查、病理活檢資料及影像學資料包括X胸像、血管造影、CT/MRI等綜合判斷，以確定血管炎類型及病變范圍。第21頁診斷如出現(xiàn)無法解釋下列情況應考慮血管炎也許：多系統(tǒng)損害；進行性腎小球腎炎或血Cr及BUN升高；肺部多變陰影或固定陰影/空洞；多發(fā)性單神經(jīng)炎或多神經(jīng)炎；不明原因發(fā)熱；缺血性或淤血性癥狀和體征；紫癜性皮疹或網(wǎng)狀青斑；結節(jié)性壞死性皮疹；無脈或血壓升高；ANCA陽性；第22頁Suspectsystemicvasculitisinsettingof:

Multisystemdiseaseinabsenceof

SEPSIS,ESP.ENDOCARDITIS

DRUGTOXICITY/POISONING

COAGULOPATHY

MALIGNANCY MYXOMAMULTIFOCALEMBOLIfrom

largevesselaneurysms(cholesterol,mycotic)第23頁sepsis,esp.endocarditisdrugtoxicity/poisoningcoagulopathymalignancyatrialmyxomamultifocalembolifromlargevesselaneurysms(cholesterol,mycotic)Notonlymimics,butcancause20vasculitis!

第24頁VASCULITIS:primaryorsecondary?

PRIMARY:

vasculitisistheprincipalfeatureofdisease.SECONDARY:

vasculitisisacomplicationof anotherdisease(e.g.RA, SLE,Sjogrens,infection,

malignancy).第25頁伯明翰系統(tǒng)性血管炎活動評分(Birminghamvasculitisactivityscore,BVAS)

第26頁伯明翰系統(tǒng)性血管炎活動評分(Birminghamvasculitisactivityscore,BVAS)

下列各項為前4周內，由血管炎所致新近體現(xiàn)或病情加重

系統(tǒng)性體現(xiàn) 3(最高總分)皮膚體現(xiàn) 6(最高總分)粘膜/眼 6(最高總分)耳鼻喉 6(最高總分)胸部 6(最高總分)心血管 6(最高總分)腹部 9(最高總分)腎臟 12(最高總分)神經(jīng)系統(tǒng) 9(最高總分)說明：1．各系統(tǒng)評分皆有最高限，評分總分最高63分2．15分以上為活動3．本表引自LoqmaniRA,BaconPA,mootsRJ,etal.Birminghamvasculitisactivityscore(BVAS)insystemicnecrotizingvasculitis.QJMed,1994,87:671-8.第27頁伯明翰系統(tǒng)性血管炎活動評分(Birminghamvasculitisactivityscore,BVAS)1．各系統(tǒng)評分皆有最高限，評分總分最高63分2．15分以上為活動3．本表引自LoqmaniRA,BaconPA,mootsRJ,etal.Birminghamvasculitisactivityscore(BVAS)insystemicnecrotizingvasculitis.QJMed,1994,87:671-8.第28頁

系統(tǒng)性體現(xiàn)

(最高總分3分)無 0不適 1肌痛 1關節(jié)痛/關節(jié)炎 1發(fā)熱(<38.5℃) 1發(fā)熱(>38.5℃) 2過去1月內體重下降(1~2Kg)2體重下降(>2Kg) 3第29頁皮膚體現(xiàn)

(最高總分6分)

無 0梗死 2紫癜 2其他皮膚血管炎 2潰瘍 2壞疽 4多發(fā)肢端壞疽 6第30頁粘膜/眼

(最高總分6分)

無 0口腔潰瘍 1生殖器潰瘍 1結膜 2葡萄膜炎 4視網(wǎng)膜滲出 6視網(wǎng)膜出血 6第31頁耳鼻喉

(最高總分6分)

無 0流涕/鼻塞 2鼻竇炎 2鼻衄 4結痂 4外耳道滲出 4中耳炎 4新近耳聾 6聲嘶/喉炎 2聲門下列受累 6第32頁

胸部

(最高總分6分)

無 0呼吸困難/喘息 2肺部結節(jié)或纖維化 2胸腔積液/胸膜炎 4炎性滲出 4咯血/肺出血 6大咯血 6第33頁心血管

(最高總分6分)

無 0雜音 2新近出現(xiàn)漏搏 4積極脈關閉不全 4心包炎 4新近心肌梗死 6慢性心衰/心肌病 6第34頁

腹部

(最高總分9分)

無 0腹痛 3血性腹瀉 6膽囊穿孔 9腸梗死 9胰腺炎 9第35頁

腎臟

(最高總分12分)

無 0高血壓(收縮壓>90mmHg) 4蛋白尿(>+或>0.2g/24h) 4血尿(>+或>10RBC/ml) 8肌酐 125-249umol/L 8 250-499umol/L 10>500umol/L 12肌酐上升率>10% 12第36頁

神經(jīng)系統(tǒng)

(最高總分9分)

無 0器質性意識含糊/癡呆3癲癇發(fā)作(非高血壓所致)9腦血管意外 9脊髓損傷 9周圍神經(jīng)病變 6多發(fā)運動單神經(jīng)根炎 9第37頁治療血管炎治療標準是早診斷早治療，以避免出現(xiàn)不可逆損傷；激素治療；激素加免疫抑制劑尤其是環(huán)磷酰胺常作為基礎治療；其他：IVIg、血漿置換、支持治療與抗感染；第38頁結節(jié)性多動脈炎

結節(jié)性多動脈炎（Polyarteritisnodosa，PAN）是一種主要影響中小動脈壞死性、炎癥性疾病，因受累動脈出現(xiàn)炎性滲出及增殖形成節(jié)段性結節(jié)，故稱為結節(jié)性多動脈炎。全身各組織器官均可受累，以皮膚、關節(jié)、外周神經(jīng)最為常見。PAN能夠是原發(fā)，也能夠繼發(fā)于某些疾病，如類風濕性關節(jié)炎（RA）、干燥綜合征（SS）等，現(xiàn)典型節(jié)段性變化已很少見，故又稱為多動脈炎。第39頁臨床特點

結節(jié)性多動脈炎是一累及多系統(tǒng)全身性疾病。主要病理體現(xiàn)為中、小肌層動脈中性粒細胞浸潤，伴內膜增生、纖維素樣壞死、血管堵塞及動脈瘤形成等，以致受累組織缺血和梗死。較常出現(xiàn)關節(jié)肌肉、肝和腸系膜血管、睪丸、外周神經(jīng)系統(tǒng)及腎臟受累。第40頁第41頁第42頁第43頁大動脈炎

（Takayasu'sdisease）

大動脈炎又稱高安病（Takayasu'sdisease）、無脈癥、積極脈弓動脈炎，是指積極脈及其分支慢性進行性炎癥引發(fā)血管不一樣部位狹窄或閉塞，少數(shù)病人可出現(xiàn)動脈擴張或動脈瘤。本病病因未明，某些病人可查到抗大動脈基質抗體，但迄今仍未能取得此類抗體可直接造成大動脈炎證據(jù)。大動脈炎主要累及積極脈、積極脈弓及其分支，升積極脈、腹積極脈、鎖骨下動脈、腎動脈、肺動脈等，為全層動脈炎。早期血管壁為淋巴細胞、漿細胞浸潤，偶見多形核白細胞及多核巨細胞，內膜增厚，引致血管阻塞，隨之中層彈力纖維及平滑肌斷裂、壞死，內膜增厚纖維化，中外膜縮窄，引致動脈管腔狹窄和閉塞，并可形成動脈瘤。

第44頁大動脈炎臨床特點

主要累及積極脈及其分支，常引發(fā)無脈體現(xiàn)。

病理多體現(xiàn)為巨噬細胞浸潤和肉芽腫形成，引發(fā)受累血管狹窄、堵塞和動脈瘤形成。臨床體現(xiàn)有發(fā)熱、無脈、肢痛、腹痛、失明、腦血管意外、高血壓、心衰以及動脈瘤破裂等。

病情活動時常伴血白細胞、血沉及C-反應蛋白升高。

體檢時常可出現(xiàn)無脈或兩側橈動脈脈搏強度不等，在頸部或胸背腹部可聽到血管雜音，血管彩超及動脈造影可深入明確診斷。肺動脈受累較常出現(xiàn)，有報道達50%，可伴肺動脈高壓，亦可出現(xiàn)顯著臨床體現(xiàn)，如咯血、胸痛等。有研究表白，雖然在無肺部顯著癥狀患者，其肺活檢及血管造影亦有肺動脈受累體現(xiàn)。

第45頁第46頁白塞病

（Bechet'sdisease，BD）

白塞病（Bechet'sdisease，BD）是一種多系統(tǒng)、多器官受累全身性疾病，其基本病理變化是血管炎。臨床體現(xiàn)為反復發(fā)作口腔潰瘍、眼色素膜炎、生殖器潰瘍三聯(lián)征，以及關節(jié)炎、多發(fā)性血管阻塞、皮膚、消化道、神經(jīng)系統(tǒng)損害體現(xiàn)。第47頁臨床特點

既可累及大血管，又可累及小血管；既可累及動脈，又可累及靜脈。

臨床主要體現(xiàn)為反復發(fā)作口腔痛性潰瘍、會陰潰瘍?？砂殛P節(jié)痛、結節(jié)紅斑或膿皰樣丘疹、下肢靜脈血栓性靜脈炎以及眼色素膜炎，亦可累及消化道、心血管、神經(jīng)系統(tǒng)、腎臟以及肺臟?；顒悠诨颊呖沙霈F(xiàn)針刺反應陽性。

受累部位可出現(xiàn)IgG及補體沉積。

10%患者可出現(xiàn)肺臟受累，體現(xiàn)為反復發(fā)作肺炎及咯血，有時可出現(xiàn)致命性大咯血。第48頁韋格納肉芽腫

（Wegener'sgranulomatosis，WG）

韋格納（Wegener'sgranulomatosis，WG）肉芽腫是一種壞死性肉芽腫性血管炎，病變累及小動脈、靜脈及毛細血管，主要侵犯上、下呼吸道和腎臟，臨床常體現(xiàn)為鼻和副鼻竇炎、肺病變和進行性腎功能衰竭。WG病因未明，一般以為是由吸入性抗原造成免疫損傷，典型病理變化是小動脈、小靜脈血管炎，在炎性血管周圍伴有細胞浸潤形成肉芽種，最常侵犯部位是副鼻竇、鼻咽腔、氣管粘膜、肺間質和腎小球，亦可侵及皮膚、眼、心臟、關節(jié)及神經(jīng)系統(tǒng)等。第49頁韋格納肉芽腫臨床特點

臨床主要體現(xiàn)為上及下呼吸道壞死性肉芽腫性血管炎及腎小球腎炎，也可累及眼、耳、心臟、皮膚、關節(jié)以及外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)。

Wegener肉芽腫各年紀均可發(fā)病,但以中年男性多見。多伴有高γ球蛋白血癥。ANCA陽性,尤其是針對PR3C-ANCA，在80%以上均可出現(xiàn)，連續(xù)高滴度往往提醒病情活動。

第50頁韋格納肉芽腫臨床特點2/3病人可出現(xiàn)胸部X線異常，主要體現(xiàn)肺部浸潤影或結節(jié)，有伴空洞形成。可引發(fā)肺不張，也可出現(xiàn)胸膜增厚及胸腔積液。

病理活檢往往體現(xiàn)為肺組織壞死，伴肉芽腫炎癥，浸潤細胞包括中性粒細胞、淋巴細胞、漿細胞、嗜酸細胞以及組織細胞，血管炎癥可造成血管阻塞及梗死。1/3患者可出現(xiàn)咯血癥狀。還可出現(xiàn)肺間質纖維化、急慢性細支氣管炎、閉塞性細支氣管炎等等。第51頁第52頁Churg-Strauss綜合征

Churg-Strauss綜合征（Churg-Strausssyndrome，CSS）又稱變應性肉芽腫性血管炎。因最早Churg和Strauss于1951年首先報道，故得名。是一類病因不明、主要累及中、小動脈系統(tǒng)性壞死性血管炎，病理特性為受累組織有大量嗜酸性粒細胞浸潤和血管外肉芽腫形成。主要受累器官為肺、心、腎、皮膚和外周神經(jīng)。多數(shù)患者外周血嗜酸性粒細胞增多，伴有哮喘或變應性鼻炎。第53頁臨床特點

主要是以哮喘、嗜酸細胞增多和肉芽腫性血管炎為特性一種全身性疾病。以中年男性多見伴有哮喘史和哮喘癥狀。肺、外周神經(jīng)、心臟、皮膚均較常受累。國外報道腎臟受累少見且病變較輕。國內報道腎臟受累并不少見，達50%以上，且可出現(xiàn)腎功能不全。肺部體現(xiàn)除哮喘體現(xiàn)外，還可出現(xiàn)咳嗽、咯血。胸部影像學可見片狀浸潤影或結節(jié)影。Churg-Strauss不予治療進展很快。積極腎上腺皮質激素聯(lián)合免疫抑制劑治療有效。

第54頁第55頁第56頁顯微鏡下多血管炎

（microscopicpoliangiitis，MPA）

顯微鏡下多血管炎（microscopicpoliangiitis，MPA）是一種主要累及小血管系統(tǒng)性壞死性血管炎，可侵犯腎臟、皮膚和肺等臟器小動脈、微動脈、毛細血管和小靜脈，又稱為顯微鏡下多動脈炎(microscopicpoliarteritis)。病因未明，有資料表白與病人體內免疫異常有關。病理特性為小血管節(jié)段性纖維素樣壞死，在小動脈、微動脈、毛細血管和靜脈壁上，有多核白細胞和單核細胞浸潤，可有血栓形成。病變累及腎臟、皮膚、肺和胃腸道，腎臟病理示局灶性、節(jié)段性腎小球腎炎，并有新月體形成，免疫組織學檢查顯示很少有免疫球蛋白和補體沉積。肺病理變化是壞死性毛細血管炎。第57頁顯微鏡下多血管炎臨床特點

本病中老年常見，男性略多。起病時多伴乏力、體重下降、發(fā)熱、關節(jié)痛等全身癥狀。腎臟受累常見，體現(xiàn)為蛋白尿、血尿或細胞管型；很多患者體現(xiàn)為迅速進展性腎小球腎炎?？沙霈F(xiàn)腎功能不全甚至尿毒癥。皮膚受累以紫癜或結節(jié)多見?？沙霈F(xiàn)眼、胃腸及外周神經(jīng)受累