WS 213-2018 丙型肝炎診斷

11.020C59WS中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)2132018代替213—2008丙型肝炎診斷DiagnosishepatitisC2018-03-06發(fā)布2018-08-01實(shí)施中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)發(fā)布WS213—2018前言本標(biāo)準(zhǔn)第章、第8章為強(qiáng)制性條款，其余為推薦性條款。本標(biāo)準(zhǔn)按照GB/T1.1—給出的規(guī)則起草。本標(biāo)準(zhǔn)代替WS2132008《丙型病毒性肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)》。本標(biāo)準(zhǔn)與WS213—2008相比主要變化如下：——標(biāo)準(zhǔn)名稱(chēng)改為《丙型肝炎診斷》；——增加了規(guī)范性引用文件（見(jiàn)第2章）；——修改了流行病學(xué)史（見(jiàn)，20083.1——修改了臨床表現(xiàn)（見(jiàn)4.2，20083.2）；——修改了病理學(xué)檢查（見(jiàn)和附錄，2008）；——修改了診斷原則（見(jiàn)第5章，2008版的第4章）；——?jiǎng)h除了疑似丙型肝炎病例（見(jiàn)2008版的5.1）；——修改了嬰幼兒丙型肝炎鑒別診斷（見(jiàn)7.3，2008年版的6.4——增加了肝臟彈性測(cè)定內(nèi)容（見(jiàn)附錄）；——增加了病例報(bào)告部分（見(jiàn)第8章和附錄）。人民解放軍第三〇二醫(yī)院。景民。本標(biāo)準(zhǔn)所代替標(biāo)準(zhǔn)的歷次版本發(fā)布情況為：——WS213—2001；——WS213—2008。IWS213—2018丙型肝炎診斷1范圍本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了丙型肝炎的診斷依據(jù)、診斷原則、診斷、鑒別診斷和病例報(bào)告。本標(biāo)準(zhǔn)適用于全國(guó)各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員對(duì)丙型肝炎的診斷。2規(guī)范性引用文件凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。GB19489實(shí)驗(yàn)室生物安全通用要求3縮略語(yǔ)下列縮略語(yǔ)適用于本文件。ALT：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alanineaminotransferase）APRI：天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶和血小板比率指數(shù)（aminotransferase/plateletratioindex）AST：天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（aspartateaminotransferase）CT：計(jì)算機(jī)斷層掃描（computedtomography）HCV：丙型肝炎病毒（hepatitisCvirus）HCVRNA：丙型肝炎病毒核糖核酸（hepatitisCribonucleicacid）MRI：磁共振成像（magneticresonanceimaging）PCR：聚合酶鏈反應(yīng)（polymerasechainreaction）4診斷依據(jù)4.1流行病學(xué)史活接觸史；有與HCV感染者無(wú)保護(hù)的性接觸史；出生時(shí)其母親為HCV感染者。4.2臨床表現(xiàn)大部分患者無(wú)明顯癥狀和體征，部分患者有乏力、食欲減退、惡心、腹脹和右季肋部不適或疼痛。部分急性丙型肝炎患者可有輕度肝脾腫大，少數(shù)可伴低熱或出現(xiàn)黃疸，部分可有關(guān)節(jié)疼痛等肝外表現(xiàn)。1WS213—2018化患者有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、黃疸及腹壁或食管、胃底靜脈曲張，以及脾臟腫大和脾功能亢進(jìn)。失代償期丙型肝炎肝硬化患者有腹水、肝性腦病或消化道出血史。4.3實(shí)驗(yàn)室檢查4.3.1ALTAST性丙型肝炎和丙型肝炎肝硬化患者有ALT、AST及膽紅素升高。4.3.2血液抗-HCV陽(yáng)性（見(jiàn)附錄A中A.1.1和表A.1）。4.3.3血液RNA（見(jiàn)A.1.2和表A.14.4肝組織病理學(xué)檢查急性、慢性丙型肝炎及丙型肝炎肝硬化可呈現(xiàn)不同組織病理學(xué)改變（參見(jiàn)附錄B4.5影像學(xué)及其他輔助檢查4.5.1急性丙型肝炎腹部超聲、CTMRI可顯示肝脾輕度腫大。4.5.2慢性丙型肝炎腹部超聲、CTMRI可顯示肝臟實(shí)質(zhì)不均勻，可見(jiàn)肝臟或脾臟輕度增大。APRI評(píng)分常＜1.5。4.5.3丙型肝炎肝硬化腹部超聲、或MRI可顯示肝臟邊緣不光滑甚至呈鋸齒狀，肝實(shí)質(zhì)不均勻甚至呈結(jié)節(jié)狀，門(mén)靜脈增寬，脾臟增大。肝臟彈性測(cè)定（參見(jiàn)附錄C）值提示肝硬化。APRI評(píng)分常＞。5診斷原則依據(jù)流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)、生化學(xué)檢查以及抗陽(yáng)性結(jié)果做出臨床診斷。依據(jù)RNA陽(yáng)性結(jié)果做出確診。對(duì)于確診病例，根據(jù)明確的暴露時(shí)間、HCVRNA、抗-HCV陽(yáng)性結(jié)果出現(xiàn)的時(shí)間順序，以及肝組織學(xué)和影像學(xué)及其他輔助檢查結(jié)果，可以區(qū)分為急性、慢性丙型肝炎及丙型肝炎肝硬化。6診斷6.1臨床診斷病例抗-HCV陽(yáng)性且符合下列任何一項(xiàng)：a)有流行病學(xué)史中任一項(xiàng)；b)有臨床表現(xiàn)；c)有生化學(xué)異常檢查結(jié)果。6.2確診病例6.2.1血液RNA檢測(cè)結(jié)果為陽(yáng)性的病例。對(duì)確診病例需進(jìn)一步進(jìn)行急性丙型肝炎、慢性丙型肝炎的診斷。2WS213—20186.2.2急性丙型肝炎：HCVRNA陽(yáng)性且符合下列任何一項(xiàng)：a)有明確的就診前6個(gè)月以?xún)?nèi)的流行病學(xué)史；b)臨床表現(xiàn)呈現(xiàn)急性丙型肝炎的特征；c)肝組織病理學(xué)檢查呈現(xiàn)急性丙型肝炎的特征；d)其他輔助檢查呈現(xiàn)急性丙型肝炎的特征；e)抗-HCV檢測(cè)結(jié)果陰性，且排除免疫抑制狀態(tài)。6.2.3慢性丙型肝炎：抗-HCV及HCVRNA均陽(yáng)性，且符合下列任何一項(xiàng)：a)HCV感染超過(guò)6個(gè)月，或有6個(gè)月以前的流行病學(xué)史；b)臨床表現(xiàn)呈慢性丙型肝炎的特征；c)肝組織病理學(xué)檢查呈慢性丙型肝炎的特征；d)影像學(xué)及其他輔助檢查呈慢性丙型肝炎的特征；e)流行病學(xué)史或感染時(shí)間不詳，已排除急性丙型肝炎。6.2.4丙型肝炎肝硬化：抗-HCV及HCVRNA均陽(yáng)性且符合下列任何一項(xiàng)：a)臨床表現(xiàn)呈丙型肝炎肝硬化的特征；b)肝組織病理學(xué)檢查呈丙型肝炎肝硬化的特征；c)影像學(xué)及其他輔助檢查呈丙型肝炎肝硬化的特征。7鑒別診斷7.1其他病毒性肝炎炎病毒學(xué)或血清學(xué)檢查結(jié)果陽(yáng)性，而抗-HCV檢測(cè)結(jié)果陰性，特別是HCVRNA檢測(cè)結(jié)果陰性。7.2自身免疫性疾病一些自身免疫性疾病患者也可以出現(xiàn)抗-HCVHCVRNA始終陰性，可以與丙型肝炎鑒別。7.3嬰幼兒丙型肝炎母體的IgG型抗-HCV可以通過(guò)胎盤(pán)進(jìn)入到胎兒體內(nèi)，個(gè)月以?xún)?nèi)的嬰兒或幼兒抗-HCV陽(yáng)性并不一定代表HCV感染，應(yīng)以HCVRNA陽(yáng)性作為其HCV感染的依據(jù)。新生兒如在母親分娩時(shí)發(fā)生HCV感染，在出生1周～周以后，可在血清中檢測(cè)到HCVRNA，6個(gè)月后復(fù)查RNA仍為陽(yáng)性者，可確診為慢性HCV感染。8病例報(bào)告診斷的病例需進(jìn)行傳染病報(bào)告（見(jiàn)附錄）。3WS213—2018附錄A（規(guī)范性附錄）丙型肝炎病毒實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)A.1丙型肝炎病毒標(biāo)志物檢測(cè)A.1.1抗-HCV檢測(cè)A.1.1.1目的：篩查個(gè)體HCV感染狀況。A.1.1.2方法：包括酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)、化學(xué)發(fā)光法試驗(yàn)、膠體金法快速試驗(yàn)等。按照試劑說(shuō)明書(shū)判定結(jié)果，有效試驗(yàn)的陰性和陽(yáng)性對(duì)照應(yīng)符合試劑盒規(guī)定。A.1.1.3結(jié)果報(bào)告：抗-HCV抗體檢測(cè)，結(jié)果呈陰性，報(bào)告“抗-HCVVA.1.2HCVRNAA.1.2.1目的：HCVRNA檢測(cè)用于對(duì)HCV抗體檢測(cè)陽(yáng)性的樣品的確證及對(duì)高危人群樣品篩查窗口期感染，并作為抗病毒治療療效的判斷指標(biāo)，指導(dǎo)抗病毒治療及療效判定。A.1.2.2方法：包括逆轉(zhuǎn)錄PCR、熒光定量PCR等。按照試劑說(shuō)明書(shū)判定結(jié)果，陰性質(zhì)控結(jié)果應(yīng)無(wú)擴(kuò)增曲線(xiàn)，而陽(yáng)性質(zhì)控應(yīng)擴(kuò)增曲線(xiàn)良好且符合試劑盒規(guī)定。A.1.2.3結(jié)果的報(bào)告：HCVHCVHCV核酸定量檢測(cè)結(jié)果報(bào)告有以下幾種情況：a)結(jié)果在檢測(cè)范圍內(nèi)，則按檢測(cè)的結(jié)果直接發(fā)報(bào)告。b)HCV101000稀釋后再重新進(jìn)行檢測(cè)，直到結(jié)果落入檢測(cè)范圍內(nèi)；c)檢測(cè)下限”。A.2丙型肝炎病毒實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果的臨床意義表A.1丙型肝炎病毒實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果的臨床意義抗-HCVHCVRNA臨床意義陽(yáng)性陽(yáng)性HCV現(xiàn)癥感染陽(yáng)性陰性提示既往感染，或治療后HCV清除陰性陽(yáng)性急性HCV感染早期，或各種原因?qū)е碌拿庖吖δ艿拖碌腍CV感染者陰性陰性未感染HCVA.3丙型肝炎病毒實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)注意事項(xiàng)4WS213—2018A.3.1人員要求：實(shí)驗(yàn)室技術(shù)人員需要經(jīng)過(guò)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后，由相關(guān)機(jī)構(gòu)發(fā)給培訓(xùn)證書(shū)。A.3.2儀器設(shè)備要求：實(shí)驗(yàn)室中使用國(guó)家規(guī)定需要強(qiáng)檢的儀器設(shè)備，應(yīng)由同級(jí)或上級(jí)計(jì)量認(rèn)證部門(mén)定期檢定。A.3.3試劑要求：實(shí)驗(yàn)室中使用的檢測(cè)試劑應(yīng)是經(jīng)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局注冊(cè)、在有效期內(nèi)的試劑。A.3.4樣本要求：檢測(cè)樣本的采集、保存、運(yùn)輸應(yīng)符合衛(wèi)生行政部門(mén)的有關(guān)規(guī)定。A.3.5檢測(cè)要求：實(shí)驗(yàn)具體操作步驟和結(jié)果判定應(yīng)嚴(yán)格按試劑、儀器說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。A.3.6質(zhì)量控制要求：實(shí)驗(yàn)室應(yīng)建立健全實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量保證和質(zhì)量控制體系，并指定人員負(fù)責(zé)質(zhì)量體系的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。A.3.7實(shí)驗(yàn)室生物安全要求：實(shí)驗(yàn)室應(yīng)執(zhí)行GB19489的要求及國(guó)家衛(wèi)生行政部門(mén)的有關(guān)規(guī)定。5WS213—2018附錄B（資料性附錄）肝組織病理學(xué)檢查B.1急性丙型肝炎通常較輕，其病理特征包括：d)肝竇內(nèi)可見(jiàn)單個(gè)核細(xì)胞串珠樣浸潤(rùn)；e)匯管區(qū)可見(jiàn)淋巴細(xì)胞聚集性浸潤(rùn)，甚至淋巴濾泡樣結(jié)構(gòu)形成；f)免疫組化染色有助于鑒別；g)可見(jiàn)肝細(xì)胞大小泡混合性脂肪變性或大泡性脂變，基因3型、14型較易見(jiàn)；h)急性丙型肝炎無(wú)肝纖維化，肝細(xì)胞脂變較輕或無(wú)，一般無(wú)界面炎（舊稱(chēng)碎屑樣壞死）。B.2慢性丙型肝炎酶學(xué)變化關(guān)系欠密切，肝活檢意義重要。Masson三色染色及網(wǎng)狀纖維染色有助于肝纖維化程度的評(píng)價(jià)。慢性丙型肝炎肝組織炎癥壞死的分級(jí)、纖維化程度的分期，推薦采用國(guó)際上常用的METAVIRIshak或改良的Ishak評(píng)分系統(tǒng)。B.3丙型肝炎肝硬化依據(jù)炎癥活動(dòng)程度組織學(xué)上可分為活動(dòng)期與靜止期肝硬化，建議采用Laennec肝硬化評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行組織學(xué)評(píng)價(jià)。6WS213—2018附錄C（資料性附錄）肝臟彈性測(cè)定C.1肝臟彈性測(cè)定的方法通過(guò)FibroScan和FibroTouch等方法，可以進(jìn)行肝臟彈性測(cè)定。C.2肝臟彈性測(cè)定的注意事項(xiàng)C.2.1C.2.2M擇XL型探頭進(jìn)行檢測(cè)；對(duì)肋間隙狹窄或未成年人，可選擇S型探頭檢測(cè)。C.2.31060%；檢測(cè)值四分位差距與中位值比值應(yīng)＜0.3。C.2.4應(yīng)在空腹或餐后至少2檢測(cè)，以減少進(jìn)食后門(mén)脈血流改變對(duì)測(cè)定結(jié)果的影響。C.2.5因素影響，對(duì)結(jié)果進(jìn)行解釋時(shí)應(yīng)考慮到這些因素。C.2.6為保證診斷準(zhǔn)確性，需要確定用于排除診斷的低界值及用于確定診斷的高界值。處于高界值與定肝纖維化程度，并可參考腹部超聲及的檢測(cè)結(jié)果。7WS213—2018附錄D（規(guī)范性附錄）丙型肝炎病例報(bào)告D.1丙型肝炎病例報(bào)告方法診斷出的臨床診斷病例和確診病例需通過(guò)法定傳染病報(bào)告系統(tǒng)及時(shí)報(bào)告。D.2臨床診斷病例的報(bào)告抗-HCVHCVRNAD.3確診病例的報(bào)告HCVRNA陽(yáng)性病例，無(wú)論抗-HCV結(jié)果如何，填報(bào)“確診病例”。D.4急性和慢性丙型肝炎的報(bào)告D.5兒童病例的報(bào)告對(duì)于個(gè)月及以下的嬰兒或幼兒，應(yīng)以HCVRNA陽(yáng)性作為診斷及報(bào)告的依據(jù)；個(gè)月后復(fù)查仍為陽(yáng)性者，可診斷為慢性丙型肝炎。D.6丙型肝炎病例報(bào)告的更正對(duì)于抗-HCV檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性，但RNA檢測(cè)結(jié)果陰性的病例，無(wú)需進(jìn)行病例報(bào)告；如果已經(jīng)按照抗-HCV檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性報(bào)告“臨床診斷病例”，應(yīng)予以訂正刪除。8WS213—2018參考文獻(xiàn)[1]WorldHealthOrganization.GuidelinesfortheScreening,CareandTreatmentofPersonswithHepatitisCInfection.Availablefrom/hiv/pub/hepatitis/hepatitis-c-guidelines/en/.AccessedApril,2014.[2]WashingtonStateDepartmentHealth.HepatitisCreportingandsurveillanceguidelinesinWashington.Availablefrom/notify/guidelines/heptitisc.pdf.AccessedApril30,2012.[3]OmataM,KandaT,ML,etal.APASLconsensusstatementsandmanagementalgorithmshepatitisCvirusinfection.HepatolIn