新版護理文書培訓課件

山東省中醫(yī)護理文書書寫格式及基本要求根據(jù)山東省中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范〔2023版〕1/24護理文書書寫意義護理病歷不但真實反應患者病情，也直接反應醫(yī)院護理質量、及護理管理水平；病歷不但為醫(yī)療、科研、教學提供極其珍貴基礎資料，也為醫(yī)院管理提供不可缺乏醫(yī)療信息；在包括醫(yī)療糾紛時，病歷是幫助判定法律責任主要根據(jù)；在基本醫(yī)療保險制度改革中，病歷又是有關醫(yī)療付費憑據(jù)。病歷書寫質量優(yōu)劣是考評實際工作能力客觀檢查標準之一。2/24醫(yī)療事故處理條例客觀性病歷資料:門診病歷、入院統(tǒng)計、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉統(tǒng)計單、病理資料、危重患者護理統(tǒng)計等?；颊哂袡鄰陀?。主觀性病歷資料:死亡病例討論統(tǒng)計、疑難病例討論統(tǒng)計、上級醫(yī)師查房統(tǒng)計、會診意見、病程統(tǒng)計?；颊邿o權復印。病歷應在醫(yī)患雙方在場時封存或啟封。3/24醫(yī)療機構病歷管理制度嚴格病例管理：嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。病歷復印資格：患者本人及其親屬、代理人，憑身份證申請復印病歷資料。4/24中醫(yī)護理文書組成◆寄存在住院大病歷內護理文書：體溫單醫(yī)囑單（醫(yī)護）危重患者護理統(tǒng)計單手術清點統(tǒng)計單

5/24——護理文書組成◆不寄存在住院大病歷內護理文書：護理日夜交班報告（保存1年）體溫統(tǒng)計本（保存2年）6/24護理文書書寫一般要求版面筆跡要求書寫完成時間眉欄、項目填寫規(guī)范署名修改符使用7/24體溫單：項目填寫（一）眉欄項目均用藍黑鋼筆填寫,不得漏項，均使用正楷字體?！叭掌凇睓诿恳豁摰谝蝗諔顚懩?、月、日，其他6天不填年、月，只填日。在本頁中跨月者，寫月、日；跨年者，寫年、月、日。年、月、日中間用

“、”連接。40度以上對應格內用紅筆縱向頂42度格填寫入院、分娩、手術、轉入、出院、死亡等項目，要求一字一格，豎破折號占用2個小格，手術不寫時間（以醫(yī)囑時間為準），“手術”寫在去手術室時間格內，其他項目均寫時間，要求詳細到分。停手術時在“手術”下畫一豎線（占兩格）寫

“停”轉科時轉出不用寫，由接收科室將“轉入”寫在轉入對應時間格內。8/24體溫單：患者外出處理（二）

“外出”說明：患者因特殊情況必須外出者，須經醫(yī)師同意書寫醫(yī)囑并統(tǒng)計在交班報告上，外出期間不測體溫、脈搏、呼吸，作空項處理，返院前后體溫不再相連，但在護理交班報告本上作說明?；颊咭蛱厥鈾z查或其他原因而未按時測量體溫、脈搏、呼吸時，需補測并繪制在對應時間格內。9/24體溫單：手術天數(shù)填寫（三）手術當天用紅筆在對應時間內填寫“手術”，手術當每天數(shù)寫0，術后手術日數(shù)連續(xù)填寫14天，如在14天內又做手術，則第二次手術日數(shù)作為分子，第一次手術日數(shù)作為分母填寫，連續(xù)統(tǒng)計至末次手術后第14天例如：0、1、2、3（2）、1／4；如一天內做了三次手術，術后第三天又做了第四次手術統(tǒng)計方式是：1／1∕1、2／2／2、3／3／3（4）、1／4／4／4、……14／13／13／13.10/24體溫單：體溫測量頻次（四）常規(guī)體溫每日15：00測試一次。新入院病人即時測量體溫一次并統(tǒng)計，當天手術者7：00、19：00各加試一次；術后3天內每天常規(guī)測二次體溫（7：00、15：00），手術3天后體溫正常者改常規(guī)測試。發(fā)熱病人體溫在≧37.5℃者，每4小時測一次（7、11、15、19、23、3），38℃之下者，23：00和3：00酌情免測。體溫正常后連測三次（時間順延），再改常規(guī)測試。11/24體溫單：物理降溫（五）體溫驟然上升（≥1.5℃）或突然下降（≥2.0℃）需復試，并在體溫符號(×)右上角用紅筆畫復試符號“√”物理降溫半小時后加試體溫。體溫下降時用紅‘○’表達，并用紅色虛線與降溫前體溫相連；體溫上升時，用藍色鉛筆將“×”繪制在兩豎格之間豎線上，下次體溫與上升體溫相連，數(shù)次降溫無效者，統(tǒng)計在體溫統(tǒng)計本中。體溫不升者在35℃橫線下對應時間欄內用藍黑筆縱向填寫“體溫不升”12/24體溫單13/24體溫單：呼吸、血壓、體重（六）呼吸繪制以數(shù)字表達，相鄰兩次呼吸數(shù)用藍黑鋼筆上下錯開填寫在對應時間縱列內。先下后上交錯。使用呼吸機者用?上下錯開填寫血壓、體重統(tǒng)計：按醫(yī)囑或者護理常規(guī)測量，每七天最少一次。入院當天應有血壓、體重統(tǒng)計。入院時或住院期間因病情不能測體重時，用“平車”

“臥床”表達?？偝鋈肓拷y(tǒng)計：將二十四小時各入量、出量項目綜合后（7AM）填寫于該欄目標對應格內?！癌~”為小便失禁。出、入量每24小時統(tǒng)計一次。14/24體溫單（七）脈率與心率不一致時，心率以紅“○”表達，脈率以紅“●”表達，并分別連線，兩曲線之間用紅實斜線填滿組成圖像。大便統(tǒng)計:用藍筆統(tǒng)計二十四小時內大便次數(shù)，入院當天即填寫。用﹡表達大便失禁，用☆表達有假肛，﹡／E表達灌腸后大便次數(shù)多，1／E表達灌腸后大便次數(shù)為1次；11/E為自行排便一次，灌腸后又排便一次。15/24危重患者護理統(tǒng)計—書寫基本要求Ⅰ使用藍黑筆統(tǒng)計。文字工整，筆跡清楚，表述準確，語句通順，標點正確，眉欄齊全無漏項。書寫使用漢字，通用外文縮寫和無正式漢字譯名癥狀、體征、疾病名稱等能夠使用外文。書寫日期和時間及詞句中數(shù)字一律用阿拉伯數(shù)字書寫。時間用二十四小時制，十位制統(tǒng)計，如：2011-02-1113:0516/24危重護理統(tǒng)計單—修改辦法Ⅱ書寫過程中若出現(xiàn)錯誤修改辦法：如本人書寫時發(fā)覺錯誤，自己在錯誤處用藍黑墨水筆畫兩條橫線（修改符）后繼續(xù)書寫。如：呼西呼吸急促如本人書寫后發(fā)覺錯誤，自己在錯誤處使用藍黑墨水筆畫修改符后，在錯誤處上方寫上修改字詞，并在修改處下方標明時間。如：呼吸呼西2023-05-19；09：1017/24危重患者護理統(tǒng)計單—修改辦法Ⅲ如上級護師檢查后修改，應由上級護師用紅水筆在修改處畫兩條橫線，修改處上方寫上修改字詞，下方寫修改時間，修改者署名需用紅水筆在書寫者署名前方畫一斜線后簽全名。修改者/統(tǒng)計者如：呼吸呼西

2023-02-03；10:20修改處保持原統(tǒng)計清楚可辨，關鍵詞語不得修改，且一頁不超出兩處。18/24危重患者護理統(tǒng)計單—內容要求患者基本信息：姓名、性別、年紀、科別、住院病歷號、診斷、統(tǒng)計日期和時間等統(tǒng)計主要內容：患者生命體征變化、液體出入量、病情變化情緒波動；發(fā)生事件；異常化驗成果、輔助檢查；對應治療、護理措施及實行效果。

19/24危重患者護理統(tǒng)計單—統(tǒng)計要求當根據(jù)對應?？谱o理特點書寫（如手術和非手術不一樣特點）：病情欄內應客觀統(tǒng)計患者二十四小時內病情觀測情況、治療護理措施和效果。手術病人統(tǒng)計麻醉方式、手術名稱、患者返回病房時間、情況、傷口情況、引流情況等急救病人時應隨時統(tǒng)計病情變化；每班應有交接班小結；每班小結出入量，大夜班護士每二十四小時總結一次（7Am），并統(tǒng)計在體溫單對應欄內。20/24危重患者護理統(tǒng)計單—統(tǒng)計要求各班病情小結出入量需用單紅線在數(shù)字下標識如：各班出入量小結：如入量300二十四小時總結出入量需用紅雙線在數(shù)字下做標識：30021/24危重患者護理統(tǒng)計單—統(tǒng)計要求生命體征統(tǒng)計頻次：常規(guī)最少每4小時測一次，其中體溫最少每日測4次并統(tǒng)計。病情統(tǒng)計頻次：隨病情變化及時統(tǒng)計，因急救重癥，未能及時統(tǒng)計者，應在急救結束后6小時內補記，并注明急救結束時間及統(tǒng)計時間；病情穩(wěn)定后每班最少統(tǒng)計一次。署名欄內護士在欄內最后一行簽全名，實習學生書寫時，需要經老師審閱后作為分母署名，例：老師/學生。22/24手術清點統(tǒng)計單—統(tǒng)計要求用藍黑