高位截癱肺炎患者藥學(xué)監(jiān)護(hù)研究

精品文檔-下載后可編輯高位截癱肺炎患者藥學(xué)監(jiān)護(hù)研究1病例資料

患者，女性，53歲。因“車禍致全身疼痛伴肩部以下活動障礙、雙上肢肌力欠佳”入院?；颊哂叶鲅?，急診CT示：頸椎滑脫1/2?；颊邿o基礎(chǔ)疾病，無食物、藥物過敏史。入院診斷：（1）頸椎脫位；（2）頸部脊髓損傷；（3）頸椎骨折；（4）急性高位截癱。

2治療經(jīng)過

入院即予甘露醇脫水、甲潑尼龍琥珀酸鈉減輕水腫、奧美拉唑抑酸治療。入院第3天，行頸椎脫位手法復(fù)位+前路減壓+融合內(nèi)固定術(shù)治療，予頭孢呋辛鈉預(yù)防術(shù)后感染，術(shù)后入住ICU。第6天，患者最高體溫38.5℃，脈搏72次/min，呼吸25次/min，血壓121/74mmHg（1mmHg＝0.133kPa），血氧飽和度100％（術(shù)后持續(xù)呼吸機(jī)輔助呼吸），雙肺可聞及濕性啰音。白細(xì)胞（WBC）11.80×109L－1，中性粒細(xì)胞百分比（N％）92.41％，C反應(yīng)蛋白（CRP）9.87mg/L，肺CT示肺紋理增多、毛玻璃樣影。醫(yī)師診斷肺部感染，改用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉加強(qiáng)抗感染治療。患者肋間神經(jīng)損傷，為暢通呼吸道，便于吸痰，行氣管切開術(shù)。第14天，患者再次發(fā)熱，體溫38℃，2次尿培養(yǎng)均示棒狀桿菌，藥敏提示僅對萬古霉素敏感，予去甲萬古霉素+頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉抗感染治療，患者體溫下降。第19天，患者病情反復(fù)，體溫38.5℃，WBC12.11×109L－1，N％86.44％，胸部CT示右肺中葉實(shí)變影，左肺下段斑片影，支氣管鏡檢可見氣管中大量黏液性膿性分泌物，右主支氣管前壁黏膜潰瘍并出血，肺部抗感染治療無效。臨床藥師推薦改用亞胺培南西司他丁1.0g，ivgtt，qid，抗感染治療。第25天，患者情況好轉(zhuǎn)，臨床藥師建議改為頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉3.0g，ivgtt，bid+阿米卡星0.4g，ivgtt，bid，階梯抗感染治療。第32天，患者病情突變，體溫39℃，口腔有潰瘍、白斑，口腔涂片檢查可見菌絲、孢子，臨床藥師建議停用阿米卡星，采取頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉3.0g，ivgtt，bid+氟康唑氯化鈉0.2g，ivgtt，qd，抗感染治療。第39天，患者體溫正常。第42天，患者各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)，停用抗菌藥物，轉(zhuǎn)入我院骨外科繼續(xù)治療。第49天，患者好轉(zhuǎn)出院。

3用藥分析及藥學(xué)監(jiān)護(hù)

3.1抗菌藥物的選擇

高位截癱患者常見多種并發(fā)癥，其中肺部感染發(fā)生率較高。高位截癱合并肺部感染與患者呼吸系統(tǒng)功能改變相關(guān)，多為墜積性肺炎，G－桿菌為主要致病菌，應(yīng)早期足量聯(lián)合使用敏感的抗菌藥物[2]。該患者為ICU感染的HAP患者，醫(yī)師予頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉抗感染治療合理。高位截癱是骨科常見致殘創(chuàng)傷性疾病，患者因不能自行排尿需長期留置尿管，泌尿系統(tǒng)感染的發(fā)生率增加。臨床藥師建議，立即更換導(dǎo)尿管，留置導(dǎo)尿時(shí)嚴(yán)格進(jìn)行無菌操作。患者痰培養(yǎng)示肺炎克雷伯菌，對頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉敏感。使用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉抗感染14d，病情反復(fù)并加重，抗感染治療失敗。臨床藥師考慮可能為產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）耐藥菌?；颊呷胱CU，機(jī)械通氣、導(dǎo)尿管和動脈導(dǎo)管的留置、嚴(yán)重疾病狀態(tài)均為導(dǎo)致產(chǎn)ESBLs細(xì)菌感染的危險(xiǎn)因素。細(xì)菌產(chǎn)生大量β-內(nèi)酰胺酶或同時(shí)伴有外膜蛋白丟失時(shí)，β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑的抗菌活性也會降低[3]。亞胺培南對多種β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，對產(chǎn)ESBLs細(xì)菌敏感性很高。醫(yī)師采納臨床藥師建議，停用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉，改用亞胺培南西司他丁抗感染治療。

3.2抗菌藥物的降階梯治療

亞胺培南西司他丁+去甲萬古霉素抗感染治療使用7d，患者體溫最高37.5℃，WBC8.11×109L－1，N％66.44％，尿培養(yǎng)、血培養(yǎng)無致病菌生長。醫(yī)師采納臨床藥師建議，使用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉+阿米卡星，降階梯治療。

3.3侵襲性真菌感染的預(yù)防性治療

隨著高效廣譜抗生素和糖皮質(zhì)激素的廣泛應(yīng)用，ICU患者侵襲性真菌感染的危險(xiǎn)性明顯增加。ICU患者真菌感染以念珠菌為主，主要表現(xiàn)為念珠菌血癥[4]。侵襲性真菌感染診斷困難，不能期待明確診斷或者試圖得到診斷后再進(jìn)行治療[5]。對某些高危患者則有指征予以預(yù)防性抗真菌治療?；颊叽嬖诙囗?xiàng)高危因素，第32天再次發(fā)熱，結(jié)合臨床癥狀，侵襲性真菌感染可能性大；患者血流動力學(xué)穩(wěn)定，未使用唑類藥物，臨床藥師建議使用氟康唑預(yù)防性治療。10d后患者體溫下降至正常，各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)，由ICU轉(zhuǎn)入骨外科繼續(xù)治療。

3.4糾正低蛋白血癥，維持電解質(zhì)平衡

白蛋白是反映患者營養(yǎng)狀況指標(biāo)之一，也是影響疾病預(yù)后最重要的因素，與疾病嚴(yán)重程度密切相關(guān)。血清白蛋白下降可致抗體合成的各種酶減少，酶活性降低，使機(jī)體免疫力下降。長期營養(yǎng)不良及蛋白質(zhì)攝入不足可影響肺組織的修復(fù)，加重胸、腹水，進(jìn)一步損害肺功能。由于必需氨基酸與必需脂肪酸缺乏，免疫系統(tǒng)受到抑制可引起機(jī)體免疫功能低下，白蛋白是重要的內(nèi)源和外源性物質(zhì)結(jié)合蛋白，有利于物質(zhì)的運(yùn)輸和藥物在體內(nèi)的作用[6]?；颊呷朐汉?，總蛋白與白蛋白呈持續(xù)下降趨勢，肺部感染控制不佳，臨床藥師建議在充分給予能量支持的前提下，靜脈滴注人血白蛋白注射液，并鼓勵(lì)患者多進(jìn)食保護(hù)胃腸黏膜，促進(jìn)患者營養(yǎng)狀況改善與免疫力恢復(fù)。血清電解質(zhì)水平下降可反映肺炎患者病情嚴(yán)重程度。鉀、鈉、鈣、磷離子水平下降與預(yù)后密切相關(guān)。謝敏[7]的研究指出，鈉＜130mmol/L會增加死亡機(jī)會；低磷、低鈣、低鉀血癥患者容易患HAP，且病情嚴(yán)重；低磷酸鹽血癥與HAP發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后相關(guān)，是預(yù)示疾病嚴(yán)重的危險(xiǎn)因子?；颊哐咫娊赓|(zhì)水平降低，第37天，鉀3.3mmol/L（），鈉129mmol/L（），氯102mmol/L，鈣1.75mmol/L（），磷0.83mmol/L（），鎂0.56mmol/L（）。臨床藥師提醒醫(yī)師注意維持患者電解質(zhì)平衡，及時(shí)補(bǔ)充電解質(zhì)。

3.5應(yīng)用微生態(tài)制劑

廣譜抗生素的長期臨床應(yīng)用，大量殺滅敏感菌群，腸黏膜上靶位暴露，為致病力較強(qiáng)的暫居菌留下定植空間，易發(fā)生二重感染。患者出現(xiàn)口腔念珠菌感染，臨床藥師建議加強(qiáng)患者口腔護(hù)理，同時(shí)口服微生態(tài)制劑，調(diào)節(jié)患者腸道菌群，預(yù)防可能發(fā)生的霉菌性腸炎、難辨梭狀芽胞桿菌腸炎。

4抗菌藥物應(yīng)用時(shí)不良反應(yīng)的監(jiān)測

4.1頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉

頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉常見的不良反應(yīng)有胃腸道反應(yīng)、過敏反應(yīng)、雙硫侖樣反應(yīng)、一過性肝功能異常，少數(shù)患者可出現(xiàn)中性粒細(xì)胞減少、血小板減少、凝血酶原時(shí)間延長等。近年來，該藥引起的凝血功能異常有較多報(bào)道。頭孢哌酮主要通過膽汁排泄，可抑制腸道正常菌群；其化學(xué)結(jié)構(gòu)中的硫甲基四氮唑側(cè)鏈，會干擾體內(nèi)維生素K的代謝，阻礙凝血酶原的合成。臨床藥師建議醫(yī)師在頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉使用期間，嚴(yán)密監(jiān)測患者的凝血功能，必要時(shí)給予肌內(nèi)注射維生素K1，預(yù)防出血現(xiàn)象的發(fā)生；如患者發(fā)生出血傾向，應(yīng)及時(shí)停用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉。

4.2去甲萬古霉素

為減少去甲萬古霉素不良反應(yīng)（如紅頸綜合征、血栓靜脈炎）的發(fā)生率，臨床藥師強(qiáng)調(diào)在配制時(shí)，每次劑量0.4～0.8g應(yīng)用≥200ml的5％葡萄糖注射液或氯化鈉注射液溶解后緩慢靜脈滴注（≥1h），監(jiān)測患者用藥期間可能出現(xiàn)的耳毒性、腎毒性及過敏反應(yīng)，出現(xiàn)可疑癥狀立即停藥。

4.3其他

亞胺培南西司他丁常見不良反應(yīng)為過敏反應(yīng)、胃腸道反應(yīng)、肝腎毒性等。國外報(bào)道有少數(shù)患者用藥后出現(xiàn)嗜酸性粒細(xì)胞增多、WBC減少、中性粒細(xì)胞減少、血紅蛋白降低、凝血酶原時(shí)間延長，在用藥期間應(yīng)注意監(jiān)測。阿米卡星主要不良反應(yīng)為耳毒性、腎毒性、神經(jīng)肌肉阻滯等，一般可用7～10d?；颊吒呶唤匕c，不良反應(yīng)的發(fā)生不易監(jiān)測，醫(yī)師采納臨床藥師建議，使用7d后停藥。氟康唑使用中應(yīng)監(jiān)測患者肝功能，出現(xiàn)持續(xù)異常、加劇或肝毒性臨床癥狀，立即停藥。

5結(jié)語

臨床藥師需熟練掌握藥學(xué)專業(yè)及相關(guān)微生物知識，熟悉相關(guān)專業(yè)國內(nèi)外最新的診療指南，結(jié)合臨床，發(fā)揮本專業(yè)特長，為醫(yī)師制訂藥物治療方案提供建議，在治療團(tuán)隊(duì)中與醫(yī)師有效互補(bǔ)，提高藥物治療水平；對藥品不良反應(yīng)進(jìn)行監(jiān)測時(shí)，應(yīng)結(jié)合臨床癥狀，告知醫(yī)護(hù)人員需要監(jiān)