雙胎妊娠超聲診斷專家講座

在人類，普通一次妊娠僅有一個胎兒，當(dāng)一次妊娠有兩個或兩個以上胎兒稱為多胎妊娠。多胎妊娠是人類妊娠中一個特殊現(xiàn)象人類多胎妊娠中以雙胎多見三胎少見四胎或四胎以上罕見序言雙胎妊娠超聲診斷專家講座第1頁影響雙胎妊娠發(fā)生率相關(guān)原因主要有以下

種族差異

血清促性腺激素水平

年紀(jì)與產(chǎn)次

遺傳原因

營養(yǎng)人群

季節(jié)

輔助生育技術(shù)

序言雙胎妊娠超聲診斷專家講座第2頁多胎妊娠并非病態(tài)，但屬高危妊娠范圍，無論對母體或胎兒均為高危妊娠，有報道雙胎妊娠發(fā)生率約為1／90，但圍產(chǎn)兒發(fā)病率和死亡率卻占了10％，雙胎妊娠圍產(chǎn)兒死亡率較單胎妊娠高4－6倍，圍產(chǎn)兒發(fā)病率也是單胎妊娠2倍。Benirschke和kim報道雙絨毛膜雙胎妊娠圍產(chǎn)兒死亡率為10％，單絨毛膜囊、雙羊膜囊雙胎圍產(chǎn)兒死亡率為25％，單絨毛膜囊、單羊膜囊則為50％。單卵雙胎死亡率比雙卵雙胎大約高3倍。序言雙胎妊娠超聲診斷專家講座第3頁多胎妊娠并發(fā)征亦較單胎高，主要包含早產(chǎn)、IUGR、血管前置、胎兒畸形，另外單絨膜囊雙胎妊娠還存在一些特殊并發(fā)癥，如雙胎輸血綜合征（TTTS）、聯(lián)體雙胎、無心雙胎、臍帶纏繞、雙胎之一死亡及其死亡后另一存活胎兒可出現(xiàn)血管栓塞而引發(fā)一系列畸形等。多胎妊娠母體并發(fā)癥較單胎亦顯著高，主要包含先兆子癇、高血壓、胎盤早剝、胎盤前置、產(chǎn)前和產(chǎn)后出血等序言雙胎妊娠超聲診斷專家講座第4頁雙胎妊娠胚胎發(fā)育

大約2／3雙胎是雙卵雙胎，是由兩個獨立卵子受精而形成雙胎，其胚胎發(fā)育類似單胎妊娠，均為雙絨毛膜囊雙羊膜囊雙胎妊娠1／3是單卵雙胎，單個卵子受精而形成雙胎。單卵雙胎有三種形式雙絨毛膜囊雙羊膜囊雙胎妊娠（約25%）單絨毛膜囊雙羊膜囊雙胎妊娠（約75%）單絨毛膜囊單羊膜囊雙胎妊娠（約1%）雙胎妊娠超聲診斷專家講座第5頁雙胎及多胎妊娠超聲診療超聲診療多胎妊娠類型絨毛膜囊數(shù)目羊膜囊數(shù)目卵黃囊數(shù)目早期妊娠最準(zhǔn)確雙胎妊娠超聲診斷專家講座第6頁雙胎及多胎妊娠超聲診療早期妊娠絨毛膜囊數(shù)、羊膜囊數(shù)、卵黃囊數(shù)關(guān)系絨毛膜囊數(shù)等于妊娠囊數(shù)目，但少于或等于羊膜囊數(shù)或胚胎個數(shù)羊膜囊數(shù)等于卵黃囊數(shù)，但少于或等于胚胎個數(shù)雙胎妊娠超聲診斷專家講座第7頁雙胎及多胎妊娠超聲診療早期妊娠絨毛膜囊數(shù)、羊膜囊數(shù)、卵黃囊數(shù)關(guān)系妊娠囊數(shù)少于或等于羊膜囊數(shù)或胚胎個數(shù)妊娠囊數(shù)等于胚胎個數(shù)，則絨毛膜囊數(shù)等于羊膜囊數(shù)等于胚胎個數(shù)也就是說假如兩個妊娠囊各自有單個胚芽或胎心搏動則可診療為雙絨毛膜囊雙羊膜囊雙胎妊娠。妊娠囊數(shù)小于胚胎個數(shù)時，絨毛膜囊數(shù)可等于或少于羊膜囊數(shù)也就是說假如一個妊娠囊內(nèi)檢出2個胚芽或胎心搏動時，可能為單絨毛膜囊雙羊膜囊雙胎妊娠、也可能為單絨毛膜囊單羊膜囊雙胎妊娠。雙胎妊娠超聲診斷專家講座第8頁雙胎及多胎妊娠超聲診療早期妊娠絨毛膜囊數(shù)、羊膜囊數(shù)、卵黃囊數(shù)關(guān)系雙絨毛膜囊雙胎妊娠一定有雙羊膜囊單絨毛膜囊雙胎妊娠能夠有雙羊膜囊，也能夠有單羊膜囊羊膜囊數(shù)不一定等于胚胎個數(shù)第6－10孕周，最準(zhǔn)確第6孕周以前，約15％少計數(shù)雙胎妊娠超聲診斷專家講座第9頁雙胎及多胎妊娠超聲診療中晚期妊娠絨毛膜囊、羊膜囊確實定雙胎生殖器

2／3雙胎妊娠是不能依據(jù)胎兒生殖器性別來確定絨毛膜囊個數(shù)。

胎盤數(shù)

全部雙卵雙胎妊娠是雙絨毛膜囊雙胎盤，約25％單卵雙胎亦是雙絨毛膜囊，在全部雙胎妊娠中約80％是雙絨毛膜囊即兩個胎盤

雙胎妊娠超聲診斷專家講座第10頁雙胎及多胎妊娠超聲診療雙胎之間分隔膜

分隔膜厚度

間隔膜層數(shù)雙胎妊娠超聲診斷專家講座第11頁雙胎及多胎妊娠超聲診療雙胎峰(Twinpeak)

雙胎峰是指雙絨毛膜囊雙羊膜雙胎妊娠兩胎盤在融合處一個表現(xiàn)，為胎盤實質(zhì)呈“楔形”形向羊膜腔方向突起，超聲橫切面呈三角形，較寬一面與絨毛膜表面相連接，尖部指向兩胎之間分隔膜融合處

雙胎妊娠超聲診斷專家講座第12頁

雙胎及多胎妊娠生長發(fā)育

雙胎及多胎妊娠孕早期生長特點孕早期多胎妊娠頭臀長（CRL）生長和單胎妊娠相同，最準(zhǔn)確地預(yù)計孕齡方法是測量全部胚胎CRL，取平均值，經(jīng)過平均CRL預(yù)計孕齡。孕早期CRL存在顯著差異，則提醒妊娠結(jié)局可能不妙如與預(yù)計孕周相差5天以上極可能存在雙胎之間生長不協(xié)調(diào)生長較小那個胎兒可能存在較大先天畸形。

雙胎妊娠超聲診斷專家講座第13頁雙胎及多胎妊娠生長發(fā)育雙胎及多胎妊娠中晚期生長特點孕28-30周以前雙胎生長率與單胎相同

在30周以后，雙胎增加體重較規(guī)則，但較單胎慢。

孕30周以后雙胎雙頂徑（BPD）和腹圍（AC）生長遲后于單胎妊娠，股骨長則無此現(xiàn)象。

三胎妊娠孕齡預(yù)計，宜采取股骨長這個參數(shù)。

雙胎妊娠超聲診斷專家講座第14頁雙胎及多胎妊娠生長發(fā)育雙胎體重生長不協(xié)調(diào)

體重相差20%以上稱生長不協(xié)調(diào)，通常意謂著一胎是平均水平，另一胎小。腹圍相差≥20mm時，胎兒體重預(yù)計相差20%以上腹圍是一個預(yù)測雙胎體重不協(xié)調(diào)一個較敏感指標(biāo)BPD和FL差異對判斷生長不協(xié)調(diào)方面相對不敏感。意義

相對體重基本相等雙胎而言，生長不協(xié)調(diào)雙胎發(fā)病率和死亡率顯著增高.

雙胎妊娠超聲診斷專家講座第15頁雙胎及多胎妊娠生長發(fā)育生長不協(xié)調(diào)原因很多雙卵雙胎中可能是存在潛在不一樣遺傳因子不論是單卵雙胎或雙卵雙胎，結(jié)構(gòu)畸形尤其是非整倍體，可能僅影響雙胎之一，造成嚴(yán)重生長遲緩。胎盤分布不平衡，雙胎之一由不良胎盤支持，可能會妨礙胎兒生長。在單絨毛膜單卵雙胎，兩個胎兒共享一個胎盤，兩胎兒則經(jīng)過胎盤產(chǎn)生不平衡血管短路引發(fā)嚴(yán)重生長不協(xié)調(diào)，結(jié)果產(chǎn)生雙胎輸血綜合征

雙胎妊娠超聲診斷專家講座第16頁雙胎及多胎妊娠與胎兒畸形

雙胎妊娠中先天畸形發(fā)生率較單胎為高，單卵雙胎妊娠者胎兒畸形發(fā)生率更高。普通畸形：中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形

先天性心臟畸形

胃腸道畸形

其它先天畸形

單絨毛膜囊雙胎特有畸形聯(lián)體雙胎無心畸胎序列征雙胎輸血綜合征雙胎之一死亡雙胎妊娠超聲診斷專家講座第17頁雙胎及多胎妊娠與胎兒畸形雙胎特有畸形聯(lián)體雙胎（Conjoinedtwins）無心畸胎序列征（Acardiactwinssequence）又稱為雙胎反向動脈灌注序列征（Twinsreversedarterialperfusionseguence）

雙胎輸血綜合征（twin-twintransfusionsyndrome，TTTS）

雙胎妊娠超聲診斷專家講座第18頁雙胎及多胎妊娠與胎兒畸形雙胎特有畸形聯(lián)體雙胎（Conjoinedtwins）

聯(lián)體雙胎是罕見畸形，發(fā)生率約為1/50000到1/100000。即使大多數(shù)單卵雙胎為男性雙胎、但聯(lián)體雙胎卻常發(fā)生在女性雙胎，據(jù)報道可高達(dá)70%。聯(lián)體雙胎發(fā)生是隨機(jī)事件，原因不清，

雙胎妊娠超聲診斷專家講座第19頁聯(lián)體雙胎（Conjoinedtwins）胚胎發(fā)育與畸形特點聯(lián)體雙胎只發(fā)生在單絨毛膜囊單羊膜囊（即單卵）雙胎妊娠中在受精第13天后胚盤不完全分離而形成聯(lián)體雙胎胚盤不分離時間早晚不一樣，不分離程度不一樣，雙胎融合部位和程度也不一樣依據(jù)胚盤兩部分分離均等或不均等性，聯(lián)體雙體可分為相等聯(lián)胎（對稱性聯(lián)胎）不相等聯(lián)胎（不對稱性聯(lián)胎）：兩胎大小不一，排列不一，小一胎又稱為寄生胎。雙胎妊娠超聲診斷專家講座第20頁聯(lián)體雙胎（Conjoinedtwins）命名前后相連聯(lián)胎：相連融合范圍普通較局限，僅為身體某一部分相連常依據(jù)兩胎相連融合解剖部位來命名，普通在相連融合解剖部位后加上“聯(lián)胎”頭部聯(lián)胎指頭與頭相連胸部聯(lián)胎指胸與胸相連腹部聯(lián)胎指腹與腹相連臀部聯(lián)胎指臀與臀相連等等。雙胎妊娠超聲診斷專家講座第21頁聯(lián)體雙胎（Conjoinedtwins）命名側(cè)側(cè)相連融合聯(lián)胎：相連融合范圍普通較廣泛經(jīng)常從頭或臀開始向下或向上出現(xiàn)身體側(cè)側(cè)廣泛融合，且常融合至胸部這種大范圍、多部位聯(lián)胎習(xí)慣上用未融合解剖結(jié)構(gòu)來命名雙頭聯(lián)胎，指胸、腹部廣泛相連而頭部未相連，有兩個完整頭雙臀聯(lián)胎雙胎妊娠超聲診斷專家講座第22頁聯(lián)體雙胎類型身體下部分融合聯(lián)胎：下部身體僅一個或部分融合雙面聯(lián)胎（Diprosopus）：一個胎體，一個胎頭，但有兩個面部雙頭聯(lián)胎（Dicephalus）：一個胎體，兩個胎頭坐骨聯(lián)胎（Ischiopagus）：骶尾部下部分相連臀部聯(lián)胎（Pygopagus）：骶尾部后側(cè)部分相連身體上部分融合聯(lián)胎：上部身體僅一個或部分融合雙臀聯(lián)胎（Dipygus）：僅有一個頭、胸、腹，但有兩個臀部及四個下肢并頭聯(lián)胎（Syncephalus）：面部融合，可伴有或不伴有胸部融合顱部聯(lián)胎（Craniopagus）：頭部相連身體中部融合聯(lián)胎：身體中部相連，上、下不融合，完全分離胸部聯(lián)胎（Thoracopagus）：胸部融合臍部聯(lián)胎（Omphalopagus）或劍突聯(lián)胎（Xiphopagus）：從臍到劍突軟骨之間腹部融合胸臍聯(lián)胎（thoraco-omphalopagus）：胸、腹部均融合脊柱聯(lián)胎（Rachipagus）：骶骨以上脊柱融合在一起雙胎妊娠超聲診斷專家講座第23頁聯(lián)體雙胎（Conjoinedtwins）超聲診療假如兩胎之間無羊膜分隔，超聲僅顯示一個胎盤、一個羊膜囊時，則應(yīng)警覺聯(lián)體雙胎可能，應(yīng)認(rèn)真仔細(xì)檢驗兩胎兒相接觸部位是否存在融合假如超聲顯示有兩個胎盤、兩胎之間有羊膜分隔，那么可排除聯(lián)體雙胎可能

雙胎妊娠超聲診斷專家講座第24頁聯(lián)體雙胎（Conjoinedtwins）兩胎胎體某一部位相連在一起不能分開，相連處皮膚相互延續(xù)胎兒在宮內(nèi)可能總是處于同一相對位置，胎動時亦不會發(fā)生改變兩胎頭總是在同一水平，出現(xiàn)胎動后亦不會發(fā)生胎頭相對位置顯著改變。僅有一條臍帶，但臍帶內(nèi)血管數(shù)增多，有3條以上血管最常見連體類型為胸部聯(lián)胎、臍部聯(lián)胎、胸臍聯(lián)胎雙胎妊娠超聲診斷專家講座第25頁聯(lián)體雙胎（Conjoinedtwins）早孕期檢驗時，假如胚胎脊柱顯示分叉時應(yīng)高度懷疑聯(lián)體雙胎可能，應(yīng)在稍大孕周進(jìn)行復(fù)查以確診。雙頭聯(lián)胎時，常為側(cè)側(cè)融合，其融合范圍廣泛，可在頸以下完全融合在一起。

雙胎妊娠超聲診斷專家講座第26頁無心畸胎序列征（Acardiactwinssequence）各種名稱雙胎反向動脈灌注序列征（Twinsreversedarterialperfusionseguence）無頭畸形（Acephalus）無頭無心畸胎（Acephalusacardius）無心寄生胎畸胎（Holoacardius）其發(fā)生率在全部妊娠中約為1/35000，在單卵雙胎中約為1%雙胎妊娠超聲診斷專家講座第27頁無心畸胎序列征（Acardiactwinssequence）畸形病理特點無心畸胎序列征只發(fā)生在單卵雙胎妊娠中。形成機(jī)制“動脈反向灌注”理論解釋這種無心畸胎一胎心臟胚胎發(fā)生異常，心臟因某種原因未發(fā)生或僅存在無功效心臟殘腔或痕跡，雙胎妊娠超聲診斷專家講座第28頁無心畸胎序列征（Acardiactwinssequence）常見類型無心無腦畸形是最常見一個類型，主要表現(xiàn)為顱腦缺如，雙上肢缺如，心臟缺如，胸腹腔內(nèi)其它器官嚴(yán)重發(fā)育不全，雙下肢發(fā)育相對很好不定形無心畸胎（acardiusamorphous）表現(xiàn)無心畸胎僅為一不規(guī)則形組織團(tuán)塊，不能區(qū)分為身體何種結(jié)構(gòu)雙胎妊娠超聲診斷專家講座第29頁無心畸胎預(yù)后無心畸胎死亡率為100%，結(jié)構(gòu)正常泵血胎兒死亡率可達(dá)50%，后者死亡主要原因是早產(chǎn)及充血性心力衰竭。本病為散發(fā)性，家族遺傳傾向還未見報道。泵血兒出現(xiàn)充血性心力衰竭常提醒預(yù)后不良。無心畸胎與泵血兒之間體重比可做為泵血兒預(yù)后好壞指標(biāo)。有學(xué)者報道，該體重比大于70%泵血兒早產(chǎn)、羊水過多、心衰發(fā)生率顯著高于體重比小于70%者。本病治療方面，當(dāng)前一個顯著進(jìn)展是栓塞或結(jié)扎無心畸胎臍動脈取得良好效果。亦有用地高辛治療胎兒心衰，用消炎痛治療羊水過多報道。雙胎妊娠超聲診斷專家講座第30頁雙胎輸血綜合征（TTTS）雙胎輸血綜合征（TTTS）是指兩個胎兒循環(huán)之間經(jīng)過胎盤血管吻合進(jìn)行血液輸注，使兩胎間血液循環(huán)發(fā)生顯著不平衡，從而引發(fā)一系列病理生理改變及臨床癥狀，是單絨毛膜囊雙胎一個嚴(yán)重并發(fā)癥。雙胎妊娠超聲診斷專家講座第31頁TTTS病理生理單絨毛膜囊雙胎妊娠只有一個共同胎盤，病剪發(fā)覺其內(nèi)有各種形式血管吻合，發(fā)生率高達(dá)85~100%動脈－動脈吻合靜脈－靜脈吻合動脈-靜脈吻合多數(shù)單絨毛膜囊雙胎妊娠雙胎間血流平衡，羊水量相同，兩胎大小相等，不出現(xiàn)TTTS雙胎妊娠超聲診斷專家講座第32頁TTTS病理生理約35%出現(xiàn)顯著雙胎之間不平衡性生長，表現(xiàn)為一胎羊水過多，胎兒較大，另一胎羊水嚴(yán)重過少或無羊水而“貼附”于子宮壁上，胎兒生長發(fā)育遲緩，兩胎間體重相差達(dá)20%以上，此種情況亦稱為一胎羊水過少/一胎羊水過多序列征（Twinoligohydramnios/polyhydramniossequence，TOPS）雙胎妊娠超聲診斷專家講座第33頁TTTS病理生理有些TOPS病例（但不是全部TOPS），其胎盤深部出現(xiàn)顯著動靜脈分流造成兩胎間血液循環(huán)不平衡而形成真正TTTS。所以，現(xiàn)在許多學(xué)者認(rèn)為只有存在不一樣壓力動脈靜脈吻合時，才會造成雙胎之間發(fā)生嚴(yán)重血液灌注，形成雙胎輸血綜合征。雙胎妊娠超聲診斷專家講座第34頁TTTS病理生理產(chǎn)前超聲發(fā)覺一胎羊水過少貼附于子宮壁上而另一胎有嚴(yán)重羊水過多時，并不是全部有這種表現(xiàn)單絨毛膜囊雙胎妊娠均為TTTS，而有些則并不是TTTS而是其它原因造成TOPSTTTS均表現(xiàn)為TOPS，但不是全部TOPS均為TTTS雙胎妊娠超聲診斷專家講座第35頁TTTS病理生理兩胎之間滋養(yǎng)胎盤大小顯著不等羊水過少小胎兒，滋養(yǎng)其胎盤部分少羊水過多大胎兒，滋養(yǎng)其胎盤部分多滋養(yǎng)胎盤血液分布不等動靜脈瘺形成雙胎妊娠超聲診斷專家講座第36頁雙胎輸血綜合征（TTTS）臨床表現(xiàn)：供血胎兒宮內(nèi)表現(xiàn)為嚴(yán)重羊水過少或無羊水、生長發(fā)育遲緩、活動受限，出生后表現(xiàn)為貧血、循環(huán)血容量不足、低血壓、體重輕、脫水、心臟小等，嚴(yán)重者皮膚出現(xiàn)蒼白，甚至休克死亡。受血胎兒宮內(nèi)表現(xiàn)為羊水過多、心臟肥大、肝腎增大、體重增加快，出生后表現(xiàn)為多血征、紅細(xì)胞、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積均增高，血液過多、血粘度增高、心臟肥大、皮膚及皮下組織水腫、體重相對較重（普通較供血兒重20%以上）、皮膚較紅，部分受血兒可因高血紅蛋白及肝功效低下出現(xiàn)核黃疸，嚴(yán)重者發(fā)生充血性心力衰竭而死亡。雙胎妊娠超聲診斷專家講座第37頁雙胎輸血綜合征（TTTS）超聲診療兩胎兒性別相同，只有一個胎盤，兩胎間分隔膜薄或難以顯示。胎兒各生長參數(shù)有顯著不一樣。兩胎兒間體重預(yù)計相差>20%，或腹圍相差>20mm均提醒TTTS可能。兩胎股骨長相差>5mm亦有診療意義。出現(xiàn)經(jīng)典一胎羊水過少/一胎羊水過多序列征TOPS改變，羊水過少胎兒“貼附”在子宮壁上，胎動顯著受限。雙胎妊娠超聲診斷專家講座第38頁雙胎輸血綜合征（TTTS）超聲診療貼附兒常貼于子宮前壁和側(cè)壁，是TTTS主要特征。這種“貼附兒”極少會“沉”于羊水底部或位于子宮其它部位。臍帶附著胎盤部位異常，常表現(xiàn)為“貼附兒”臍帶附著于胎盤邊緣部，亦可表現(xiàn)為兩臍帶在胎盤附著處極近，此時有可能發(fā)覺兩胎之間較大血管交通。

供血兒臍帶細(xì)小，受血兒臍帶粗受血兒水腫或有充血性心衰，表現(xiàn)為胸水、腹水、心包積液、三尖瓣A峰﹤E峰，并可出現(xiàn)三尖瓣返流等

彩色多普勒與脈沖多普勒檢驗一些特征對診療TTTS有一定價值，但當(dāng)前仍處于探索階段。有學(xué)者研究發(fā)覺，S/D比值差值>0.4提醒有可能存在TTTS。

雙胎妊娠超聲診斷專家講座第39頁雙胎輸血綜合征（TTTS）超聲診療分級

I級：出現(xiàn)羊水過多－羊水過少序列（（受血胎羊水過多≥8cm，供血胎羊水過少≤2cm）供血胎膀胱可見，多普勒正常II級：供血胎膀胱不可見，多普勒正常III