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射頻消融肺癌無法手術(shù)的解決方案RFA1

射頻消融RFA1背景22.7%的肺癌死亡率占惡性腫瘤首位;80%的患者確診時(shí)已喪失了手術(shù)根治的機(jī)會(huì);80%為NSCLC,單純放化療效果并不理想;腫瘤治療強(qiáng)調(diào)多學(xué)科綜合治療,延緩病情,提高生存質(zhì)量;RFA微創(chuàng)治療方法正在成為當(dāng)今的研究熱點(diǎn)。2背景22.7%的肺癌死亡率占惡性腫瘤首位;2專家評(píng)述

早期臨床研究對(duì)射頻消融(RFA)的可行性、安全性、耐受性和局部效果進(jìn)行了評(píng)價(jià),其破壞腫瘤的有效性和可重復(fù)性已被證實(shí),且并發(fā)癥和死亡率較低。近年來,射頻治療方法顯著改善,成為顯著發(fā)展的熱點(diǎn)技術(shù)。

C.Stroszczynski

TheearlyclinicalstudiesofRFAwereperformedinordertoassessfeasibilityaimingatsafety,tolerability,andlocaltherapeuticeffectofthetreatment.Theeffectiveandreproducibletumordestructioncomesalongwithanacceptablemortalityandmorbidity.Duringrecentyears,RFAhasevolvedsignificantlyconcerningtechnicaldevelopmentsandprocedure-relatedimprovements.3專家評(píng)述3RFA治療腫瘤可以達(dá)到根治效果4RFA治療腫瘤可以達(dá)到根治效果4原理射頻發(fā)生器460千赫茲的交變電流腫瘤組織中的離子產(chǎn)生高頻振蕩摩擦生熱局部溫度可達(dá)90℃以上腫瘤組織凝固性壞死5原理射頻發(fā)生器460千赫茲的交變電流腫瘤組織中的離子產(chǎn)生高頻正常組織急性熱凝固凝固性壞死示意圖6正常組織急性熱凝固凝固性壞死示意圖6機(jī)制高溫使腫瘤組織凝固性壞死,最終形成液化灶或纖維化,起到原位滅活腫瘤組織作用;高溫使腫瘤周圍血管閉塞并形成一個(gè)反應(yīng)帶,使之不能向腫瘤組織供血,可防止腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移;高溫滅活的腫瘤組織由于細(xì)胞免疫表形的變化而具有瘤苗作用,從而發(fā)生特殊的抗腫瘤免疫作用。7機(jī)制高溫使腫瘤組織凝固性壞死,最終形成液化灶或纖維化,起到原特點(diǎn)微創(chuàng),最大限度地保留靶器官功能;并發(fā)癥少、恢復(fù)快、患者易接受;療效確切,可重復(fù)治療;適應(yīng)癥廣;操作簡(jiǎn)單,定位、溫控可靠。8特點(diǎn)微創(chuàng),最大限度地保留靶器官功能;8作用

提高腫瘤局部控制率原位滅活:微創(chuàng)根治腫瘤綜合治療:聯(lián)合手術(shù)、放療、化療…姑息治療:緩解癥狀,提高生存質(zhì)量9作用提高腫瘤局部控制率9原位滅活右上肺癌,RFA過程中

RFA后3個(gè)月,炎癥吸收,病灶無強(qiáng)化RFA后6個(gè)月,腫塊消散10原位滅活右上肺癌,RFA過程中RFA后3個(gè)月,炎癥吸收,病綜合治療女78y,伴糖尿病,右上肺鱗癌4.5cm,緊貼縱膈無法手術(shù),RFA后,放射治療與縱膈相鄰的腫瘤殘余。RFA+放療后65個(gè)月,腫塊消散,縱膈邊緣呈放療后纖維化改變。11綜合治療女78y,伴糖尿病,右上肺鱗癌4.5cm,RFA+放姑息治療鼻咽癌肺、胸壁廣泛轉(zhuǎn)移RFA減瘤,緩解疼痛,改善生存質(zhì)量。12姑息治療鼻咽癌肺、胸壁廣泛轉(zhuǎn)移RFA減瘤,緩解疼痛,改善生存評(píng)價(jià)

RFA對(duì)于早期不能手術(shù)的肺癌,尤其是<5cm的腫瘤是一種有效的治療方法。

美國匹茲堡大學(xué)醫(yī)學(xué)中心外科:

Cackler和

Abbas教授

RFAisaneffectivealternativetolobectomyforlungcancer.JAAPA,2009,22(1):25-28

13評(píng)價(jià)RFA對(duì)于早期不能手術(shù)的肺癌,尤其是共識(shí)2007年北美放射學(xué)年會(huì)2008年國際介入放射學(xué)會(huì)第33屆年會(huì)2008年第88屆美國胸外科醫(yī)師年會(huì)2009年第45屆美國臨床腫瘤學(xué)會(huì)

(ASCO)年會(huì)2009年第13屆世界肺癌大會(huì)(WCLC)

美國、歐洲、日本及中國的研究者在重大學(xué)術(shù)會(huì)議分別報(bào)告了RFA治療肺部腫瘤的治療經(jīng)驗(yàn)、臨床療效,結(jié)果令人鼓舞。RFA作為一種局部微創(chuàng)治療手段,已顯示出良好的療效和安全性,日益受到重視。14共識(shí)2007年北美放射學(xué)年會(huì)14NCCN指南NCCN

射頻消融(RFA)可以作為拒絕手術(shù)或因?yàn)轶w力狀態(tài)差、明顯心血管危險(xiǎn)、肺功能差和/或合并癥而不能耐受手術(shù)的淋巴結(jié)陰性患者的治療選擇。15NCCN指南NCCN射頻消融(RFA)可以作為治療途徑CT引導(dǎo)經(jīng)皮RFA胸腔鏡下RFA開胸手術(shù)下RFA16治療途徑CT引導(dǎo)經(jīng)皮RFA16經(jīng)皮RFA步驟RFA前 術(shù)前檢查,簽署知情同意書; 禁食水4h; 肌注杜冷?。ò捕ā⑶R多、立止血)、建立液體通路、心電監(jiān)護(hù)。RFA中 擺位(仰臥、側(cè)臥、俯臥,兩手上舉),貼電極片; CT定位,穿刺點(diǎn)1%利多卡因局醉(局部胸膜充分麻醉); 避開肋骨、大血管、肺大泡,將電極針快速穿刺達(dá)病變部位; 確認(rèn)無誤后開始消融,消融范圍超過腫瘤邊緣0.5~1cm,可防止腫瘤復(fù)發(fā); 針道消融。RFA后 包扎穿刺點(diǎn); 再行CT掃描,觀察有無并發(fā)癥;確定無異常后回病房靜臥24h; 使用預(yù)防性抗菌素。17經(jīng)皮RFA步驟RFA前17CT引導(dǎo)CT可提供良好的定位效果18CT引導(dǎo)CT18直視下RFA優(yōu)勢(shì)治療過程直觀、定位確切、電極針更容易穿入腫瘤;可避免CT引導(dǎo)時(shí)經(jīng)常存在的呼吸運(yùn)動(dòng)和穿刺針偽影等影響;對(duì)于較大的或不規(guī)則的腫瘤,方便行多位點(diǎn)疊加消融,確保治療效果;對(duì)于出血,可以加大射頻輸出功率電凝止血,也可予紗布?jí)浩戎寡?,減少并發(fā)癥的發(fā)生;對(duì)于經(jīng)皮肺穿刺途徑難以企及或有較大風(fēng)險(xiǎn)的腫瘤具有更高的安全性和可操作性;對(duì)于術(shù)前未確診的無手術(shù)切除機(jī)會(huì)的晚期病例,可獲取病理診斷的同時(shí)進(jìn)行RFA治療;探查術(shù)中發(fā)現(xiàn)失去手術(shù)治療機(jī)會(huì)的病例(如胸膜種植)即給予RFA,節(jié)省了治療時(shí)間和費(fèi)用。19直視下RFA優(yōu)勢(shì)治療過程直觀、定位確切、電極針更容易穿入腫瘤胸腔鏡下RFA方法 胸腔鏡下RFA治療肺部惡性腫瘤病例 49例,其中Ⅰ期4例、Ⅳ期16例、胸膜腔播散21例、肺多發(fā)轉(zhuǎn)移8例; 病灶直徑0.3~6cm。結(jié)果

均RFA成功,術(shù)中無輸血,無死亡; 隨訪1~35個(gè)月,總有效率91.3%;

胸腔播撒組2年生存率60%。結(jié)論 胸腔鏡下RFA治療肺部惡性腫瘤安全性良好、可操作性強(qiáng)、短期療效顯著; 可適用于不能耐受手術(shù)或無手術(shù)指征的NSCLC和肺轉(zhuǎn)移性腫瘤,尤其對(duì)手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)已失去手術(shù)機(jī)會(huì)的患者。研究報(bào)告:中山醫(yī)院胸外科

ChineseJournalofClinicalMedicine,2009.16(2)20胸腔鏡下RFA方法結(jié)論研究報(bào)告:中山醫(yī)院胸外科20適應(yīng)癥無手術(shù)指征的原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性肺癌;有微創(chuàng)治療要求或拒絕手術(shù);肺功能差或合并全身其他疾病,不能耐受手術(shù);腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā);放、化療后腫瘤進(jìn)展;手術(shù)探查的補(bǔ)救;減瘤綜合治療;姑息治療緩解癥狀。21適應(yīng)癥無手術(shù)指征的原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性肺癌;21NSCLCRFA前:俯臥位,左舌段強(qiáng)化結(jié)節(jié)2.2×2.8cm;RFA后1M:病灶增大,形成厚壁腔,內(nèi)有間隔,與臨近胸壁形成的液氣胸粘連;RFA后3M:病灶縮??;RFA后6M:病灶縮小,纖維化改變;RFA后12M:局部纖維疤痕形成。22NSCLCRFA前:俯臥位,左舌段強(qiáng)化結(jié)節(jié)2.2×2.8cm乳腺癌術(shù)后,左上肺轉(zhuǎn)移癌RFA后3個(gè)月,腫塊縮小,但見強(qiáng)化小結(jié)節(jié)(腫瘤殘余)第2次RFA后3個(gè)月,腫瘤滅活RFA術(shù)中肺轉(zhuǎn)移癌第2次RFA術(shù)中23乳腺癌術(shù)后,左上肺轉(zhuǎn)移癌RFA后3個(gè)月,腫塊縮小,但見第2次RFA前RFA后1周RFA后1個(gè)月RFA后3個(gè)月胸壁腫瘤24RFA前RFA后1周RFA后1個(gè)月RFA后3個(gè)月胸壁腫瘤24肺腺癌右肺腺癌5.7cmRFA進(jìn)行中RFA完成即刻RFA后3個(gè)月RFA后5個(gè)月25肺腺癌右肺腺癌5.7cmRFA進(jìn)行中RFA完成RFA后3個(gè)月左肺癌全肺切除后3年,胸壁轉(zhuǎn)移,緊貼心臟,RFA中。胸壁轉(zhuǎn)移26左肺癌全肺切除后3年,胸壁轉(zhuǎn)移,緊貼心臟,RFA中。胸壁轉(zhuǎn)移右上肺縱隔旁癌,RFA中縱膈旁腫瘤27右上肺縱隔旁癌,RFA中縱膈旁腫瘤27禁忌癥凝血功能障礙;重要臟器功能嚴(yán)重衰竭;肺癌轉(zhuǎn)移到頸、胸椎,椎體破壞嚴(yán)重有截癱危險(xiǎn);肺部彌漫性轉(zhuǎn)移病灶;嚴(yán)重肺氣腫、肺纖維化、阻塞性肺炎、惡性胸腔積液、肺動(dòng)脈高壓、腫瘤侵及肺門或大血管者,療效不佳。28禁忌癥凝血功能障礙;28并發(fā)癥

RFA一種安全有效的方法.絕大多數(shù)并發(fā)癥較輕,僅個(gè)別需特殊處理。主要包括氣胸、胸腔積液、發(fā)熱、胸痛、咳嗽、咯血等。

在一項(xiàng)系統(tǒng)性回顧研究中,肺癌的RFA與操作有關(guān)的并發(fā)癥: 發(fā)生率15.2%~55.6% 死亡率0~5.6%。29并發(fā)癥29并發(fā)癥氣胸 發(fā)生率9%~52%; 高齡、肺氣腫、中央型肺癌者及反復(fù)穿刺定位更易發(fā)生; 多可自愈,氣體量大時(shí)可胸穿抽氣或放置胸腔閉式引流。2~3天多可吸收。胸膜炎和胸腔積液 發(fā)生率4%~16%; 多可自行吸收,嚴(yán)重者常為血性,需行胸腔引流。持續(xù)3~7天,對(duì)癥治療。胸痛 腫瘤靠近胸壁者較嚴(yán)重; 可在術(shù)中給予哌替啶止痛; 調(diào)整靶溫度最低至70℃,患者熱耐受以后,靶溫度也可以再升到90℃; 對(duì)術(shù)后出現(xiàn)的胸痛應(yīng)查明原因,給予對(duì)癥處理。30并發(fā)癥氣胸30并發(fā)癥咳嗽 與治療時(shí)刺激支氣管有關(guān); 治療時(shí)經(jīng)過注水孔注入利多卡因即可緩解,劇烈咳嗽者可予可待因等止咳。發(fā)熱 與術(shù)后病灶炎癥、壞死吸收有關(guān);

多為低熱,病灶較大者.發(fā)熱較高,一般不超過39℃; 應(yīng)用抗生素后1周左右可降至正常。肺出血、喀血 肺出血發(fā)生率為11%,一過性咯血發(fā)生率為4.7%,多發(fā)生在中心型肺癌患者; 一般不需特殊治療,可給予止血藥物、抗感染治療2~5天。31并發(fā)癥咳嗽31并發(fā)癥肺部感染、心包積液 多發(fā)生在中心型肺癌患者; 抗感染等對(duì)癥治療。其他 一些偶發(fā)的并發(fā)癥也有報(bào)道,如胸壁血腫、肺膿腫、聲音嘶啞、皮下氣腫、縱隔積氣、胸膜腫瘤種植、微栓子形成等。32并發(fā)癥肺部感染、心包積液32氣胸33氣胸33出血34出血34NSCLCRFARFA后1個(gè)月,消融區(qū)膿腫膿腫35NSCLCRFARFA后1個(gè)月,消融區(qū)膿腫膿腫35胸壁種植轉(zhuǎn)移癌RFAPET-CT顯示胸壁種植36胸壁種植轉(zhuǎn)移癌RFAPET-CT顯示胸壁種植36注意事項(xiàng)須在??漆t(yī)生監(jiān)護(hù)下進(jìn)行裝有心臟起搏器患有大動(dòng)脈瘤須調(diào)整電極片位置避開電流回路體內(nèi)有金屬植入物(如血管支架、鋼板等)37注意事項(xiàng)須在??漆t(yī)生監(jiān)護(hù)下進(jìn)行37經(jīng)驗(yàn)問題: 較硬的小結(jié)節(jié)電極針有時(shí)較難穿入。經(jīng)驗(yàn): 穿入前先將針尖擴(kuò)開2-3mm,然后利于多級(jí)針中直的針尖先刺入結(jié)節(jié)中。38經(jīng)驗(yàn)問題:38經(jīng)驗(yàn)問題: 大量氣胸后病灶收縮難以布針消融,且易造成周圍結(jié)構(gòu)損傷。經(jīng)驗(yàn): 可先行胸腔引流,待肺膨脹后繼續(xù)RFA。39經(jīng)驗(yàn)問題:39療效評(píng)價(jià)目的

盡早發(fā)現(xiàn)殘余腫瘤或新生復(fù)發(fā)腫瘤,及時(shí)對(duì)其再次RFA治療。40療效評(píng)價(jià)目的40CT療效評(píng)價(jià)即時(shí):

急性炎癥反應(yīng),CT值減低,病灶增大,周邊出現(xiàn)磨砂玻璃樣反應(yīng)帶。1個(gè)月內(nèi):

凝固壞死灶周圍充血、水腫、纖維組織增生,呈范圍增大的灶狀、針尖狀、篩孔、蜂窩狀低密度改變。無法準(zhǔn)確判斷腫瘤殘留。2-3個(gè)月:

病灶逐漸縮小,約24-31%可出現(xiàn)空洞樣改變。如果局部CT值增強(qiáng)15Hu以上,則提示腫瘤殘留。3個(gè)月后:

病灶明顯縮小甚至消失; 如果周邊環(huán)繞清晰銳利的強(qiáng)化環(huán),則也認(rèn)為RFA治療得當(dāng)。41CT療效評(píng)價(jià)即時(shí):41治療后2-3個(gè)月,病灶空洞樣改變治療時(shí),消融灶周邊出現(xiàn)磨砂玻璃樣改變治療后12個(gè)月,腫塊消散,病灶處見纖維疤痕組織RFA治療后CT改變42治療后2-3個(gè)月,病灶空洞樣改變治療時(shí),消融灶周邊出現(xiàn)磨砂玻治療后2天:病灶周圍炎癥水腫。治療后2周:炎癥水腫減輕。治療后3個(gè)月:腫塊消散,局部纖維化改變。左上肺癌治療前RFA治療后CT改變43治療后2天:病灶周圍炎癥水腫。治療后2周:炎癥水腫減輕。治療MR/PET-CT療效評(píng)價(jià)MR

1周后:T2壞死灶呈低信號(hào),殘留腫瘤呈高信號(hào); 3個(gè)月后:壞死灶T1呈高信號(hào),T2呈低信號(hào)。PET-CT

可以準(zhǔn)確判斷RFA近期治療效果,為進(jìn)一步的放療或再次RFA治療提供更加精確的治療靶區(qū)。44MR/PET-CT療效評(píng)價(jià)MR44其他療效評(píng)價(jià)腫瘤標(biāo)記物 細(xì)胞角蛋白19片段(CYFRA21-1) 癌胚抗原(CEA) 神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)免疫功能 檢測(cè)T/B淋巴細(xì)胞亞群、NK細(xì)胞指標(biāo),監(jiān)測(cè)RFA前后免疫功能的變化。病理

RFA后活檢病理結(jié)果,是判斷療效的直接證據(jù)。生活質(zhì)量

相關(guān)癥狀如咳嗽、疼痛、氣促、疲勞等均減輕,體力狀況(PS)評(píng)分提高,生存質(zhì)量明顯改善。45其他療效評(píng)價(jià)腫瘤標(biāo)記物45實(shí)體腫瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

效果腫瘤大小(CT)腫瘤密度(CT)PETSUV值CR

(任何2項(xiàng))消失或瘢痕﹤25%囊變或空腔形成﹤2.5PR

(任何1項(xiàng))最大徑縮小﹥30%低密度改變、中心壞死降低或液性改變SD

(任何1項(xiàng))最大徑縮小﹤30%實(shí)體腫瘤表現(xiàn)無變化PD(任何2項(xiàng))

最大徑增加﹥20%實(shí)體腫瘤表現(xiàn)、升高侵及臨近結(jié)構(gòu)46實(shí)體腫瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)效果療效評(píng)價(jià)Responsetoradiofrequencyablationofpulmonarytumours:aprospective,intention-to-treat,multicentreclinicaltrial(theRAPTUREstudy)LancetOncology2008;9:621-628肺癌射頻消融前瞻性研究多中心臨床試驗(yàn)結(jié)果研究由意大利比薩大學(xué)RiccardoLencioni教授主持,結(jié)果來自美國、歐洲、澳大利亞七家醫(yī)學(xué)中心47療效評(píng)價(jià)Responsetoradiofrequency療效影響因素1.大小: 直徑<5cm,尤其是<3cm的周圍性腫瘤,效果最佳; 直徑>5cm,采用適形疊加多針消融,可使病灶得到較徹底的治療。2.位置: 周圍型(距離肺門>2cm)肺癌療效比中心型肺癌好; 中心型肺癌有時(shí)需要配合放療。3.UICC分期: Ⅲ/Ⅳ期患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)

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