腎臟和臨床用藥專家講座

腎臟與臨床用藥

腎臟和臨床用藥專家講座第1頁(yè)概述眾所周知，腎臟是體內(nèi)藥品代謝和排泄主要器官。每位臨床醫(yī)生在治療過程中都會(huì)不可防止地面臨兩個(gè)與腎臟相關(guān)主要問題。一是考慮藥品對(duì)腎臟有沒有損害，損害程度怎樣？其次是合并有腎臟損害時(shí)該怎樣選藥，劑量怎樣？這是包括面極廣問題。本文僅能從腎臟科慣用藥品著手，簡(jiǎn)述腎臟與臨床用藥幾個(gè)基礎(chǔ)理論和臨床問題。腎臟和臨床用藥專家講座第2頁(yè)腎臟與臨床用藥一、腎臟解剖生理學(xué)特點(diǎn)與藥源性腎損害二、腎臟病變時(shí)藥代學(xué)特點(diǎn)三、藥源性腎損害發(fā)病機(jī)理四、腎臟科幾類慣用藥品應(yīng)用及其近展腎臟和臨床用藥專家講座第3頁(yè)一、腎臟解剖生理學(xué)特點(diǎn)與藥源性腎損害腎臟血流豐富：占體重0.4%腎臟，每分鐘需要承受25%心輸出量。細(xì)胞表面積大：內(nèi)皮細(xì)胞和腎小管上皮細(xì)胞；藥品性抗原—抗體復(fù)合物、毒性物質(zhì)逆流倍增系統(tǒng)作用獨(dú)特：逆流倍增系統(tǒng)在濃縮尿液同時(shí)也濃縮了藥品和毒物腎臟氧耗量大：重吸收任務(wù)，代謝活性高，酶系統(tǒng)活躍，耗氧量也隨之增加，尤其輕易受缺血、缺氧以及代謝抑制物損害。腎臟和臨床用藥專家講座第4頁(yè)二、腎臟病變時(shí)藥代學(xué)特點(diǎn)腎病綜合癥時(shí)藥代學(xué)特點(diǎn)：腎血流不足，腎缺血造成藥品腎毒性增加。藥品與血漿蛋白結(jié)合降低，游離部分增加，從腎臟排泄增加。老年人腎貯備力減退：腎細(xì)胞衰老，超微結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，線粒體功效低下，酶系統(tǒng)功效紊亂，潛伏性腎臟病變。去除能力減低，腎毒性藥品敏感性增高腎功效衰竭使藥品半衰期延長(zhǎng)：ARF、CRF有效濾過壓下降和濾過面積降低，藥品從腎排泄障礙，增加了血藥濃度。這不但增加藥品腎毒性，所用藥品各種藥理學(xué)作用都會(huì)增加。腎臟和臨床用藥專家講座第5頁(yè)三、藥源性腎損害發(fā)病機(jī)理直接腎毒性作用：與用藥劑量和療程呈正相關(guān)。直接損傷腎小管上皮細(xì)胞。如影響細(xì)胞膜通透性改變、離子轉(zhuǎn)運(yùn)障礙、破壞胞漿線粒體、抑制或促進(jìn)酶活性和蛋白質(zhì)合成。比如：慶大霉素。免疫反應(yīng)：與藥品劑量無關(guān)，包含過敏反應(yīng)（新青、磺胺類引發(fā)急性間質(zhì)性腎炎）和抗原—抗體復(fù)合物（青霉胺致腎臟損害）作用。梗阻型腎損害：抗癌藥引發(fā)高尿酸血癥，磺胺藥結(jié)晶等梗阻性腎臟病變。誘發(fā)及加重原因：原有CRF、動(dòng)脈硬化和糖尿病血管病變，低血壓、貧血、脫水、不合理伍用藥品等ATN發(fā)生率增高；

腎臟和臨床用藥專家講座第6頁(yè)四、腎臟科幾類慣用藥品

應(yīng)用

抗生素與腎臟利尿劑臨床應(yīng)用腎臟和臨床用藥專家講座第7頁(yè)（一）抗生素與腎臟抗生素在臨床治療學(xué)中有著舉足輕重，不可替換地位。作為藥品主要排泄路徑和最易累及腎臟，也成為臨床醫(yī)生關(guān)注焦點(diǎn)。下面簡(jiǎn)述青霉素類、磺胺類、頭孢菌素類、喹諾酮類、氨基糖甙類和多肽類抗生素以及抗真菌藥與腎臟關(guān)系。腎臟和臨床用藥專家講座第8頁(yè)青霉素類

青霉素類雖大部分從尿中排出，但在腎功效衰竭時(shí)，半衰期延長(zhǎng)不多，除非腎功效嚴(yán)重?fù)p害，普通無須過分限制。其原因是當(dāng)腎衰時(shí)肝臟代謝增加。若肝、腎功效不全者，必須延長(zhǎng)用藥間隔時(shí)間或降低劑量。值得提醒是：耐青霉素酶類青霉素如新青Ⅱ等引發(fā)間質(zhì)性腎炎報(bào)道日漸增多，使用時(shí)注意觀察尿常規(guī)、尿比重以及腎功效狀態(tài)可及時(shí)發(fā)覺腎臟損害，停藥后常可恢復(fù)。腎臟和臨床用藥專家講座第9頁(yè)磺胺類腎臟損害可包括過敏和梗阻兩種機(jī)理。過敏：全身過敏現(xiàn)象、急性間質(zhì)性腎炎，ARF。梗阻：在酸化尿液中可形成磺胺結(jié)晶，阻塞腎小管、輸尿管，造成血尿、腎絞痛、腎衰。宜加服HCO3-堿化尿液，增加磺胺類溶解度。若注意到這一點(diǎn)，對(duì)磺胺類又無過敏，腎臟病人使用相對(duì)安全。但腎功效不全者，腎排出遲緩，乙?；饔迷鰪?qiáng)，乙?；锷稍龆啵拘宰饔靡苍龈?。腎臟和臨床用藥專家講座第10頁(yè)頭孢菌素類一代頭孢主要作用于G+球菌，代表藥品有頭孢噻啶、頭孢唑林、頭孢拉定等。含有腎毒性，以頭孢噻啶腎毒性最大，現(xiàn)已極少使用。其它腎毒性較低。但應(yīng)用劑量過大，與氨基糖甙類或其它含有腎毒性抗生素或強(qiáng)利尿劑適用、老年腎病患者、動(dòng)脈硬化、脫水狀態(tài)下腎毒性增加。應(yīng)隨訪尿常規(guī)、比重和腎功效情況。腎臟和臨床用藥專家講座第11頁(yè)頭孢菌素類二代頭孢對(duì)多數(shù)β內(nèi)酰胺酶較穩(wěn)定，其抗菌譜較第一代廣，對(duì)G—菌作用較第一代增強(qiáng)，但對(duì)一些腸桿菌科細(xì)菌和綠膿桿菌等抗菌活性差。代表藥品有頭孢呋辛,頭孢克洛。該藥嚴(yán)重腎功效不全時(shí)慎用，有對(duì)大腸桿菌敏感，腸球菌耐藥等特點(diǎn)，可用于急性、單純性尿路感染。對(duì)高齡、伴有尿路解剖學(xué)異常和慢性感染者，細(xì)菌去除率不夠高。腎臟和臨床用藥專家講座第12頁(yè)頭孢菌素類三代頭孢對(duì)各種β內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，對(duì)G—菌抗菌活性強(qiáng)，部分品種對(duì)綠膿桿菌有良好作用。代表藥品有頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他定、頭孢派酮,頭孢妥侖匹酯?？傮w來說，腎損害發(fā)生率低，在腎臟病人中使用安全。因?yàn)轭^孢曲松、頭孢派酮有40%藥品不經(jīng)過腎臟排泄，腎功效輕、中度損害者，劑量可不加調(diào)整。惟頭孢他定主要從腎臟去除，二十四小時(shí)排出量為該藥量82.8%—86.7%，腎功效損害時(shí)需依據(jù)肌酐去除率調(diào)整劑量。腎臟和臨床用藥專家講座第13頁(yè)頭孢菌素類四代頭孢抗菌譜廣，對(duì)金葡菌、G+球菌活性增強(qiáng)，對(duì)β內(nèi)酰胺酶尤其超廣譜質(zhì)粒酶和染色體酶穩(wěn)定。代表藥品頭孢匹羅、頭孢吡肟、頭孢克定。極少發(fā)生腎損害，但因大部分藥品需從腎臟排泄（80%—90%），腎功效不全時(shí)應(yīng)調(diào)整劑量。腎臟和臨床用藥專家講座第14頁(yè)喹諾酮類對(duì)G-—桿菌高抗菌活性，與氨基糖甙類及β內(nèi)酰胺類抗生素極少有拮抗作用等特點(diǎn)，使它在治療泌尿系統(tǒng)感染方面有著舉足輕重地位。不論是第一代萘啶酸，還是第二代吡哌酸、第三代含氟喹諾酮類衍生物（環(huán)丙、左氧、氟羅等）、第四代氟喹諾酮類（格帕沙星）在腎功效嚴(yán)重受損時(shí)要慎用。腎臟和臨床用藥專家講座第15頁(yè)喹諾酮類有報(bào)道第四代氟喹諾酮類如格帕沙星主要從肝臟排泄，僅有10%藥品經(jīng)腎臟排泄，腎功效減退時(shí)不用減量。腎臟和臨床用藥專家講座第16頁(yè)氨基糖甙類和多肽類抗生素腎毒性作用較顯著，代表藥品鏈霉素、慶大、卡那、妥布、大觀霉素，萬古、去甲萬古、多粘菌素等。腎臟毒性作用與療程和劑量親密相關(guān)。因?yàn)椴煌＿M(jìn)行吞飲作用，藥品大量積聚在溶酶體內(nèi)，抑制酶活性，超出一定濃度時(shí)溶酶體膜發(fā)生破裂，使大量氨基糖甙、溶酶體酶和磷脂等物質(zhì)釋放到細(xì)胞液中，造成腎小管細(xì)胞損傷。腎臟和臨床用藥專家講座第17頁(yè)氨基糖甙類和多肽類抗生素多肽類抗生素腎毒性也十分顯著，萬古和去甲萬古為抗球菌窄譜抗生素，早期制劑不純是腎毒性主要原因。與氨基糖甙類或襻利尿劑適用，或在原有腎臟病基礎(chǔ)上使用，腎毒性作用都顯著增強(qiáng)。多粘菌素也屬窄譜抗生素，鑒于對(duì)克雷伯菌屬以及綠膿桿菌呈高度敏感，臨床治療學(xué)中有其一席之地。但腎毒性最常見和突出，發(fā)生率22.2%。早期表現(xiàn)為蛋白尿、血尿和管型尿，嚴(yán)重者發(fā)生ATN。腎臟病人應(yīng)慎用或不用。腎功效不全時(shí)，還會(huì)增加該藥神經(jīng)毒性。腎臟和臨床用藥專家講座第18頁(yè)抗真菌藥吡咯類廣譜抗真菌藥中，酮康唑、咪康唑主要從肝臟滅活，僅10%左右從腎臟排泄，無腎損害作用。腎功效減退者應(yīng)用本品對(duì)血藥濃度無影響。氟康唑則主要經(jīng)腎小球?yàn)V過，以藥品原形自尿中排出給藥量80%以上，去除半衰期27—37小時(shí)，腎功效減退時(shí)顯著延長(zhǎng)，應(yīng)減量使用。腎臟和臨床用藥專家講座第19頁(yè)抗真菌藥

兩性霉素B幾乎對(duì)全部真菌都有抗菌活性，但在療程中均可出現(xiàn)不一樣程度腎功效損害，尿常規(guī)異常、也可引發(fā)腎小管酸中毒。鑒于為治療深部真菌感染有效藥品，腎臟病人可權(quán)衡利弊后減量或延長(zhǎng)給藥時(shí)間使用。腎臟和臨床用藥專家講座第20頁(yè)（二）利尿劑

利尿劑是治療各種原因引發(fā)體內(nèi)鈉、水潴留藥品，臨床使用十分廣泛。主要用于促進(jìn)電解質(zhì)和水分從腎臟排泄，到達(dá)利尿消腫，降低血壓、顱壓目標(biāo)。它是各種腎臟病主要治療伎倆，也是心衰、肝硬化、腦血管意外治療中不可缺乏藥品。怎樣使用才愈加合理？該領(lǐng)域又有哪些進(jìn)展？是我們臨床醫(yī)生期待處理問題。腎臟和臨床用藥專家講座第21頁(yè)一、利尿劑作用機(jī)理

及其代表藥品

噻嗪類（中效利尿藥）

髓袢利尿劑（強(qiáng)效利尿劑）

碳酸酐酶抑制劑（弱效利尿劑）

潴鉀利尿劑（弱效利尿劑）

滲透性利尿劑

腎臟和臨床用藥專家講座第22頁(yè)噻嗪類利尿藥為中效利尿劑，代表藥品：雙克、吲噠帕胺雙克：主要以原形從近曲小管分泌。作用部位是遠(yuǎn)曲小管前段，使氯化鈉重吸收降低，到達(dá)利尿目標(biāo)。吲噠帕胺（納催離）：有些人稱它為一顆刺眼新星。它是帶有吲哚環(huán)磺胺類衍生物，在藥理學(xué)方面與噻嗪類相關(guān)。它降壓效應(yīng)與改進(jìn)動(dòng)脈順應(yīng)性和降低周圍動(dòng)脈和小動(dòng)脈阻力相關(guān)。與其它利尿劑不一樣是該藥不影響糖、脂質(zhì)和尿酸代謝。利尿作用平穩(wěn)，二十四小時(shí)發(fā)揮作用，因而不激活腎素-血管擔(dān)心素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）。

腎臟和臨床用藥專家講座第23頁(yè)髓袢利尿劑代表藥品：速尿(Furosemide)布美他尼（Bumetanide）拖拉塞米（Torasemide）主要作用部位是抑制髓袢升支粗段氯泵，使氯化鈉重吸收降低，到達(dá)利尿目標(biāo)。增加小管液鈉濃度，Na+—K+交換增加(Drugs41:1991)。

腎臟和臨床用藥專家講座第24頁(yè)速尿(Furosemide)

起效快、作用時(shí)間短，臨床最為慣用。腎功效衰竭、急性左心衰時(shí)首選與血漿蛋白結(jié)合，大部分藥品經(jīng)過腎小球?yàn)V過及腎近曲小管分泌以原形排出，小部分由膽汁排出

(JAmSocNephrol7:1996)。利尿效果與血漿白蛋白、鈉離子濃度相關(guān)腎臟和臨床用藥專家講座第25頁(yè)布美他尼（Bumetanide）商品名：丁脲胺、利了。是近年在國(guó)內(nèi)臨床應(yīng)用中利尿效果最強(qiáng)利尿劑，同等劑量下療效是速尿40倍。速尿無效或出現(xiàn)副作用時(shí)換布美他尼可得到滿意療效，尤其是在腎臟病時(shí)。擴(kuò)張肺部容量血管，降低肺毛細(xì)血管通透性，加上其利尿作用，有利于急性左心衰竭治療。肌痛是主要副作用，尤其在腎功效不全時(shí)。癥狀與劑量無關(guān)，HD不能糾正肌痛，發(fā)生可能與局部電解質(zhì)紊亂相關(guān)。腎臟和臨床用藥專家講座第26頁(yè)拖拉塞米（Torasemide）在國(guó)外早有應(yīng)用，近期將引入國(guó)內(nèi)市場(chǎng)。特點(diǎn)以下（AmPharmacol291995)：1、利尿作用強(qiáng)，有效作用時(shí)間長(zhǎng)，2倍于速尿。2、抗高血壓作用強(qiáng)，為噻嗪類5-10倍。3、有較弱拮抗醛固酮作用，較少引發(fā)低鉀血癥。4、不影響糖、脂代謝。由肝臟代謝轉(zhuǎn)化，僅20%以原形從腎臟排出，腎衰竭時(shí)，腎外去除增加，故排泄及代謝情況與腎功效無關(guān)。

腎臟和臨床用藥專家講座第27頁(yè)碳酸酐酶抑制劑（弱效利尿劑）

代表藥品為乙酰唑胺。主要作用于近曲小管，經(jīng)過抑制腎小管碳酸酐酶，使氫離子分泌降低，H+—Na+氫鈉交換降低，尿Na+、K+及HCO3—排出增加，產(chǎn)生利尿作用。因利尿作用較弱，現(xiàn)已不被看成利尿劑而廣泛使用。該藥降低房水產(chǎn)生，眼科用于治療青光眼。腎臟和臨床用藥專家講座第28頁(yè)潴鉀利尿劑（弱效利尿劑）

代表藥品為安體舒通和氨苯喋啶

安體舒通:為醛固酮拮抗劑。它與醛固酮化學(xué)結(jié)構(gòu)相同，可在遠(yuǎn)曲小管、集合管靶細(xì)胞醛固酮受體部位發(fā)生競(jìng)爭(zhēng)性拮抗，產(chǎn)生排Na+、留K+鉀作用，到達(dá)利尿目標(biāo)。近年，在治療心血管疾病中獨(dú)特作用日漸受到臨床關(guān)注。腎臟和臨床用藥專家講座第29頁(yè)氨苯喋啶

該藥直接抑制遠(yuǎn)曲小管與集合管Na+—K+交換引發(fā)利尿作用，為弱效利尿劑，臨床較少應(yīng)用。因?yàn)樗赔c、潴鉀作用不依賴于醛固酮離子交換機(jī)制，可用于治療Liddle綜合征（假性醛固酮增多征：高血鈉、低血鉀、高血壓、低腎素、低醛固酮血癥）。

腎臟和臨床用藥專家講座第30頁(yè)滲透性利尿藥

代表藥品為甘露醇。經(jīng)過快速提升血液滲透壓，使組織中過多水分吸入血液產(chǎn)生脫水作用。因在小管中形成高滲及降低腎髓質(zhì)高滲狀態(tài)抑制了水重吸收。腎臟和臨床用藥專家講座第31頁(yè)二、利尿劑臨床選擇

腎功效不全

腎病綜合征（NS）

高血壓

肝硬化

心力衰竭

急性腦血管疾病

腎臟和臨床用藥專家講座第32頁(yè)（一）腎功效不全

Ccr小于30ml/min時(shí)，雙克效果差，袢利尿劑是首選（實(shí)用內(nèi)科學(xué)人民衛(wèi)生出版社1997）。分泌至小管液中量驟減，為確保足夠劑量藥品到達(dá)作用位點(diǎn)，必須加大劑量。胃腸吸收程度存在個(gè)體差異，靜脈用藥可防止。單次最大靜注速尿劑量為160—320mg或同等劑量布美他尼和托拉塞米,超出該劑量不會(huì)產(chǎn)生更大利尿作用（EurJClinPharmacol,1995;47)。連續(xù)靜滴能在腎小管作用位點(diǎn)連續(xù)保持有效濃度，可增強(qiáng)療效腎臟和臨床用藥專家講座第33頁(yè)腎功效不全時(shí)利尿劑使用注意事項(xiàng)1.耳鳴、腹絞痛；2、重復(fù)大劑量增強(qiáng)療效；3.低BP、低蛋白、低鈉影響效果(JAmSocNephrol；13)4.誘發(fā)痛風(fēng)；5.給負(fù)荷劑量，以降低到達(dá)治療藥品時(shí)間；6、與其它利尿劑適用能夠增加利尿效果腎臟和臨床用藥專家講座第34頁(yè)（二）腎病綜合征（NS）

高度浮腫、嚴(yán)重低蛋白血癥是NS主要臨床特征。速尿腎臟分泌和利尿作用，強(qiáng)烈依賴于血漿白蛋白濃度(DrugMetabDispos1999;27)。因?yàn)椋?、載體-白蛋白缺乏，使彌散到細(xì)胞外液利尿劑對(duì)應(yīng)增多；2、尿中丟失；3、有效循環(huán)血量降低造成抵達(dá)腎臟作用位點(diǎn)劑量降低等，普通極難取得滿意療效。腎臟和臨床用藥專家講座第35頁(yè)（二）腎病綜合征（NS）為增加利尿效果，提升膠滲壓是關(guān)鍵。白蛋白、血漿與速尿混合液。昂貴、加重腎臟負(fù)擔(dān)、損害腎臟。據(jù)報(bào)道，NS病人給予血漿蛋白組對(duì)激素治療反應(yīng)顯著慢于未用A組，二者呈負(fù)相關(guān)。使用低右后再利尿?qū)S利尿消腫已取得很好療效，國(guó)內(nèi)廣泛使用（湖南醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)；26）。甘露醇與速尿伍用。腎臟和臨床用藥專家講座第36頁(yè)（三）高血壓

是最有價(jià)值抗高血壓藥品之一。但大劑量利尿劑所造成很多不利生化和激素影響，造成醫(yī)生使用逐步降低（美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志漢字版1998；6）。近年大量以利尿劑為基礎(chǔ)長(zhǎng)久多中心臨床對(duì)照研究證實(shí)：可降低心腦血管并發(fā)癥，使得利尿劑在高血壓治療領(lǐng)域得到了重新認(rèn)識(shí)，仍推薦它為一線降壓藥（中國(guó)醫(yī)刊；36）。腎臟和臨床用藥專家講座第37頁(yè)（三）高血壓利尿劑可降低血管擴(kuò)張劑所引發(fā)反應(yīng)性體液潴留現(xiàn)象。小劑量、聯(lián)適用藥。小劑量雙克(6.25mg-12.5mg/d)與更大劑量使用,降壓效果并無區(qū)分，但副作用輕微，生化和激素紊亂（包含低鉀、高尿酸、高血糖、胰島素敏感性下降和血清膽固醇升高）不顯著，已達(dá)共識(shí)（心血管病學(xué)進(jìn)展1997；18，醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)；19）。雙克與ACEI、或與β受體阻滯劑聯(lián)合被認(rèn)為是抗高血壓最好聯(lián)合之一，可降低高鉀血癥發(fā)生以及反應(yīng)性體液潴留現(xiàn)象。當(dāng)無浮腫時(shí)選納催離更佳，作用持久、降壓平穩(wěn)、不引發(fā)糖、脂質(zhì)和尿酸代謝紊亂（河南醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)；36）。二十四小時(shí)平穩(wěn)利尿、降壓，不激活RAAS。

腎臟和臨床用藥專家講座第38頁(yè)肝硬化

肝性浮腫以大量腹水為特征。腹水形成與低蛋白血癥、肝臟淋巴回流障礙、繼發(fā)性醛固酮增多以及原發(fā)性腹膜炎相關(guān)。安體舒通為醛固酮拮抗劑，為肝硬化患者首選，也可與其它利尿劑伍用增加療效。安體舒通起效慢，需3-4天才能到達(dá)穩(wěn)定治療效果，停藥后依然有2—3天利尿效應(yīng)。在腎功效正常時(shí)，小管液中利尿劑濃度也正常，中等劑量即可，無需加大劑量給藥。低右加速尿有可觀利尿效果。白蛋白加速尿

腎臟和臨床用藥專家講座第39頁(yè)肝硬化時(shí)利尿注意事項(xiàng)提倡間歇用藥（容量效應(yīng)、鈉負(fù)荷降低、水電解質(zhì)紊亂）；大劑量速尿可造成低鉀低氯性堿中毒，誘發(fā)肝昏迷；中等劑量分次給藥可增加利尿效果。

腎臟和臨床用藥專家講座第40頁(yè)心力衰竭增加水分排出，降低回心血量，改進(jìn)心功效是心衰時(shí)應(yīng)用利尿劑主要目標(biāo)。不但有利尿作用，還可改進(jìn)血液動(dòng)力學(xué)、降低肺動(dòng)脈阻力和肺毛細(xì)血管契壓、擴(kuò)張靜脈BP、降低前負(fù)荷，減輕肺、體循環(huán)充血作用（實(shí)用內(nèi)科學(xué)人民衛(wèi)生出版社1997）。肺水腫時(shí)，靜注袢利尿劑是首選治療，其靜脈擴(kuò)張作用可在利尿作用出現(xiàn)前快速減輕前負(fù)荷與癥狀。腎臟和臨床用藥專家講座第41頁(yè)心力衰竭最近動(dòng)物和臨床研究均表明：安體舒通因?yàn)檗卓筊AAS，阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌激活，從而抑制或逆轉(zhuǎn)心肌間質(zhì)、血管重塑，并與ACEI有協(xié)同作用。在治療心血管疾病中獨(dú)特作用日漸受到臨床關(guān)注（美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志漢字版1998；2）。腎臟和臨床用藥專家講座第42頁(yè)心力衰竭利尿劑使用注意事項(xiàng)腎功效正常，腎小管分泌藥品功效也正常，無需大劑量使用利尿劑。利尿劑個(gè)體反應(yīng)差異性在心衰病人中尤為顯著，應(yīng)從小劑量開始。使用中等劑量袢利尿劑，增加給藥次數(shù)能夠增強(qiáng)利尿反應(yīng)。但對(duì)于“低輸出量型肺水腫”如心肌梗塞，心肌炎等無效。美國(guó)學(xué)者認(rèn)為：以小劑量利尿劑為基礎(chǔ)分步治療，對(duì)老年孤立性收縮期高血壓心力衰竭有顯著預(yù)防和保護(hù)作用（美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志漢字版1998；2）。

腎臟和臨床用藥專家講座第43頁(yè)急性腦血管疾病

急性腦血管疾病不論輕重，均存在不一樣程度腦水腫，甘露醇仍是當(dāng)前治療急性腦血管疾病腦水腫，降低顱內(nèi)壓有效藥品之一。靜脈注射后能很快使細(xì)胞內(nèi)水分轉(zhuǎn)移到細(xì)胞外間隙（滲透性擴(kuò)容），并顯著增加尿量（滲透性利尿）。能被腎小球?yàn)V過，幾乎不被腎小管重吸收。因?yàn)楦事洞紡V泛而大劑量地使用，使急性腎功效衰竭報(bào)道越來越多，怎樣合理應(yīng)用是臨床上急待處理問題。

腎臟和臨床用藥專家講座第44頁(yè)甘露醇臨床應(yīng)用7—10天為宜。除搶救腦疝外，快速小劑量甘露醇（0.25—0.5g/kg.次），可取得與大劑量類似效果(中國(guó)新藥與臨床雜志1999；18）高BP！低容量！血漿膠滲壓>300Mosm/L！動(dòng)脈硬化！心功效不全！血管通透性高病人，2次用藥間期可加用高滲糖或地塞米松維持降顱壓作用；親密觀察、加用腎營(yíng)養(yǎng)藥品有預(yù)防ARF作用。HGF可參加腎臟組織重塑和再生過程，不但能促進(jìn)細(xì)胞生長(zhǎng)也能促進(jìn)腎實(shí)質(zhì)細(xì)胞在空間結(jié)構(gòu)上排列有序化。所以它即抗急性腎損傷、預(yù)防ATN，又誘導(dǎo)腎臟再生，值得推薦（BiochemBiophysResCommum;1992)。腎臟和臨床用藥專家講座第45頁(yè)三、利尿劑不良反應(yīng)及對(duì)策

利尿劑耐受生化、代謝紊亂藥品伍用

腎臟和臨床用藥專家講座第46頁(yè)（一）利尿劑耐受

伴隨用藥時(shí)間延長(zhǎng)，利尿作用減弱稱為利尿劑耐受。短期耐受：與容量效應(yīng)相關(guān)（短期內(nèi)水分丟失可激活RAAS以及ADH分泌增加）。長(zhǎng)久耐受：長(zhǎng)久袢利尿劑使用，髓袢逸出鈉離子至遠(yuǎn)端腎單位增多，長(zhǎng)久接觸高濃度鈉離子小管液，使遠(yuǎn)端腎單位肥大，對(duì)鈉重吸收增加，從而減弱了利尿反應(yīng)，這是袢利尿劑長(zhǎng)久耐受。提倡間歇用藥，聯(lián)適用藥（噻嗪類+袢利尿劑）可防止上述利尿劑耐受，也可降低水、電解質(zhì)紊亂發(fā)生。腎臟和臨床用藥專家講座第47頁(yè)（二）生化、代