前置胎盤(pán)的護(hù)理

前置胎盤(pán)的護(hù)理定義

前置胎盤(pán)：正常情況下胎盤(pán)附著于子宮體部的后壁、前壁或側(cè)壁。孕28周后若胎盤(pán)附著于子宮下段、甚至胎盤(pán)下緣達(dá)到或覆蓋宮頸口內(nèi)口處，其位置低于胎兒先露部，稱(chēng)為前置胎盤(pán)。前置胎盤(pán)是妊娠晚期出血的主要原因之一，是威脅母兒生命安全的嚴(yán)重并發(fā)癥。病因病因不清，可能與下列因素有關(guān)：子宮內(nèi)膜病變與損傷

如多次刮宮、多產(chǎn)、產(chǎn)褥期感染、剖宮產(chǎn)等因素所致的子宮內(nèi)膜炎癥或子宮內(nèi)膜損傷，當(dāng)受精卵著床時(shí)，子宮蛻膜血管生長(zhǎng)不全，導(dǎo)致受精卵血供不足，為了能攝取足夠的營(yíng)養(yǎng)，胎盤(pán)擴(kuò)大面積，延伸至子宮下段。胎盤(pán)面積過(guò)大

多胎妊娠時(shí)前置胎盤(pán)的發(fā)生率高于單胎妊娠。有副胎盤(pán)時(shí)，副胎盤(pán)常延伸至子宮下段而發(fā)生前置胎盤(pán)。受精卵的滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩

當(dāng)受精卵已達(dá)到子宮腔時(shí)，滋養(yǎng)層尚未發(fā)育到著床階段，故受精卵繼續(xù)下移，著床于子宮下段而形成前置胎盤(pán)。分類(lèi)

以胎盤(pán)邊緣與子宮頸內(nèi)口的關(guān)系，可將前置胎盤(pán)分為3種類(lèi)型：完全性前置胎盤(pán)又稱(chēng)中央性前置胎盤(pán)，宮頸內(nèi)口全部為胎盤(pán)組織所覆蓋。部分性前置胎盤(pán)宮頸內(nèi)口部分為胎盤(pán)組織所覆蓋。邊緣性前置胎盤(pán)胎盤(pán)附著于子宮下段，邊緣不超越宮頸內(nèi)口。完全性前置胎盤(pán)(completeplacentaprevia)或稱(chēng)中央性前置胎盤(pán)(centralplacentaprevia)，宮頸內(nèi)口全部被胎盤(pán)組織所覆蓋。部分性前置胎盤(pán)(partialplacentaprevia)，宮頸內(nèi)口的一部分被胎盤(pán)組織所覆蓋。邊緣性前置胎盤(pán)(marginalplacentaprevia)，胎盤(pán)邊緣附著于子宮下段甚至達(dá)宮頸內(nèi)口但不超越宮頸內(nèi)口。臨床表現(xiàn)1、妊娠晚期或臨產(chǎn)時(shí)，反復(fù)發(fā)生無(wú)誘因的無(wú)痛性陰道出血是前置胎盤(pán)的主要癥狀。陰道流血發(fā)生時(shí)間的早晚、反復(fù)發(fā)生次數(shù)、出血量多少等與前置胎盤(pán)的類(lèi)型有關(guān)。完全性前置胎盤(pán)往往出血時(shí)間早，多發(fā)生在妊娠

28周左右、反復(fù)發(fā)生的次數(shù)多、且出血量大，甚至一次出血即可使孕婦處于休克狀態(tài)；邊緣性前置胎盤(pán)往往出血時(shí)間較晚，出血量較少；部分性前置胎盤(pán)初次出血時(shí)間、出血量介于上述兩者之間。部分性及邊緣性前置胎盤(pán)患者胎膜破裂后，若胎先露部很快下降，壓迫胎盤(pán)可使出血減少或停止。引起出血的原因是由于妊娠晚期或臨產(chǎn)時(shí)，子宮下段逐漸伸展拉長(zhǎng)，宮頸管消失，宮口擴(kuò)張，而附著于子宮下段或?qū)m頸內(nèi)口的胎盤(pán)不能相應(yīng)地伸展，以致前置部分的胎盤(pán)自其附著處剝離，引起出血。由于反復(fù)、多次、大量出血，病人往往有貧血，其程度與出血量成正比。2、貧血程度與出血量多少有關(guān)，如大量出血時(shí)，孕婦往往有休克征象。3、子宮與孕周相符，因前置胎盤(pán)，影響胎先露部入盆，故胎先露高浮、甚至胎位異常，其中以臀先露位多見(jiàn)。病史產(chǎn)褥感染、多次刮宮、分娩及子宮手術(shù)史等，典型的反復(fù)發(fā)生的無(wú)痛性陰道流血等。體檢1）腹部體征：子宮大小與停經(jīng)月份相符，子宮無(wú)壓痛但可捫及陣發(fā)性宮縮，間歇期完全放松?？捎刑ハ嚷陡吒』蛱ハ嚷犊鐞u征陽(yáng)性。2）陰道檢查：需明確診斷或決定分娩方式而需做陰道檢查時(shí)，應(yīng)在備血、輸血或可立即手術(shù)的條件下進(jìn)行。檢查方法：嚴(yán)格消毒外陰后，用陰道窺器觀察陰道壁有無(wú)靜脈曲張、宮頸糜爛或息肉等病變引起的出血。診斷

然后以一手食、中兩指輕輕行陰道穹窿部捫診，如感覺(jué)手指與胎先露之間有較厚的軟組織，應(yīng)考慮前置胎盤(pán)，如感覺(jué)為胎先露，則可排除前置胎盤(pán)，不做子宮內(nèi)指診的檢查。若觸及胎膜并決定陰道分娩時(shí)可破膜，使羊水流出，胎先露下降壓迫胎盤(pán)而減少出血。輔助檢查

B超檢查（已隨訪至34周以上）準(zhǔn)確率達(dá)

95%以上，可以診斷前置胎盤(pán)并明確分型；產(chǎn)后檢查胎盤(pán)胎膜，前置部分的胎盤(pán)有紫黑色陳舊血塊附著，若胎膜破口距胎盤(pán)邊緣＜7cm，則為部分性前置胎盤(pán)。鑒別診斷輕型胎盤(pán)早剝胎盤(pán)邊緣血竇破裂鑒別診斷宮頸陰道出血帆狀胎盤(pán)前置血管破裂對(duì)母兒的影響（一）孕產(chǎn)婦產(chǎn)后出血子宮下段肌組織薄，收縮力較差，既不能使附著于此處的胎盤(pán)安全剝離，又不能有效收縮壓迫血竇而止血，故常發(fā)生產(chǎn)后出血，量多且難于控制。植入性胎盤(pán)子宮下段蛻膜發(fā)育不良，胎盤(pán)絨毛可穿透蛻膜侵入子宮肌層形成植入性胎盤(pán)，使胎盤(pán)剝離不全而發(fā)生產(chǎn)后出血。產(chǎn)褥感染剝離面接近宮頸外口，細(xì)菌易經(jīng)陰道上行侵入胎盤(pán)剝離面，加之多數(shù)產(chǎn)婦因反復(fù)失血而導(dǎo)致貧血、體質(zhì)虛弱，于產(chǎn)褥期容易發(fā)生感染。（二）胎兒出血多可致胎兒窘迫，甚至缺氧死亡；為挽救孕婦或胎兒生命而終止妊娠使早產(chǎn)率增加，早產(chǎn)兒生活能力低下。處理原則

（一）期待療法

在保證孕婦安全的前提下，盡量讓胎兒達(dá)到或接近足月。適用于孕婦失血不多，一般情況良好，生命體征平穩(wěn)胎兒存活，孕周不足36周或體重估計(jì)低于2300g者。住院期間，1.絕對(duì)臥床休息，左側(cè)臥位，定時(shí)吸氧（每日吸氧3次，每次20-30分鐘）。2.抑制宮縮：硫酸鎂，沙丁胺醇，硝苯地平。3.糾正貧血，少量多次輸血。4.預(yù)防感染：可用廣譜抗生素。

原則是抑制宮縮、止血、糾正貧血及預(yù)防感染。根據(jù)出血量、休克程度、妊娠周期數(shù)、胎兒是否存活而進(jìn)行相應(yīng)處理。（二）終止妊娠

適用于大出血致休克者、期待療法過(guò)程中又發(fā)生大出血者或近預(yù)產(chǎn)期反復(fù)出血者。終止妊娠的方法有：剖宮產(chǎn)完全性前置胎盤(pán)可在孕36周、部分性及邊緣性前置胎盤(pán)可在孕37周后終止妊娠。陰道分娩邊緣性前置胎盤(pán)、出血不多、頭先露、無(wú)頭盆不稱(chēng)及胎位異常、宮頸口已開(kāi)大、估計(jì)短時(shí)間內(nèi)分娩者。人工破膜若出血多，則行破宮產(chǎn)。（三）緊急轉(zhuǎn)送無(wú)輸血、手術(shù)等搶救條件時(shí)，陰道填塞紗布、腹部加壓包扎后轉(zhuǎn)送有條件的醫(yī)院。護(hù)理評(píng)估（一）病史詢(xún)問(wèn)孕婦既往有無(wú)子宮內(nèi)膜炎癥或子宮內(nèi)膜損傷史，如多次刮宮、多產(chǎn)、產(chǎn)褥期感染、剖宮產(chǎn)等。（二）身體評(píng)估癥狀正確評(píng)估陰道出血量，計(jì)算衛(wèi)生紙的用量并稱(chēng)重。體征有無(wú)貧血，有無(wú)面色蒼白、脈搏微弱、四肢厥冷、血壓下降等休克體征，腹部檢查：子宮大小與孕周是否相符，胎先露已入盆或仍高浮，有無(wú)胎位異常。輔助檢查B超檢查可以診斷前置胎盤(pán)并明確分型。產(chǎn)后檢查胎盤(pán)胎膜也可協(xié)助判斷。護(hù)理措施（1）絕對(duì)臥床休息，指導(dǎo)孕婦加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，糾正貧血。加強(qiáng)會(huì)陰部護(hù)理，保持會(huì)陰清潔、干燥，防止逆行感染。（2）護(hù)理人員應(yīng)解說(shuō)本病的基本情況，提供心理安慰，給予情緒支持，允許家屬陪伴。（3）病情觀察注意陰道流血量，計(jì)算衛(wèi)生紙的用量并稱(chēng)重。觀察生命體征，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、脈搏，尤其是大出血時(shí)，觀察休克的癥狀和體征。測(cè)量體溫，監(jiān)測(cè)感染。注意孕婦的主訴，如腰酸、下腹墜脹等，往往是宮縮引起陰道流血的征兆，應(yīng)立即給予處理。（4）期待療法期間的護(hù)理絕對(duì)臥床休息，強(qiáng)調(diào)左側(cè)臥位，以防活動(dòng)引起出血。定時(shí)間斷吸氧，每日3次，每次半小時(shí)，以增加胎兒血氧供應(yīng)。嚴(yán)密觀察出血情況，配血備用。臥床休息期間，護(hù)士應(yīng)提供一切生活護(hù)理。遵醫(yī)囑用藥，如補(bǔ)血藥、宮縮抑制劑（硫酸鎂、舒喘靈等）、鎮(zhèn)定劑等。（5）終止妊娠的護(hù)理

若需剖宮產(chǎn)，應(yīng)積極做好術(shù)前準(zhǔn)備。若為陰道分娩，在輸血、輸液條件下，協(xié)助人工破膜，腹部包扎附帶，迫使胎頭下降，同時(shí)靜脈滴注縮宮素以加強(qiáng)宮縮。陰道分娩后，應(yīng)檢查宮頸有無(wú)裂傷。（6）健康教育※產(chǎn)褥期禁止盆浴、性交、保持清潔?！訌?qiáng)營(yíng)養(yǎng)，糾正貧血，增強(qiáng)抵抗力，預(yù)防產(chǎn)后出血和感染的發(fā)生?！龊糜?jì)劃生育指導(dǎo)工作，產(chǎn)后42天復(fù)查。（7）產(chǎn)后護(hù)理產(chǎn)后應(yīng)注意觀察子宮收縮情況，防止產(chǎn)后出血。產(chǎn)后指導(dǎo)產(chǎn)婦加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，補(bǔ)