妊娠期高血壓護(hù)理措施和核查表

妊娠期高血壓集束化護(hù)理

措施和核查表背景目的意義措施查檢小結(jié)主要內(nèi)容010203040506背景

PART

01

一、背景妊娠高血壓疾病妊娠期高血壓子癇前期子癇慢性高血壓并發(fā)子癇前期妊娠合并慢性高血壓；

全世界范圍內(nèi)導(dǎo)致孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒死亡的重要原因之一，發(fā)病率為5%-12%“中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)妊娠期高血壓疾病學(xué)組織有關(guān)專家根據(jù)國(guó)內(nèi)外的最新研究進(jìn)展，參考美國(guó)、加拿大、英國(guó)、澳大利亞等國(guó)家和地區(qū)學(xué)術(shù)組織的最新相關(guān)指南。并結(jié)合我國(guó)國(guó)情和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，在2012年發(fā)表的＆妊娠期高血壓疾病診治指南（2012）的基礎(chǔ)上，經(jīng)反復(fù)討論修改，最終形成妊娠期高血壓疾病診治指南（2015）修訂版一、背景A病史采集Ｂ血壓檢測(cè)Ｃ尿蛋白檢測(cè)Ｄ輔助檢查E尿蛋白定量檢測(cè)一、背景

一、背景0102留取方法結(jié)果判斷留取24小時(shí)尿液送檢驗(yàn)科化驗(yàn)，需記錄24小時(shí)總尿量尿蛋白≥0.3g/24h；或尿蛋白/肌酐比值≥0.3，或隨機(jī)尿蛋白≥（+）定義為蛋白尿。一、背景分類(lèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)妊娠期高血壓1.妊娠20周后首次出現(xiàn)高血壓；于產(chǎn)后12周內(nèi)恢復(fù)正常2.收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg；3.尿蛋白檢測(cè)陰性4.收縮壓≥160mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg為重度妊娠期高血壓妊娠合并慢性高血壓1.既往存在的高血壓；2.或在妊娠20周前發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，妊娠期無(wú)明顯加重；3.或妊娠20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周以后。分類(lèi)與診斷一、背景分類(lèi)與診斷分類(lèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)子癇前期妊娠20周后出現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，且伴有下列一項(xiàng)：1.蛋白尿≥0.3g/24h；或尿蛋白/肌酐比值≥0.3，或隨機(jī)尿蛋白≥（+）；2.無(wú)蛋白尿但伴有以下任何一種器官或系統(tǒng)受累：心、肺、肝、腎等重要器官，或血液系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)的異常改變，胎盤(pán)、胎兒受到累及等。

重度子癇前期子癇前期孕婦出現(xiàn)下述任一表現(xiàn)可診斷為重度子癇前期：1.血壓持續(xù)升高：收縮壓≥160mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；2.持續(xù)性頭痛、視覺(jué)障礙或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)；3.持續(xù)性上腹部疼痛及肝包膜下血腫或肝破裂表現(xiàn)；4.肝酶異常：血丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶ALT或天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶AST水平升高；5.腎功能受損：尿蛋白＞2.0g/24h少尿（24h尿量＜400ml、或每小時(shí)尿量＜17ml）、或血肌酐＞106umol/L；6.低蛋白血癥伴腹水、胸水或心包積液；7.血液系統(tǒng)異常：血小板計(jì)數(shù)呈持續(xù)性下降并低于100×109/L；微血管內(nèi)溶血；8.心功能衰竭；肺水腫；胎兒生長(zhǎng)受限或羊水過(guò)少、胎死宮內(nèi)、胎盤(pán)早剝等。一、背景分類(lèi)與診斷分類(lèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)慢性高血壓并發(fā)子癇前期1.慢性高血壓孕婦，孕20周前無(wú)蛋白尿，孕20周后出現(xiàn)尿蛋白≥0.3g/24h或隨機(jī)尿蛋白≥（+）；2.或孕20周前有蛋白尿，孕20周后尿蛋白定量明顯增加；3.或出現(xiàn)血壓進(jìn)一步升高等重度子癇前期的任何一項(xiàng)表現(xiàn)。子癇子癇前期基礎(chǔ)腎功能發(fā)生不能用其他原因解釋的抽搐。一、背景營(yíng)養(yǎng)缺乏如低蛋白血癥、鈣、鎂、鋅等缺乏易發(fā)因素12348765年齡年輕孕婦小于等于18歲或高齡孕婦大于等于35歲相關(guān)病史慢性高血壓、糖尿病、慢性腎炎；或家族高血壓病史等精神因素

過(guò)度緊張或受刺激致使中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂者氣溫

寒冷季節(jié)或氣溫變化過(guò)快初次懷孕體型矮胖者

即體重指數(shù)大于24子宮張力過(guò)高

如羊水過(guò)多、雙胎妊娠、糖尿病巨大兒等一、背景病理生理全身小動(dòng)脈痙攣周?chē)⊙茏枇υ黾印獕涸龈吣I小動(dòng)脈及毛細(xì)血管缺氧腎小球通透性增加→蛋白尿腎小球?yàn)V過(guò)率下降、鈉重吸收增多→水腫一、背景對(duì)胎兒的危害胎兒宮內(nèi)窘迫早產(chǎn)圍產(chǎn)兒死亡

胎兒生長(zhǎng)受限

對(duì)母體的危害HELP綜合征急性腎衰竭心力衰竭

血循環(huán)衰竭

胎盤(pán)早剝凝血功能障礙

產(chǎn)后出血肺水腫目的

PART

02

二、目的01減輕患者痛苦提高生活質(zhì)量02減少并發(fā)癥03改善母嬰結(jié)局04節(jié)約醫(yī)療資源意義

PART

03

“妊娠期高血壓疾病是妊娠期特有的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，同時(shí)也是導(dǎo)致產(chǎn)后出血、胎兒窘迫乃是母嬰死亡等不良結(jié)局的重要原因，給患者、家庭及社會(huì)帶來(lái)了巨大的負(fù)擔(dān)。

實(shí)施妊娠期高血壓疾病集束化護(hù)理，對(duì)規(guī)范臨床護(hù)理行為，降低圍產(chǎn)期并發(fā)癥，改善母嬰結(jié)局具有重要意義?！比?、意義措施

PART

04

集束化護(hù)理指運(yùn)用循證護(hù)理，將目前已證實(shí)有效的一系列護(hù)理措施集合在一起，使患者在住院期間得到最好護(hù)理的方法四、措施評(píng)估病史：有無(wú)高血壓、蛋白尿病史，家族史及既往治療情況。基礎(chǔ)護(hù)理：病室安靜舒適、充足的休息與睡眠；操作集中輕柔，控鹽（6g/d）。動(dòng)態(tài)病情觀察：生命體征、體重、24小時(shí)出入量、主訴、眼底等輔助檢查。胎兒監(jiān)護(hù)：胎心監(jiān)護(hù)、B超檢查、指導(dǎo)自數(shù)胎動(dòng)，做好新生兒復(fù)蘇搶救準(zhǔn)備。產(chǎn)程監(jiān)護(hù)：注意宮縮、陰道出血情況，盡量縮短產(chǎn)程，做好剖宮產(chǎn)準(zhǔn)備。用藥安全：解痙、降壓、鎮(zhèn)靜、利尿等藥物的使用及護(hù)理。四、措施動(dòng)態(tài)病情觀察基本監(jiān)測(cè)注意頭痛、眼花、胸悶、上腹部不適或疼痛及其他消化系統(tǒng)癥狀，監(jiān)測(cè)血壓、體重、尿量變化和血尿常規(guī)。特殊監(jiān)測(cè)眼底、凝血功能、重要器官功能、血脂、血尿酸、尿蛋白定量；電解質(zhì)等檢查。四、措施

1、一般觀察：注意宮縮、陰道出血等情況。2、終止妊娠的指征：重度子癇前期發(fā)生母兒嚴(yán)重并發(fā)癥者，需要穩(wěn)定母體狀況后盡早在24h內(nèi)或48h終止妊娠。3、終止妊娠的方式：妊娠期高血壓疾病孕婦如無(wú)產(chǎn)科剖宮產(chǎn)指征，原則上考慮陰道試產(chǎn)。但如果不能短時(shí)間內(nèi)陰道分娩，病情有可能加重，可考慮放寬剖宮產(chǎn)的指征。4、分娩期注意事項(xiàng)：密切觀察自覺(jué)癥狀；監(jiān)測(cè)血壓并繼續(xù)降壓治療，應(yīng)將血壓控制在＜160/110mmHg；監(jiān)測(cè)胎心率變化；積極預(yù)防產(chǎn)后出血；產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后不可應(yīng)用任何麥角新堿類(lèi)藥物。產(chǎn)程監(jiān)護(hù)四、措施用藥安全硫酸鎂防治子癇用解痙藥預(yù)防心腦血管意外和胎盤(pán)早剝等嚴(yán)重并發(fā)癥降壓安緩解孕產(chǎn)婦的精神緊張、焦慮癥狀、改善睡眠、預(yù)防并控制子癇。鎮(zhèn)靜全全身水腫，腎功能不全、急性心衰時(shí)使用。利尿四、措施解痙硫酸鎂治療用法用量：控制子癇抽搐：靜脈用藥負(fù)荷劑量為4-6g，溶于10%葡萄糖溶液20ml靜脈推注（15-20min），或5%葡萄糖溶液100ml快速靜脈滴注，繼而1-2g/h靜脈滴注維持。預(yù)防子癇發(fā)作：適用于重度子癇前期和子癇發(fā)作后，負(fù)荷劑量2.5-5g，維持劑量與控制子癇抽搐相同，用藥時(shí)間長(zhǎng)短根據(jù)病情需要調(diào)整，一般每天靜脈滴注6-12h，24h總量不超過(guò)25g。引產(chǎn)和產(chǎn)時(shí)可以持續(xù)使用硫酸鎂，剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)要注意產(chǎn)婦心臟功能；產(chǎn)后繼續(xù)使用24-48h。使用：膝反射存在；呼吸次數(shù)不少于16次/分；尿量≧17ml/h，≧400h/24h必要條件：檢測(cè)血清鎂溶度；備用10%葡萄糖酸鈣。中毒癥狀：血清鎂離子有效治療溶度1.8-3.0mmol,＞3.5mmmol即可出現(xiàn)中毒癥狀：膝腱反射消失；全身肌張力減退、呼吸困難、復(fù)視、語(yǔ)言不清；呼吸肌麻痹，甚至呼吸、心跳停止中毒處理：立即停用硫酸鎂并緩慢（5-10min）靜脈推注10%葡萄糖酸鈣10ml。四、措施日期時(shí)間宮縮滴注藥物

滴速（滴/分血壓（mmHg）脈搏（次/分）呼吸（次/分）尿量（ml）膝腱反射+/﹣備注

簽名

性狀縮持續(xù)/間歇

硫酸鎂使用觀察表四、措施

降壓治療用藥指征

收縮壓≧160mmHg和（或）舒張壓≧110mmHg的高血壓孕婦應(yīng)進(jìn)行降壓治療；收縮壓≧140mmHg和（或）舒張壓≧90mmHg的高血壓患者也可應(yīng)用降壓藥。降壓目標(biāo)

孕婦未并發(fā)器官功能損傷，收縮壓應(yīng)控制在130-155mmHg為宜，舒張壓應(yīng)控制在80-105mmHg；孕婦并發(fā)器官功能損傷，則收縮壓應(yīng)控制在130-139mmHg，舒張壓應(yīng)控制在80-89mmHg。降壓過(guò)程力求下降平穩(wěn)，不可波動(dòng)過(guò)大，且血壓不可低于130/80mmHg，以保證子宮胎盤(pán)血流灌注。四、措施ABCDE硝苯地平二氫吡啶類(lèi)鈣離子通道阻滯劑拉貝洛爾腎上腺素能受體阻滯劑硝普納強(qiáng)效血管擴(kuò)張劑，孕期僅適用于其他降壓藥物無(wú)效的高血壓危象孕婦。酚妥拉明腎上腺能受體阻滯劑硝酸甘油作用于氧化亞氨合酶，可同時(shí)擴(kuò)張靜脈和動(dòng)脈，降低心臟前、后負(fù)荷，主要用于合并急性心功能衰竭的高血壓急癥的降壓治療

降壓藥物四、措施硝酸甘油abca.NS46ml+硝酸甘油20mg,靜脈微量泵泵入（避光）輸液速度控制：起始速度0.5ml/h，第一個(gè)小時(shí)每15分鐘觀察增加滴數(shù)0.5ml，以后每1小時(shí)觀察增加0.5-1ml/h，最高不超8-10ml/h。注意事項(xiàng)：用藥時(shí)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，觀察生命體征及自覺(jué)癥狀，頭痛明顯或血壓過(guò)低則停藥。

硝酸甘油四、措施拉貝洛爾abc生理鹽水250ml+拉貝洛爾100mg，靜脈輸液泵泵入，避光輸液速度控制：起始滴速8滴/分，每10-15分鐘可調(diào)節(jié)1-2滴，最高不超過(guò)40滴/分注意事項(xiàng)：用藥時(shí)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，不影響胎盤(pán)循環(huán)和哺乳，產(chǎn)前產(chǎn)后均可使用；但應(yīng)避免在合并有哮喘和充血性心力衰竭的患者中使用。四、措施硝普納abca.50mg硝普納+5%葡萄糖500ml靜脈輸液泵泵入.輸液速度控制：起始滴數(shù)8滴/分，每10-15分鐘可調(diào)節(jié)1-2滴，最高不超過(guò)40滴/分注意事項(xiàng)：現(xiàn)配現(xiàn)用、避光，以免藥物光線照射產(chǎn)生氰化物中毒，臨床只能短期應(yīng)用，不宜超過(guò)72h，密切監(jiān)測(cè)血壓及心率（可使心率加快），產(chǎn)前避免使用。四、措施目的緩解孕產(chǎn)婦的精神緊張、焦慮癥狀、改善睡眠、預(yù)防并控制子癇地西泮2.5-5.0mg口服，2-3次/d，或者睡前服用；必要時(shí)地西泮10mg肌內(nèi)注射或靜脈注射（＞2min）苯巴比妥鎮(zhèn)靜時(shí)口服劑量為30mg，3次/d。控制子癇時(shí)肌肉注射0.1g.冬眠合劑由氯丙嗪（50mg）、哌替啶（100mg）和異丙嗪（50mg）三種藥物組成，由于氯丙嗪對(duì)孕婦及胎兒有損害，故僅應(yīng)用于硫酸鎂控制效果不佳者。鎮(zhèn)靜四、措施利尿子癇前期孕婦不主張常規(guī)應(yīng)用利尿劑。當(dāng)孕婦出現(xiàn)全身性水腫、肺水腫、腦水腫、腎功能不全、急性心功能衰竭時(shí)，可酌情使用呋塞米等快速利尿劑。甘露醇主要用于腦水腫。甘油果糖適用于腎功能有損害的孕婦。四、措施用藥護(hù)理糾正低蛋白血癥嚴(yán)重低蛋白血癥伴腹水、胸水或心包積液者，應(yīng)補(bǔ)充白蛋白或血漿，同時(shí)注意配合應(yīng)用利尿劑及嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情變化。促胎肺成熟孕周＜34周并預(yù)計(jì)在1周內(nèi)分娩的子癇前期孕婦，均應(yīng)接受糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟治療。用法：地塞米松5mg或6mg，肌內(nèi)注射，每12小時(shí)1次，連續(xù)4次；或倍他米松12mg，肌肉注射，每天1次，連續(xù)2d。四、措施產(chǎn)后護(hù)理重度子癇前期孕婦產(chǎn)后應(yīng)繼續(xù)使用硫酸鎂至24-48h，預(yù)防產(chǎn)后子癇；注意產(chǎn)后遲發(fā)型子癇期及子癇（產(chǎn)后48h后）的發(fā)生。子癇前期孕婦產(chǎn)后3-6d是產(chǎn)褥期血壓高峰期，高血壓、蛋白尿等癥狀仍可能反復(fù)出現(xiàn)甚至加重，此期間仍應(yīng)每天監(jiān)測(cè)血壓。注意監(jiān)測(cè)及記錄產(chǎn)后出血量，孕婦重要器官功能穩(wěn)定后方可出院。產(chǎn)后血壓升高≧150/100mmHg，應(yīng)繼續(xù)給予降壓治療，若持續(xù)升高要注意評(píng)估和排查孕婦其他系統(tǒng)疾病的存在。哺乳期可繼續(xù)應(yīng)用產(chǎn)前使用的降壓藥物，禁用ＡＣＥＩ和ＡＲＢ類(lèi)（卡托普利、依那普利除外）降壓藥。四、措施生活健康指導(dǎo)定期復(fù)查包括尿液分析、血肌酐、血糖、血脂及心電圖在內(nèi)的檢查。篩查與健康管理規(guī)律的體育鍛煉、控制食鹽攝入（＜6g/d）、戒煙等。健康飲食與生活習(xí)慣ＢＭＩ控制在18.5-25.0kg/m，腹圍＜80cm?？刂企w質(zhì)量四、措施妊娠高血壓疾病患者的管理五色管理國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于印發(fā)孕產(chǎn)婦妊娠風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與管理工作規(guī)范的通知：對(duì)孕婦進(jìn)行首次妊娠風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，按照風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重程度分別以“綠（低風(fēng)險(xiǎn)）、黃（一般風(fēng)險(xiǎn)）、橙（較高風(fēng)險(xiǎn)）、紅（高風(fēng)險(xiǎn)）、紫（傳染?。?種顏色進(jìn)行分級(jí)標(biāo)識(shí)。妊娠期高血壓以“黃（一般風(fēng)險(xiǎn)）”，子癇前期以“橙（較高風(fēng)險(xiǎn)）”進(jìn)行管理。規(guī)律產(chǎn)檢增加產(chǎn)檢次數(shù)，短信提醒產(chǎn)檢時(shí)間，電話隨訪，避免高危人群的失訪。自我監(jiān)測(cè)指導(dǎo)患者進(jìn)行自我檢測(cè)，自測(cè)血壓、體重、遵醫(yī)囑服藥。及時(shí)就醫(yī)出現(xiàn)血壓異常升高、尿蛋白陽(yáng)性、水腫、頭痛等自覺(jué)癥狀者，立即就醫(yī)治療。四、措施子癇發(fā)作搶救箱藥品/用品

規(guī)格藥品/用品規(guī)格25%硫酸鎂10ml*5支甘露醇250ml*1瓶硝酸甘油1ml*10支5%ＧＳ100ml*1瓶苯巴比妥納產(chǎn)房備5％ＧＳ500ml*1瓶生理鹽水10ml*1支棉簽20支*1包安定產(chǎn)房備20G留置針2支鹽酸氯丙嗪1ml*1支碘伏消毒液60ml*1瓶鹽酸異丙嗪1ml*1支輸血器2副哌替啶手術(shù)室備醫(yī)用繃帶2卷5ml注射器4支透明敷料2張20ml注射器2支壓脈帶2根50ml注射器2支舌鉗、開(kāi)口器、壓舌板四、措施查檢

PART

05

科室：床號(hào):患者姓名:住院號(hào)：1.評(píng)估病史全面□是

□否2.病室環(huán)視安靜舒適□是