乳腺癌篩查質(zhì)量控制專家講座

1主動發(fā)覺（人群篩查）2半主動發(fā)覺（健康體檢）3被動發(fā)覺（患者就診）.乳腺癌初診模式乳腺癌篩查質(zhì)量控制專家講座第1頁0期Ⅰ2.0912.3473.9256.4378.10916.0413.5294.5156.2328.249024681012141618分期治療費(fèi)用（萬）改良保乳T≤1cmⅠⅡ期Ⅲ期Ⅳ期每篩查1例早期癌節(jié)約治療費(fèi)平均7萬元余海云,王頎等.中華腫瘤防治雜志,,20(17):1295乳腺癌篩查質(zhì)量控制專家講座第2頁乳腺癌篩查質(zhì)控不但僅靠管理層面，更需要臨床醫(yī)生、超聲、放射影像及病理醫(yī)生親密配合乳腺癌篩查質(zhì)量控制專家講座第3頁乳房檢驗(yàn)環(huán)境要求：光線明亮，暴露充分，雙側(cè)對比視診：形狀、大小對稱性，皮膚，乳頭乳暈，局部隆起或凹陷，捫診：體位(端坐/平臥)，手法（指腹），次序（順時針/逆時針），先健側(cè)后患側(cè)，無遺漏（腋尾、中央?yún)^(qū)、淋巴結(jié)）（尤其是在大宗體檢后期輕易懈?。┌l(fā)覺異常時描述：部位，數(shù)目，大小，硬度與活動度，表面光滑度，邊界，皮膚改變（水腫、粘連、糜爛滲出、脫屑），乳頭溢液，腋窩淋巴結(jié)（數(shù)目、大小、有沒有粘連或壓痛）乳腺癌篩查質(zhì)量控制專家講座第4頁質(zhì)控要求乳腺觸診：抽查當(dāng)日5-10例檢驗(yàn)婦女復(fù)核臨床檢驗(yàn)符合率乳腺B超：抽查當(dāng)日5-10例留存圖像現(xiàn)場復(fù)核乳腺超聲檢驗(yàn)BI－RADS分級符合率乳腺X線：抽查當(dāng)日5-10例留存圖像現(xiàn)場復(fù)核乳腺X線匯報符合率乳腺癌篩查質(zhì)量控制專家講座第5頁乳腺癌篩查流程改進(jìn)和新要求要到達(dá)目標(biāo)醫(yī)療保健人員技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量得到深入提升；負(fù)擔(dān)“兩癌”檢驗(yàn)人員培訓(xùn)覆蓋率到達(dá)95%以上；婦女“兩癌”防治知識知曉率到達(dá)80%以上；逐步提升婦女自我保健意識；探索適合基層婦女“兩癌”檢驗(yàn)服務(wù)模式和優(yōu)化方案；逐步建立“兩癌”防治體系長期有效機(jī)制；乳腺癌篩查質(zhì)量控制專家講座第6頁乳腺癌篩查流程改進(jìn)和新要求調(diào)整部分：1.彩超BI-RADS分級4-5級及X線BI-RADS分級4-5級直接做病理；2.X線0級和3級者應(yīng)該由副高以上?？漆t(yī)生綜合評定后進(jìn)行隨訪或活檢或其它深入檢驗(yàn)；乳腺癌篩查質(zhì)量控制專家講座第7頁乳腺影像學(xué)BI-RADS分類及臨床應(yīng)用BI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)：0類：（評定不完全，無法判斷）需要其它影像學(xué)檢驗(yàn)深入評定。1類：陰性（negative）。臨床上無陽性體征，影像檢驗(yàn)未見異常，有把

握判斷為正常。提議隨診（一年）。2類：良性征象(benignfinding/findings)

?；灸軌蚺懦龕盒?。提議依據(jù)

年紀(jì)及臨床表現(xiàn)隨診（六個月至一年）。3類：可能良性征象(probalybenignfinding)

。惡性危險小于2%。提議短

期隨訪（三至六個月）及其它深入檢驗(yàn)。4類：可疑惡性(suspiciousabnormality)。需病理學(xué)檢驗(yàn)，惡性危險性3%-95%。影像學(xué)特征上不完全符合良性病變或有惡性特征均歸于

這類。又細(xì)分為4A、4B、4C三類5類：高度可能惡性(highsuggestiveofmalignancy)。惡性危險性大于95%。超聲有特征性異常征象（良惡性實(shí)性腫塊判別表中惡性征象

三項以上），應(yīng)主動考慮治療辦法。6類：已活檢證實(shí)為惡性(knownbiopsy-proven)BI-RADS:

Breastimagingreportinganddatasystem乳腺影像匯報和數(shù)據(jù)系統(tǒng)乳腺癌篩查質(zhì)量控制專家講座第8頁乳腺實(shí)性腫塊良惡性超聲檢驗(yàn)判別關(guān)鍵點(diǎn)判別關(guān)鍵點(diǎn)良性惡性1.形態(tài)圓形、卵圓形，規(guī)則不規(guī)則形2.腫塊縱橫比L/T≤1L/T＞13.邊緣平滑、清楚，可有包膜不清楚（含糊、有角、小分葉、毛刺狀）4.腫塊周圍暈環(huán)無，或規(guī)則低回聲不規(guī)則高回聲暈5.腫塊內(nèi)部性質(zhì)低回聲，等回聲，高回聲低回聲或極低回聲6內(nèi)部回聲性質(zhì)均勻（同質(zhì)）不均勻（非同質(zhì)）7.腫塊內(nèi)鈣化無或棒狀、爆米花狀，蛋殼樣砂礫樣，線狀鈣化點(diǎn)8.腫塊后方回聲增強(qiáng)、無改變或雙側(cè)方聲影后方回聲衰減、無側(cè)方聲影9.加壓后改變形狀可改變、位置可移動形狀無改變、位置較固定乳腺癌篩查質(zhì)量控制專家講座第9頁乳腺影像學(xué)BI-RADS分類0類（category0）：（評定不完全，無法判斷）

1、有乳頭溢液、不對稱增厚、皮膚及乳頭改變等臨床表現(xiàn)，而超聲無征象；2、臨床觸及腫塊，年紀(jì)大于20歲，超聲檢驗(yàn)有可疑征象或無特征，需乳腺鉬靶檢驗(yàn)；3、超聲檢驗(yàn)及鉬靶檢驗(yàn)均無特征，需判別乳腺癌保乳術(shù)后形成疤痕與復(fù)發(fā)病灶時，推薦磁共振檢驗(yàn)；4、確定治療前，需最終評定者。乳腺癌篩查質(zhì)量控制專家講座第10頁乳腺影像學(xué)BI-RADS分類1類(category1)：陰性（negative）

臨床上無陽性體征，影像檢驗(yàn)未見異常，有把握判斷為正常。比如：無腫塊、無結(jié)構(gòu)紊亂、無皮膚增厚、無微鈣化等。乳腺癌篩查質(zhì)量控制專家講座第11頁乳腺影像學(xué)BI-RADS分類

2類(category2)：

良性征象(benignfinding/findings)

基本能夠排除惡性。提議依據(jù)年紀(jì)及臨床表現(xiàn)隨診（六個月至一年）。比如：

單純性囊腫；乳腺內(nèi)淋巴結(jié)（也可能屬1級）；乳腺假體植入；屢次復(fù)查超聲，圖像改變不大，年紀(jì)小于40歲纖維腺瘤或首次超聲檢驗(yàn)?zāi)昙o(jì)小于25歲纖維腺瘤；手術(shù)后結(jié)構(gòu)欠規(guī)則，但屢次復(fù)查超聲，圖像無改變；脂肪小葉。乳腺癌篩查質(zhì)量控制專家講座第12頁乳腺影像學(xué)BI-RADS分類

3類(category3)：可能良性征象(probalybenignfinding)

,惡性危險小于2%:

年紀(jì)小于40歲實(shí)性橢圓形、邊界清、縱橫比小于1腫塊，良性可能，惡性危險性小于2%；考慮纖維腺瘤可能性大；實(shí)性腫塊呈橢圓形、邊界清、縱橫比小于1。經(jīng)過連續(xù)二至三年復(fù)查，可將原先3級（可能良性）改為2級（良性）；多發(fā)性復(fù)雜囊腫或簇狀小囊腫；瘤樣增生結(jié)節(jié)（屬不確定一類）。乳腺癌篩查質(zhì)量控制專家講座第13頁乳腺影像學(xué)BI-RADS分類

4類(category4)：

可疑惡性(suspiciousabnormality)

需病理學(xué)檢驗(yàn)，惡性危險性2%-95%。實(shí)性腫塊超聲表現(xiàn)有非良性表現(xiàn)（1-2項）。比如：

1、不符合全部超聲聲像纖維腺瘤和其它良性病變（良惡性判別表現(xiàn)有非良性表現(xiàn)1-3項）；

2、40歲以上超聲良性征象實(shí)性腫塊病變，此病變可能無特征性乳腺癌形態(tài)，但屬高發(fā)年紀(jì)，有惡性可能。

4級亞型劃分：

4A類(category4A)：屬低度可疑惡性。病理匯報結(jié)果普通為非惡性，在良性活檢或細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)后應(yīng)進(jìn)行六個月或常規(guī)隨訪。比如：可觸到、局部界限清楚實(shí)性腫塊，超聲特征提醒為纖維腺瘤；可觸到復(fù)雜囊腫或可能膿腫。

4B類(category4B)：

有中度可能惡性病灶。屬于這個分級病灶放射學(xué)和病理學(xué)有緊密相關(guān)性。部分界限清楚、部分界限不清纖維腺瘤或脂肪壞死可進(jìn)行隨訪，但乳頭狀瘤則需要切除活檢。

4C類(category4C)：

惡性可能較大，但不象5級那樣，含有經(jīng)典惡性表像。比如：邊界不清、不規(guī)則實(shí)質(zhì)性腫塊或新出現(xiàn)簇狀細(xì)小多形性鈣化。該級病灶很可能會是惡性結(jié)果。乳腺癌篩查質(zhì)量控制專家講座第14頁乳腺影像學(xué)BI-RADS分類

5類(category5)：

高度可能惡性(highsuggestiveofmalignancy)。惡性危險性大于95%。超聲有特征性異常征象（良惡性實(shí)性腫塊判別表中惡性征象三項以上），應(yīng)考慮治療辦法。

6類(category6)：已活檢證實(shí)為惡性(knownbiopsy-proven)

乳腺癌篩查質(zhì)量控制專家講座第15頁乳腺癌篩查質(zhì)量控制專家講座第16頁流程優(yōu)化（手檢）1手檢定義陽性和陰性，與BI-RADS分類相關(guān)四大陽性體征：乳腺腫塊、不對稱性不足增厚、乳頭溢血、皮膚乳頭改變腫塊與皮膚粘連不伴腫塊乳頭溢液乳頭皮膚改變超聲等影像科醫(yī)生學(xué)會手檢，分級中“0類”與手檢陽性結(jié)果相關(guān)。乳腺癌篩查質(zhì)量控制專家講座第17頁教會受檢人群怎樣自檢1.先在光線充分條件下，對著鏡子分別取兩手下垂、兩手上舉和兩手用力叉腰位，觀察乳房外形有沒有異常，如表面有沒有腫塊、下陷或皮膚縮皺等癥狀。2.取平躺位，一手上舉置于腦后，另一手平放在對側(cè)乳房上，用手指按次序平摸整個乳房。正常乳房感覺是：柔軟、無腫塊、無結(jié)節(jié)、也無觸痛感。注意，檢驗(yàn)時不要用手指抓捏乳房。3.擠壓乳頭，看有沒有任何分泌物出現(xiàn)。應(yīng)尤其注意乳房外上角（伸向腋窩方向部位）和腋窩，看有沒有腫大淋巴結(jié)。乳腺癌篩查質(zhì)量控制專家講座第18頁流程優(yōu)化（定義）2

可疑/異常定義陽性/陰性定義????可疑：BI-RADS0類或3類異常/陽性：BI-RADS4類或5類陰性：BI-RADS1類或2類目標(biāo)：使流程標(biāo)準(zhǔn)化、清楚化乳腺癌篩查質(zhì)量控制專家講座第19頁流程優(yōu)化（BI-RADS分類流程）3?原流程：0類或4類以上要深入做乳腺X線檢驗(yàn)后才決定活檢、隨訪新流程：BUS

BI-RADS4類和5類直接活檢。0類或3類，進(jìn)一步做乳腺X線檢驗(yàn)，再依據(jù)BI-RADS分類決定隨訪、活檢或再深入檢驗(yàn)?目標(biāo)：降低無須要鉬靶檢驗(yàn)，提升可疑人群癌檢出率，尤其是早期癌檢出率乳腺癌篩查質(zhì)量控制專家講座第20頁流程優(yōu)化（?？凭C合評定）4鉬靶檢驗(yàn)若是0類或3類，怎樣處理？副高以上?？漆t(yī)師綜合評定決定：活檢、隨訪或再深入檢驗(yàn)。乳腺癌篩查質(zhì)量控制專家講座第21頁鉬靶檢驗(yàn)最大優(yōu)勢是發(fā)覺細(xì)小鈣化灶，可發(fā)覺以鈣化為表現(xiàn)導(dǎo)管原位癌，與BUS互補(bǔ)，可提升早期癌檢出率，所以BUS0類或3類補(bǔ)充鉬靶檢驗(yàn)是必要,能夠提升5%篩查敏感性?原位癌（DCIS）中72%表現(xiàn)為微小鈣化灶；12%表現(xiàn)為不足致密伴鈣化；10%表現(xiàn)為局部致密影。MG填補(bǔ)BUS不易發(fā)覺鈣化不足。?BUS發(fā)覺結(jié)節(jié)優(yōu)于鉬靶檢驗(yàn)，填補(bǔ)鉬靶檢驗(yàn)缺點(diǎn)和不足（致密型腺體）能額外發(fā)覺CBE和MG均為陰性早期乳腺癌。?鉬靶檢驗(yàn)假陽性0.7-6%（特異性高），假陰性20-40%（敏感性低），二者聯(lián)合，互為補(bǔ)充，提升DCIS檢出率。?影像學(xué)BI-RADS分類評定有利于與臨床醫(yī)生溝通，流程走向更清楚。StomperPC，Radiology.1989,172(1)ElmoreJG,JAMA.,293王頎,楊劍敏中華腫瘤防治雜志.,13乳腺癌篩查質(zhì)量控制專家講座第22頁BUS0類和3類，補(bǔ)充MG后仍0類和3類，怎樣綜合評定？?簡單處理：3-6月復(fù)查，有進(jìn)展則活檢。?分類處理：（年紀(jì)和腫塊是否可捫及是主要原因）?BUS3類和MG3類：考慮微創(chuàng)活檢；3-6月隨診也安全。?BUS3類和MG0-2類：40-49歲考慮微創(chuàng)活檢，50歲以上建議微創(chuàng)活檢；其它3-6月復(fù)查。?BUS0類和MG0-2類：乳頭溢血做乳管鏡；其它情況MRI，3-6月復(fù)查；必要時可視病灶可考慮活檢。?BUS0類和MG3類：乳頭溢液血做乳管鏡；其它情況MRI，6月復(fù)查；必要時可視病灶可考慮活檢；乳腺癌篩查質(zhì)量控制專家講座第23頁流程優(yōu)化（活檢）5乳腺癌經(jīng)皮活檢---當(dāng)代病理診療----檢出早期癌關(guān)鍵多學(xué)科協(xié)作診斷模式③MG-CNB/VAB①經(jīng)皮活檢：BUS-CNB，定位精準(zhǔn)②BUC-VAB，標(biāo)本量大，可切除病灶MG-CNB/VAB

首選CNB/VAB：微創(chuàng)、操作簡便、各科醫(yī)生均可操