肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療slap損傷的療效分析

肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療slap損傷的療效分析

slap損傷是前一年和后兩次肩關(guān)節(jié)上耳的損傷。1數(shù)據(jù)和方法1.1slap損傷、損傷和損傷納入18例，男11例，女7例。年齡22～61歲，平均52.9歲。左側(cè)8例，右側(cè)10例。受傷至診斷時(shí)間1～3個(gè)月，平均1.5個(gè)月。致傷原因：摔傷9例，投擲傷6例，扭傷3例。SLAPⅠ型損傷2例，Ⅱ型損傷8例，Ⅲ損傷3例，Ⅳ型損傷5例。9例有二次或二次以上受傷史。18例均有不同程度疼痛和關(guān)節(jié)功能受限：4例出現(xiàn)“靜息痛”，4例在外旋背伸位有不穩(wěn)感，11例出現(xiàn)肩峰后外緣壓痛。18例不能完成“投擲手雷”動作。5例疼痛弧試驗(yàn)陽性，13例肱二頭肌張力試驗(yàn)陽性，7例回旋擠壓試驗(yàn)陽性。18例主動擠壓試驗(yàn)陽性，14例改良O’Brien試驗(yàn)陽性。18例術(shù)前X線片未見肩關(guān)節(jié)骨質(zhì)異常改變，MRI提示肩盂可疑撕裂損傷信號1例。7例接受手術(shù)前曾接受1～2個(gè)月非甾體類消炎鎮(zhèn)痛類藥物治療。1.2建立標(biāo)準(zhǔn)前側(cè)作業(yè)通道全身麻醉，取后傾30°側(cè)臥位，患肢外展60°，前屈15°持續(xù)皮牽引，牽引重量3.0～4.0kg，可根據(jù)關(guān)節(jié)鏡下盂肱關(guān)節(jié)腔外展顯露情況患側(cè)腋下酌情墊直徑5.0～8.0cm的無菌腋墊。采用標(biāo)準(zhǔn)肩關(guān)節(jié)后入路（肩峰后外角下方2.0cm、內(nèi)側(cè)1.0cm交界點(diǎn)）建立后側(cè)作業(yè)通道，置入聯(lián)合鞘管和4mm30°鏡體；腎上腺生理鹽水輸液持續(xù)關(guān)節(jié)腔充盈。喙突外上象限經(jīng)后入路通道內(nèi)交換棒引導(dǎo)下建立標(biāo)準(zhǔn)前側(cè)作業(yè)通道；建立肩峰后外側(cè)入路（肩峰后外緣外側(cè)2.5cm和后側(cè)1.0cm交界點(diǎn)）；建立肩峰外側(cè)入路（肩峰中點(diǎn)外側(cè)2.0cm）。按肱二頭肌長頭腱-SA區(qū)-S區(qū)-肱二頭肌長頭腱-SP區(qū)-肩峰下間隙的順序探查受累肩關(guān)節(jié)腔。鏡下對炎性滑膜增生、盂唇磨損、肌腱挫傷等損傷病理改變分別實(shí)施清理、射頻切除和松解等操作，盂唇與肱二頭肌長頭腱延續(xù)部的滑膜及纖維增生包裹處用小轉(zhuǎn)速（≤1500轉(zhuǎn)）動力刨削，輔以射頻皺縮并充分探查損傷裂隙。鏡下辨別損傷部位和類型，Ⅰ型者切除撕裂盂唇漂浮纖維，注意保護(hù)肱二頭肌長頭腱錨點(diǎn)，射頻成形，使盂唇新露創(chuàng)面和肌腱錨點(diǎn)光整；Ⅲ型肱二頭長頭腱下方撕裂盂唇游離組織瓣予以藍(lán)鉗切除，殘端射頻成形。Ⅱ型和Ⅳ型者以球形磨鉆對肱二頭肌長頭腱錨點(diǎn)下方裸露骨面打磨，顯露新鮮骨創(chuàng)，裸露骨創(chuàng)射頻止血，復(fù)位狀態(tài)下評估修復(fù)盂唇和肌腱錨點(diǎn)張力。經(jīng)后外側(cè)作業(yè)通道，選擇FasTakⅡ2.8mm錨釘，取關(guān)節(jié)面外傾45o、背側(cè)成角45o方向置入骨床，由LASSO過線器配合“鳥嘴”過線器經(jīng)盂前、后壁纖維、肱二頭肌長頭腱錨點(diǎn)組織引導(dǎo)線尾，穿引后線尾經(jīng)通道作業(yè)打結(jié)，斷線器于線結(jié)上0.3～0.5cm處剪斷線。1.3術(shù)后處理和體育鍛煉術(shù)后上肢托固定懸吊患肢，肩外展30°，外旋0°，間歇冰敷?；颊咴诼樽砬逍押箝_始主動壓腹和數(shù)肋骨鍛煉，術(shù)后72h循序行鐘擺鍛煉，術(shù)后5d行主動肩外展鍛煉，術(shù)后2周行肩背伸和外旋鍛煉，同時(shí)進(jìn)行肩關(guān)節(jié)周圍肌群肌力鍛煉，術(shù)后6周在肩關(guān)節(jié)活動恢復(fù)良好的前提下行對抗肌力訓(xùn)練。1.4s評分、s旋轉(zhuǎn)、背伸、上舉活動度比較術(shù)前與術(shù)后1dJOA評分、疼痛VAS評分、肩關(guān)節(jié)外展、外旋、背伸、上舉活動度。數(shù)據(jù)采用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差2兩組患者術(shù)后vas評分和銜接外展評分比較18例均順利完成手術(shù)并獲得完整隨訪，隨訪時(shí)間6～27個(gè)月，平均11.0個(gè)月（圖1、2）。18例肩部疼痛和活動受限等癥狀緩解，均能恢復(fù)正?；顒?，無不良并發(fā)癥。術(shù)后10個(gè)月復(fù)查MRI片提示內(nèi)固定錨釘無松動、脫落的情況。術(shù)前JOA評分（75.32±1.52）分，術(shù)后1dJOA評分（93.92±2.28）分，術(shù)后JOA評分較術(shù)前高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.567,P=0.020）。術(shù)前疼痛VAS評分中位數(shù)為6.5分，術(shù)后1d疼痛VAS評分中位數(shù)為1.0分，術(shù)后1d疼痛VAS評分較術(shù)前低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-3.746,P<0.001）。術(shù)前肩關(guān)節(jié)外展（84.39±15.59）°，術(shù)后1d肩關(guān)節(jié)外展（112.83±7.29）°，術(shù)后1d肩關(guān)節(jié)外展較術(shù)前大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-6.460,P<0.001）。術(shù)前肩關(guān)節(jié)外旋（13.78±7.26）°，術(shù)后1d肩關(guān)節(jié)外旋（28.94±7.73）°，術(shù)后1d肩關(guān)節(jié)外旋較術(shù)前大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-6.320,P<0.001）。術(shù)前肩關(guān)節(jié)背伸（7.50±6.24）°，術(shù)后1d肩關(guān)節(jié)背伸（20.28±6.35）°，術(shù)后1d肩關(guān)節(jié)背伸較術(shù)前大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-9.504,P<0.001）。術(shù)前肩關(guān)節(jié)上舉中位數(shù)94°，術(shù)后1d肩關(guān)節(jié)上舉中位數(shù)127°，術(shù)后1d肩關(guān)節(jié)上舉度數(shù)較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-3.725,P<0.001）。3資金、工藝方法的應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡下肩關(guān)節(jié)盂唇損傷判定和治療具有一定優(yōu)勢，SLAP可導(dǎo)致肩部不同程度的沉墜感、疼痛等不適，晚間靜息痛癥狀突出，本組14例存在較頑固的靜息痛，且一般采用非甾體消炎止痛類藥治療緩解效果欠佳。此外，患肩多不能完成投擲手雷動作，肱二頭肌張力試驗(yàn)、回旋擠壓試驗(yàn)和主動擠壓試驗(yàn)可提示肱二頭肌長頭腱本身的刺激癥狀不同類型的SLAP損傷可根據(jù)具體損傷類型和肱二頭肌長頭腱錨點(diǎn)處的穩(wěn)定性確定，SLAPⅠ型損傷鏡下常表現(xiàn)為損傷部盂唇纖維撕裂并交錯(cuò)呈馬尾樣，撕裂端纖維可向盂肱關(guān)節(jié)腔內(nèi)漂浮，通過藍(lán)鉗整修和射頻成形能獲得滿意效果。SLAPⅢ型損傷予以撕裂盂唇瓣組織切除，注意顯露盂唇纖維面的連續(xù)性及完整性，切除方法與膝半月板桶柄樣損傷的切除技術(shù)相同，使盂唇正常結(jié)構(gòu)和新鮮纖維創(chuàng)面移行部呈光整的斜坡狀，二頭肌長頭腱錨點(diǎn)結(jié)構(gòu)穩(wěn)定且無異常松動。SLAPⅡ型或Ⅳ型損傷，盂唇自上而下撕裂損傷，肱二頭肌長頭腱不穩(wěn)定，必需將其重新固定到肩盂。Kanatli等筆者認(rèn)為熟練的操作技術(shù)及合適的工具是肩關(guān)節(jié)鏡下治療SLAP損傷的關(guān)鍵，當(dāng)肩關(guān)節(jié)鏡入路建立后，為實(shí)現(xiàn)滿意的觀察和操作可在交換棒引導(dǎo)下改變操作入路，盂唇修補(bǔ)前應(yīng)對創(chuàng)面實(shí)施清理和骨面打磨，以獲得新鮮的組織愈合床，關(guān)節(jié)盂骨質(zhì)去皮質(zhì)層，顯露新鮮纖維斷面和較合適的新鮮骨創(chuàng)面，為良好的腱-骨愈合創(chuàng)造了條件；當(dāng)遇到肱二頭肌長頭肌腱在肱骨頭遮擋顯露不充分時(shí)可調(diào)整牽引重量和方向，并在圓形腋墊支撐下旋轉(zhuǎn)肩部，使盂上象限顯露。手術(shù)器械經(jīng)后外側(cè)入道，在標(biāo)準(zhǔn)定位器輔助下可準(zhǔn)確選擇與關(guān)節(jié)面成45°角、向后成45°角方向的進(jìn)釘點(diǎn)。選擇2.8mmFasTakⅡ自攻錨釘，釘體置入骨床時(shí)根據(jù)手柄遠(yuǎn)端的激光標(biāo)記線能提示進(jìn)釘深度，避免釘體過深導(dǎo)致骨質(zhì)貫通傷和腋部神經(jīng)血管損傷。對于裂隙較長的盂唇撕裂，必要時(shí)可增加輔助的工作通路，如Wilmington入路的建立可為S區(qū)后部和SP區(qū)的損傷修復(fù)提供操作便利；錨釘置入的順序和位置可先固定肱二頭肌長頭止點(diǎn)，使半環(huán)狀撕脫的盂唇大致復(fù)位；對于SLAP損傷中的SP區(qū)和SA區(qū)盂唇損傷，應(yīng)先放置最下面的錨釘，間隔0.5～0.8cm的位置置入第2枚錨釘。由于損傷部位的特殊性，本研究中采用輔助后外側(cè)入路，并經(jīng)此入路處理SP區(qū)中后上象限和S區(qū)頂