兒科哮喘指南

兒科哮喘指南兒科哮喘指南第1頁(yè)以我國(guó)年修訂《兒童支氣管哮喘防治常規(guī)(試行)》為基礎(chǔ)參考多年我國(guó)外發(fā)表哮喘防治指南和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)結(jié)合我國(guó)兒科臨床實(shí)踐特點(diǎn)為我國(guó)兒童哮喘規(guī)范化診療和防治提供指導(dǎo)性提議年指南修訂依據(jù)和宗旨兒科哮喘指南第2頁(yè)主要參考文件兒童支氣管哮喘防治常規(guī)（試行）哮喘危重狀態(tài)診療和治療咳嗽診療與治療指南（草案）GINA、NAEPPPediatricAsthmaPRACTALL兒童慢性咳嗽診治指南支氣管哮喘防治指南BritishGuidelineontheManagementofAsthma兒科哮喘指南第3頁(yè)何謂哮喘？

生理學(xué)-可逆性氣流受限

病理學(xué)-炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，氣道重構(gòu)

病因?qū)W-遺傳易感性與環(huán)境共同作用

觸發(fā)原因多樣且易變(與年紀(jì)相關(guān))臨床學(xué)-臨床表現(xiàn)多變(異質(zhì)性)---哮喘可被認(rèn)為是一個(gè)臨床綜合征兒科哮喘指南第4頁(yè)支氣管哮喘是由各種細(xì)胞，包含炎性細(xì)胞（嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等），和氣道結(jié)構(gòu)細(xì)胞（氣道平滑肌細(xì)胞和上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參加氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥造成易感個(gè)體氣道高反應(yīng)性，當(dāng)接觸物理、化學(xué)、生物等刺激原因時(shí)，發(fā)生廣泛多變可逆性氣流受限，從而引發(fā)重復(fù)發(fā)作喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作或加劇，多數(shù)患兒可經(jīng)治療緩解或自行緩解。定義兒科哮喘指南第5頁(yè)（一）重復(fù)發(fā)作喘息、咳嗽、氣促、胸悶，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、呼吸道感染以及運(yùn)動(dòng)等相關(guān)，常在夜間和（或）清晨發(fā)作或加劇。（二）發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。（三）上述癥狀和體征經(jīng)抗哮喘治療有效或自行緩解。（四）除外其它疾病所引發(fā)喘息、咳嗽、氣促和胸悶。診療標(biāo)準(zhǔn)兒科哮喘指南第6頁(yè)（五）臨床表現(xiàn)不經(jīng)典者（如無(wú)顯著喘息或哮鳴音），應(yīng)最少具備以下1項(xiàng)：（1）支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性；（2）證實(shí)存在可逆性氣流受限：1）支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性：吸入速效

2激動(dòng)劑（如沙丁胺醇）后15分鐘第一秒用力呼氣量（FEV1）增加≥12%或2）抗哮喘治療有效：使用支氣管舒張劑和口服（或吸入）糖皮質(zhì)激素治療1~2周后，F(xiàn)EV1增加≥12%；（3）最大呼氣流量（PEF）每日變異率（連續(xù)監(jiān)測(cè)1~2周）≥20%。

符合1~4條或4、5條者，能夠診療為哮喘。兒童哮喘診療標(biāo)準(zhǔn)兒科哮喘指南第7頁(yè)1、早期一過(guò)性喘息：多見(jiàn)于早產(chǎn)和父母吸煙者，喘息主要是因?yàn)榄h(huán)境原因造成肺發(fā)育延遲所致，年紀(jì)增加使肺發(fā)育逐步成熟，大多數(shù)患兒在生后3歲之內(nèi)喘息逐步消失。<5歲兒童喘息臨床表型和自然病程兒科哮喘指南第8頁(yè)2、早期起病連續(xù)性喘息（指3歲前起?。褐饕憩F(xiàn)為與急性呼吸道病毒感染相關(guān)重復(fù)喘息，本人無(wú)特應(yīng)癥表現(xiàn)，也無(wú)家族過(guò)敏性疾病史。喘息癥狀普通連續(xù)至學(xué)齡期，個(gè)別病人在12歲時(shí)依然有癥狀。小于2歲兒童，喘息發(fā)作原因通常與呼吸道合胞病毒等感染相關(guān)，2以上兒童，往往與鼻病毒等其它病毒感染相關(guān)。<5歲兒童喘息臨床表型和自然病程兒科哮喘指南第9頁(yè)3、遲發(fā)性喘息/哮喘：這些兒童有經(jīng)典特應(yīng)癥背景，往往伴有濕疹，哮喘癥狀常遷延連續(xù)至成人期，氣道有經(jīng)典哮喘病理特征。<5歲兒童喘息臨床表型和自然病程兒科哮喘指南第10頁(yè)第1、2種臨床類(lèi)型只能是回顧性判別兒童喘息早期干預(yù)有利于疾病控制不適于在對(duì)兒童進(jìn)行初始治療時(shí)過(guò)早進(jìn)行如此分類(lèi)。<5歲兒童喘息分型注意點(diǎn)兒科哮喘指南第11頁(yè)如含有以下臨床癥狀特點(diǎn)時(shí)高度提醒哮喘診療：多于每個(gè)月1次頻繁發(fā)作性喘息；活動(dòng)誘發(fā)咳嗽或喘息；非病毒感染造成間歇性夜間咳嗽；喘息癥狀連續(xù)至3歲以后。<5歲兒童喘息評(píng)定兒科哮喘指南第12頁(yè)主要指標(biāo)

1.父母有哮喘病史

2.經(jīng)醫(yī)生診療為特應(yīng)性皮炎

3.有吸入變應(yīng)原致敏依據(jù)兒童哮喘危險(xiǎn)度臨床預(yù)測(cè)指數(shù)3歲及以下兒童，一年內(nèi)喘息發(fā)作≥4次指數(shù)陽(yáng)性=符合一項(xiàng)主要指標(biāo)或兩項(xiàng)次要指標(biāo)次要指標(biāo)1.有食物變應(yīng)原致敏依據(jù)2.外周血嗜酸性細(xì)胞數(shù)

4%3.與感冒無(wú)關(guān)喘息

兒科哮喘指南第13頁(yè)如哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)陽(yáng)性，提議按哮喘規(guī)范治療對(duì)于重復(fù)喘息而抗生素治療無(wú)效學(xué)齡前兒童提議使用抗哮喘藥品診療性治療2~6周后進(jìn)行再評(píng)定對(duì)這些患兒必須定時(shí)（3~6個(gè)月）重新評(píng)定以判斷是否需要繼續(xù)抗哮喘治療嬰幼兒喘息治療提議兒科哮喘指南第14頁(yè)(1)咳嗽連續(xù)>4周，常在夜間和（或）清晨發(fā)作或加重，以干咳為主；(2)臨床上無(wú)感染征象，或經(jīng)較長(zhǎng)時(shí)間抗生素治療無(wú)效；(3)抗哮喘藥品診療性治療有效；(4)排除其它原因引發(fā)慢性咳嗽；(5)支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性和（或）PEF每日變異率（連續(xù)監(jiān)測(cè)1~2周）≥20%；(6)個(gè)人或一、二級(jí)親屬特應(yīng)性疾病史，或變應(yīng)原檢測(cè)陽(yáng)性。以上1~4項(xiàng)為診療基礎(chǔ)條件咳嗽變異性哮喘(CVA)診療兒科哮喘指南第15頁(yè)肺功效檢測(cè)有利于確診哮喘激發(fā)試驗(yàn)vs舒張?jiān)囼?yàn)

過(guò)敏狀態(tài)檢測(cè)幫助哮喘診療有利于了解造成哮喘發(fā)生和加重個(gè)體危險(xiǎn)原因有利于制訂環(huán)境干預(yù)辦法和確定變應(yīng)原特異性免疫治療方案氣道無(wú)創(chuàng)炎癥指標(biāo)檢測(cè)誘導(dǎo)痰液檢驗(yàn)、eNO等哮喘診療和監(jiān)測(cè)指標(biāo)兒科哮喘指南第16頁(yè)分期急性發(fā)作期（acuteexacerbation）慢性連續(xù)期（chronicpersistent）臨床緩解期（clinicalremission）分級(jí)病情嚴(yán)重程度分級(jí)初診和初始治療方案定級(jí)依據(jù)哮喘控制水平分級(jí)評(píng)定哮喘治療方案臨床效應(yīng)急性發(fā)作嚴(yán)重度分級(jí)評(píng)定病情指導(dǎo)有效應(yīng)急治療哮喘分期與分級(jí)兒科哮喘指南第17頁(yè)哮喘嚴(yán)重度分級(jí)注：（1）評(píng)定過(guò)去2－4周日間癥狀、夜間癥狀/憋醒、應(yīng)急緩解藥使用和活動(dòng)受限情況；（2）患兒只要含有某級(jí)嚴(yán)重程度任一項(xiàng)特點(diǎn)，就將其列為該等級(jí)；（3）任何等級(jí)嚴(yán)重程度，包含間歇狀態(tài)，都能夠出現(xiàn)嚴(yán)重急性發(fā)作。兒科哮喘指南第18頁(yè)哮喘控制水平分級(jí)注：（1）評(píng)定過(guò)去2－4周日間癥狀、夜間癥狀/憋醒、應(yīng)急緩解藥使用和活動(dòng)受限情況；（2）出現(xiàn)任何一次急性發(fā)作都應(yīng)復(fù)核維持治療方案是否需要調(diào)整。兒科哮喘指南第19頁(yè)哮喘急性發(fā)作嚴(yán)重度分級(jí)注：（1）正常兒童清醒時(shí)呼吸頻率上限：<2月，<60/min；212月，<50/min；15歲，<40/min；68歲，<30/min；（2）正常兒童脈率上限：212月，<160/min；2歲，<120/min；8歲，<110/min；（3）小齡兒童較年長(zhǎng)兒和成人更易發(fā)生高碳酸血癥(低通氣)；（4）判斷急性發(fā)作嚴(yán)重度時(shí)，只要存在某項(xiàng)嚴(yán)重程度指標(biāo)（無(wú)須全部指標(biāo)存在），就可歸入該嚴(yán)重度等級(jí)。兒科哮喘指南第20頁(yè)≥5歲兒童哮喘長(zhǎng)久治療方案≥5歲兒童哮喘長(zhǎng)久治療方案兒科哮喘指南第21頁(yè)<5歲兒童哮喘長(zhǎng)久治療方案兒科哮喘指南第22頁(yè)急性發(fā)作期治療吸入速效

2受體激動(dòng)劑基礎(chǔ)用藥糖皮質(zhì)激素全身使用激素一線用藥大劑量吸入激素抗膽堿藥聯(lián)適用藥氨茶堿附加用藥硫酸鎂機(jī)械通