醫(yī)療糾紛的防范及處理課件

醫(yī)療事故的防范及處理

醫(yī)療事故的防范及處理第一節(jié)當(dāng)前的醫(yī)療形勢(shì)第一節(jié)當(dāng)前的醫(yī)療形勢(shì)醫(yī)療形勢(shì)嚴(yán)峻醫(yī)療糾紛呈上升趨勢(shì)，備受公眾關(guān)注新聞媒體也熱衷于醫(yī)療糾紛的報(bào)道，損害了醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員的形象暴力索賠處處可見，職業(yè)“醫(yī)鬧”群體出現(xiàn)相關(guān)法律法規(guī)欠完善，且存在地域差異鑒定缺乏監(jiān)督機(jī)制，隨意性大，醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員的利益嚴(yán)重受損醫(yī)療形勢(shì)嚴(yán)峻醫(yī)療糾紛呈上升趨勢(shì)，備受公眾關(guān)注震驚世界的醫(yī)務(wù)人員全副武裝上班

(2006年深圳市平湖山廈醫(yī)院)

震驚世界的醫(yī)務(wù)人員全副武裝上班

(2006年深圳市平湖山廈醫(yī)據(jù)全國省級(jí)衛(wèi)生行政部門不完全統(tǒng)計(jì)★

2002年，全國發(fā)生嚴(yán)重?cái)_亂醫(yī)療秩序事件5093件，打傷醫(yī)務(wù)人員2604人，醫(yī)院財(cái)產(chǎn)損失6709萬元★2004年，全國發(fā)生該類事件8093件，打傷醫(yī)務(wù)人員3735人，醫(yī)院財(cái)產(chǎn)損失1.24億元★2006年1~10月，此類事件增至9831件，打傷醫(yī)務(wù)人員5519人，醫(yī)院財(cái)產(chǎn)損失2.04億元據(jù)全國省級(jí)衛(wèi)生行政部門不完全統(tǒng)計(jì)福建南平市第一人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員福建南平市第一人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員福建南平市第一人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員福建南平市第一人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療糾紛的防范及處理課件醫(yī)療糾紛特點(diǎn)無過錯(cuò)糾紛多，有過錯(cuò)糾紛和醫(yī)療事故少？協(xié)商解決多，經(jīng)鑒定、司法解決少外科糾紛多，內(nèi)科糾紛少惡性事件多，有理有節(jié)少

——“四多四少”醫(yī)療糾紛特點(diǎn)無過錯(cuò)糾紛多，有過錯(cuò)糾紛和醫(yī)療事故少？醫(yī)方原因維權(quán)意識(shí)——懸殊溝通不足——忽視患方知情選擇同意權(quán)盲目自信——對(duì)病情缺乏了解、估計(jì)不足責(zé)任心——不足服務(wù)態(tài)度——差違反診療護(hù)理常規(guī)、規(guī)程管理環(huán)節(jié)不完善病歷書寫不規(guī)范、病程記錄不及時(shí)、不完善醫(yī)方原因維權(quán)意識(shí)——懸殊患方原因

維護(hù)自身權(quán)益意識(shí)增強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的要求不斷提高，期望值高借助糾紛實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)目的患方不積極配合治療，如因經(jīng)濟(jì)原因遺棄患者、不履行醫(yī)囑、私自外出等職業(yè)“醫(yī)鬧”群體出現(xiàn)社會(huì)矛盾的轉(zhuǎn)嫁患方原因維護(hù)自身權(quán)益意識(shí)增強(qiáng)其他方面原因

媒體對(duì)醫(yī)療糾紛案件不實(shí)、夸大的報(bào)道，損害醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員形象相關(guān)法律法規(guī)仍不夠完善、各地方適用法律法規(guī)不一致國家對(duì)衛(wèi)生事業(yè)投入不足，扶持少部分案件法院判決醫(yī)療機(jī)構(gòu)賠償額度偏高醫(yī)學(xué)科學(xué)的局限性、高風(fēng)險(xiǎn)性其他方面原因媒體對(duì)醫(yī)療糾紛案件不實(shí)、夸大的報(bào)道，損害醫(yī)院及第二節(jié)醫(yī)療糾紛及其相關(guān)概念第二節(jié)醫(yī)療糾紛及其相關(guān)概念

1．

醫(yī)療合同

指患者就診時(shí)醫(yī)患雙方訂立、履行、變更、終止合同的權(quán)利和義務(wù)，一般認(rèn)為從掛號(hào)開始就形成合同關(guān)系。

2．

醫(yī)療法律關(guān)系

受患者委托或其它原因，由醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者實(shí)施診斷、治療等行為所形成的法律關(guān)系。

3．

醫(yī)療糾紛

是指醫(yī)務(wù)人員與患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)方式，效果和(或)形成原因及如何解決等事宜，由于認(rèn)識(shí)不同而發(fā)生的爭執(zhí)。

4．

醫(yī)患糾紛

泛指醫(yī)方（醫(yī)、技、護(hù)、藥、后勤人員等）與患方（患者或其家屬）由于醫(yī)療或非醫(yī)療服務(wù)引起的爭執(zhí)。1．

醫(yī)療合同

指患者就診時(shí)醫(yī)患雙方訂立、履行、5．

高度（特殊）注意義務(wù)

是指醫(yī)務(wù)人員在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中，對(duì)每個(gè)環(huán)節(jié)的醫(yī)療法律行為所具有的危險(xiǎn)性都要保持專注狀態(tài)的具體要求。6．

醫(yī)療故意

行為人明知行為必然或可能發(fā)生危害后果而堅(jiān)持醫(yī)療處置的行為。7．

醫(yī)療損害

醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反法律義務(wù)而造成患者損害，患者因此享有損害賠償請(qǐng)求權(quán)，此種損壞事實(shí)因醫(yī)療活動(dòng)而發(fā)生，所以稱為醫(yī)療損害。5．

高度（特殊）注意義務(wù)

是指醫(yī)務(wù)人員在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中8．醫(yī)療意外

醫(yī)療意外是指醫(yī)務(wù)人員在診療護(hù)理過程中，由于不可抗拒或者不能預(yù)見的原因在客觀上造成了就診人死亡或嚴(yán)重傷害，但主觀上并無過失的行為。醫(yī)療意外在刑法理論上屬于意外事件，不屬于犯罪行為。醫(yī)療意外不屬于醫(yī)療事故，不承擔(dān)民事責(zé)任。9．醫(yī)療事故罪

根據(jù)《中華人民共和國刑法》第335條的規(guī)定，醫(yī)療事故罪是指醫(yī)務(wù)人員由于不負(fù)責(zé)任，造成患者死亡或者嚴(yán)重?fù)p害患者身體健康的行為，處三年以下有期徒刑或者拘役10．非法行醫(yī)罪

非法行醫(yī)是指未取得醫(yī)生資格的人非法行醫(yī)，情節(jié)嚴(yán)重的行為。8．醫(yī)療意外

醫(yī)療意外是指醫(yī)務(wù)人員在診療護(hù)理過程中，11．

醫(yī)療事故

醫(yī)療事故是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。12．醫(yī)療過失

醫(yī)務(wù)人員由于自信或疏忽大意給病人造成醫(yī)療損害的結(jié)果的行為。13．

醫(yī)療差錯(cuò)

不造成患者死亡、殘廢、功能障礙損害后果的醫(yī)療護(hù)理過失。分一般差錯(cuò)和嚴(yán)重差錯(cuò)。14．醫(yī)療并發(fā)癥

在診療護(hù)理過程中，病員發(fā)生了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)能夠預(yù)見卻難以避免和防范的不良后果。11．

醫(yī)療事故

醫(yī)療事故是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)15．醫(yī)療事故的分級(jí)根據(jù)對(duì)患者人身造成的損害程度，醫(yī)療事故分為四級(jí)：

一級(jí)醫(yī)療事故：造成患者死亡、重度殘疾的；

二級(jí)醫(yī)療事故：造成患者中度殘疾、器官組織損傷，導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙的；

三級(jí)醫(yī)療事故：造成患者中度殘疾、器官組織損傷，導(dǎo)致一般功能障礙的；

四級(jí)醫(yī)療事故：造成患者明顯人身損害的其他后果的。15．醫(yī)療事故的分級(jí)醫(yī)療糾紛與醫(yī)療事故的主要不同點(diǎn)：

?

責(zé)任人不同

?

涉及的事項(xiàng)不同

?

后果不同

?

處理方法不同

?

承擔(dān)責(zé)任的方式不同事故糾紛醫(yī)療糾紛與醫(yī)療事故的主要不同點(diǎn)：

?責(zé)任人不同

（三）

醫(yī)療糾紛分為：醫(yī)療糾紛醫(yī)療過失糾紛非醫(yī)療過失糾紛醫(yī)療事故一、二、三、四級(jí)醫(yī)療差錯(cuò)嚴(yán)重差錯(cuò)、一般差錯(cuò)醫(yī)療意外

醫(yī)療并發(fā)癥疾病自然轉(zhuǎn)歸醫(yī)療以外原因糾紛——期望值過高、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)不良、服務(wù)態(tài)度差、收費(fèi)不合理（三）

醫(yī)療糾紛分為：醫(yī)療糾紛醫(yī)療過失糾紛非醫(yī)療過失糾紛醫(yī)療（四）醫(yī)療糾紛與非醫(yī)療糾紛的區(qū)別

1．非法行醫(yī)——觸犯刑法，構(gòu)成刑事犯罪

2．利用醫(yī)療犯罪——故意殺人罪、故意傷害罪等

3．其它醫(yī)患糾紛

侵犯名譽(yù)權(quán)侵犯隱私權(quán)侵犯肖像權(quán)侵犯處分權(quán)未盡監(jiān)護(hù)責(zé)任使用不合格產(chǎn)品（四）醫(yī)療糾紛與非醫(yī)療糾紛的區(qū)別

1．非法行醫(yī)——觸犯(五）我國處理醫(yī)療事故情況簡介

1.嚴(yán)厲期

2.混亂期

3.寬宏期

4.法治期（六）《消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法》不適宜處理醫(yī)療糾紛。(五）我國處理醫(yī)療事故情況簡介第三節(jié)如何防范醫(yī)療事故第三節(jié)如何防范醫(yī)療事故

基層醫(yī)院和中型醫(yī)院是三級(jí)醫(yī)療保健網(wǎng)的中心樞紐，是廣大人民群眾身體健康的根本保障。由于其條件限制，人員素質(zhì)參差不齊，發(fā)生醫(yī)療糾紛的可能性較高?；鶎俞t(yī)院經(jīng)濟(jì)賠償?shù)哪芰τ邢?，一起醫(yī)療糾紛可以使一些衛(wèi)生院走到破產(chǎn)的邊緣。因此，如何減少和防止醫(yī)療糾紛的發(fā)生是中小型醫(yī)院每一位管理者不得不面對(duì)的問題。基層醫(yī)院和中型醫(yī)院是三級(jí)醫(yī)療保健網(wǎng)的

系統(tǒng)化醫(yī)療安全管理提高醫(yī)療質(zhì)量保障醫(yī)療安全醫(yī)療安全依法行醫(yī)典型案例中吸取教訓(xùn)系統(tǒng)化醫(yī)療安全管理醫(yī)療安全依法行醫(yī)典型案例中

學(xué)法懂法守法中華人民共和國（衛(wèi)生）法律：10部

行政法規(guī)：>32部

部門規(guī)章：>92部

學(xué)法懂法守法一.法律和條例一.法律和條例中華人民共和國

執(zhí)業(yè)醫(yī)師法中華人民共和國

執(zhí)業(yè)醫(yī)師法參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的條件

本科學(xué)歷

試用期滿一年

獲醫(yī)師資格證書

衛(wèi)生行政部門申請(qǐng)注冊(cè)

獲醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的條件

本科學(xué)歷

試用期

注冊(cè)后在醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)中按照注冊(cè)的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)

未經(jīng)醫(yī)師注冊(cè)取得執(zhí)業(yè)證書，不得獨(dú)立從事醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動(dòng)注冊(cè)后在醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)中按照注冊(cè)的執(zhí)業(yè)

醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍等注冊(cè)事項(xiàng)的，應(yīng)到準(zhǔn)予注冊(cè)的衛(wèi)生行政部門辦理變更注冊(cè)手續(xù)醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍等注冊(cè)事項(xiàng)的，應(yīng)到

但是，經(jīng)醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)的衛(wèi)生支農(nóng)、會(huì)診、進(jìn)修、學(xué)術(shù)交流、承擔(dān)政府交辦的任務(wù)和衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的義診等除外

[《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)暫行辦法》（1999，衛(wèi)生部）第四章第十六條]但是，經(jīng)醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)的衛(wèi)生支農(nóng)、會(huì)診、進(jìn)案例1.遵醫(yī)附院非法行醫(yī)案2006年5月16日，貴州省遵義市匯川區(qū)人民法院當(dāng)庭宣判：“被告錄用的醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生唐修俊等人在為原告診療時(shí)尚未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，對(duì)原告作醫(yī)囑時(shí)，醫(yī)囑單上均以醫(yī)師名義簽名，沒有上級(jí)醫(yī)生簽名，然后就交給護(hù)士用藥輸液。他們的行為已構(gòu)成非法行醫(yī)，被告遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院在本判決生效后10日內(nèi)賠償原告周世瓊267796.67元案例1.遵醫(yī)附院非法行醫(yī)案200醫(yī)療事故處理?xiàng)l例醫(yī)療事故處理?xiàng)l例

患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料(主觀記錄復(fù)印問題)

患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑

疑似輸液、輸血、注射、藥物等引起不良后果的，醫(yī)患雙方應(yīng)當(dāng)共同對(duì)現(xiàn)場實(shí)物進(jìn)行封存和啟封，封存的現(xiàn)場實(shí)物由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管；需要檢驗(yàn)的，應(yīng)當(dāng)由雙方共同指定的、依法具有檢驗(yàn)資格的檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢驗(yàn)；雙方無法共同指定時(shí)，由衛(wèi)生行政部門指定

疑似輸血引起不良后果，需要對(duì)血液進(jìn)行封存保留的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)通知提供該血液的采供血機(jī)構(gòu)派員到場

疑似輸液、輸血、注射、藥物等引起不良后果的案例2.出生缺陷兒漏診右前臂2/3以遠(yuǎn)缺如的嬰兒出生共進(jìn)行9次產(chǎn)前檢查，4次常規(guī)B超檢查未盡檢查義務(wù)，遺漏、疏忽致使未發(fā)現(xiàn)胎兒的存在嚴(yán)重缺陷的異常狀況，且未對(duì)原告及其胎兒作產(chǎn)前診斷，存在檢查遺漏、疏忽的過錯(cuò)，被告檢查行為與原告損害結(jié)果存在因果關(guān)系，應(yīng)承但相應(yīng)的賠償責(zé)任賠償共41萬元

案例2.出生缺陷兒漏診右前臂2/3以遠(yuǎn)缺如的嬰兒出生《條例》規(guī)定

患者死亡，醫(yī)患雙方當(dāng)事人不能確定死因或者對(duì)死因有異議的，尸檢應(yīng)當(dāng)在患者死亡后48小時(shí)內(nèi)具備尸體凍存條件的，可以延長至7日經(jīng)死者近親屬同意并簽字

《條例》規(guī)定患者死亡，醫(yī)患雙案例3.（非具體案例）尸檢告知義務(wù)病程記錄---簽字病程記錄---不簽字，證人簽字錄音、錄像證據(jù)死亡病例封存袋案例3.（非具體案例）尸檢告知義務(wù)死亡病例封存袋《條例》規(guī)定不屬于醫(yī)療事故的幾種情形在緊急情況下為搶救垂危患者生命而采取緊急醫(yī)學(xué)措施造成不良后果的在醫(yī)療活動(dòng)中由于患者病情異?；蛘呋颊唧w質(zhì)特殊而發(fā)生醫(yī)療意外的在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件下，發(fā)生無法預(yù)料或者不能防范的不良后果的無過錯(cuò)輸血感染造成不良后果的因患方原因延誤診療導(dǎo)致不良后果的因不可抗力造成不良后果的

注意：并非并發(fā)癥都能免責(zé)《條例》規(guī)定不屬于醫(yī)療事故的幾種情形在緊急情況下為搶救垂危患并發(fā)癥的免責(zé)條件風(fēng)險(xiǎn)預(yù)見義務(wù)是否已經(jīng)預(yù)見到患者可能出現(xiàn)的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)告知義務(wù)是否已將可能發(fā)生并發(fā)癥的情形告之患者風(fēng)險(xiǎn)回避義務(wù)是否采取了相應(yīng)診療措施以盡可能避免并發(fā)癥發(fā)生醫(yī)療救治義務(wù)是否采取積極的治療措施以防止損害后果的擴(kuò)大

并發(fā)癥的免責(zé)條件風(fēng)險(xiǎn)預(yù)見義務(wù)案例4.出生巨大兒腦缺氧腦癱妊娠41＋5周要求終止妊娠入住松崗醫(yī)院B超檢查提示胎兒較大，胎頭未入盆建議行剖宮產(chǎn)術(shù)孕婦拒絕手術(shù)要求先滴宮縮劑，丈夫簽字試產(chǎn)上臺(tái)接產(chǎn)時(shí)胎心音突然減慢且不規(guī)則，加大氧流量，指導(dǎo)產(chǎn)婦摒氣用力，做好陰道助產(chǎn)準(zhǔn)備及新生兒搶救準(zhǔn)備

Apgar評(píng)分2分，實(shí)施搶救，搶救臺(tái)保暖，1小時(shí)后新生兒有輕微抽搐，轉(zhuǎn)院案例4.出生巨大兒腦缺氧腦癱妊娠41＋5周要求終止妊娠入住松案例4.出生巨大兒腦缺氧腦癱---醫(yī)學(xué)會(huì)松崗醫(yī)院在產(chǎn)前未能明確診斷胎兒為“巨大兒”，違反了《廣東省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院產(chǎn)科診療常規(guī)》“催產(chǎn)素使用常規(guī)”中“禁忌癥”內(nèi)第4條“巨大胎兒、多胎妊娠、羊水過多或剖宮產(chǎn)史者慎用”的規(guī)定在使用催產(chǎn)素過程中缺乏嚴(yán)密觀察，當(dāng)出現(xiàn)“胎兒宮內(nèi)窘迫”發(fā)生胎心減慢時(shí)，未及時(shí)停用催產(chǎn)素，亦未陰道助產(chǎn)，是造成新生兒出生時(shí)重度窒息以及嚴(yán)重大腦損傷的主要原因新生兒嚴(yán)重大腦損害和功能喪失主要與使用催產(chǎn)素不當(dāng)有關(guān)巨大兒經(jīng)陰道分娩也可能造成腦損傷胎兒娩出后，院方的復(fù)蘇搶救和轉(zhuǎn)院時(shí)間選擇并無不當(dāng)之處一級(jí)乙等醫(yī)療事故案例4.出生巨大兒腦缺氧腦癱---醫(yī)學(xué)會(huì)松崗醫(yī)院在產(chǎn)前未能明案例4.出生巨大兒腦缺氧腦癱司法鑒定腦萎縮符合缺血缺氧所致腦萎縮導(dǎo)致腦性癱瘓和繼發(fā)性嚴(yán)重癲癇發(fā)作，且藥物不能控制三級(jí)傷殘法院終審判決，判決被告賠償原告494680.88元；可在后續(xù)治療費(fèi)確定后另行向被告要求案例4.出生巨大兒腦缺氧腦癱司法鑒定二.醫(yī)療文書二.醫(yī)療文書醫(yī)療機(jī)構(gòu)

病歷書寫基本規(guī)范（試行）

醫(yī)療機(jī)構(gòu)

病歷書寫基本規(guī)范（試行）什么是病歷？

病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷

什么是病歷？

病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形

醫(yī)療行為具有不可重復(fù)性，決定了醫(yī)療行為的合法性只能由病歷這個(gè)載體來承擔(dān)，因此，醫(yī)務(wù)人員要下真功夫書寫病歷。書寫病歷就是為自己制作維權(quán)證據(jù)；保管病歷就是保護(hù)自己的錢袋子關(guān)于病歷的保管、質(zhì)量與訴訟醫(yī)療行為具有不可重復(fù)性，決定了醫(yī)療行為的合法性只能由病歷病歷（證據(jù)）的效力

病歷是證明醫(yī)療無過錯(cuò)最直接最有效的證據(jù)，病歷的有無及質(zhì)量的好壞直接關(guān)系到醫(yī)療侵權(quán)訴訟的成敗病歷（證據(jù)）的保管

護(hù)士站是盜竊、騙取病歷的重點(diǎn)目標(biāo)病歷（證據(jù)）的效力

病歷（證據(jù)）的書寫嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求書寫病歷客觀性嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料完整性及時(shí)性在《規(guī)范》規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成，否則失去效力準(zhǔn)確性合法性關(guān)于病歷的保管、質(zhì)量與訴訟病歷（證據(jù)）的書寫關(guān)于病歷的保管、質(zhì)量與訴訟

養(yǎng)成遇特殊情況隨時(shí)記錄的良好習(xí)慣重視記錄上級(jí)醫(yī)師對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估重視護(hù)理文書對(duì)醫(yī)療病歷的補(bǔ)充作用病歷書寫要有證據(jù)意識(shí)把握急診病歷書寫的關(guān)健部位關(guān)于病歷的保管、質(zhì)量與訴訟養(yǎng)成遇特殊情況隨時(shí)記錄的良好習(xí)慣關(guān)于病歷的保管、質(zhì)量與訴訟病歷正在從純粹的醫(yī)學(xué)文書向醫(yī)學(xué)法律文書轉(zhuǎn)變寫病歷就是在寫法律證據(jù)（打官司就是在打證據(jù)）轉(zhuǎn)變認(rèn)識(shí)病歷正在從純粹的醫(yī)學(xué)文書向醫(yī)學(xué)法律文書轉(zhuǎn)變轉(zhuǎn)變認(rèn)識(shí)病歷的盲目“整理”

1例60萬標(biāo)的醫(yī)療訴訟案件中的突發(fā)狀況所有病歷被指責(zé)為偽造兩份不同的病程記錄優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)文件---災(zāi)難性的法律文書

案例5.北京協(xié)和醫(yī)院案例病歷的盲目“整理”案例5.北京協(xié)和醫(yī)院案例

醫(yī)療文書簽字與同意醫(yī)療主體《規(guī)范》第10條對(duì)簽字主體作了明確規(guī)定對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)(如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字醫(yī)療文書簽字與同意醫(yī)療主體《規(guī)范》第10條對(duì)簽字主體作了明確

為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時(shí)記錄患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或關(guān)系人簽署醫(yī)療文書簽字與同意醫(yī)療主體為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時(shí)簽字的情況下案例6.未簽手術(shù)同意書右眼玻璃體積血、玻璃體增殖性變并發(fā)性白內(nèi)障。入院后行右眼玻璃體切割＋右眼晶狀體切除＋人工晶體植入術(shù)（手術(shù)同意書：右眼玻璃體切割術(shù)+充氣術(shù)，手術(shù)記錄：右眼玻璃體切割＋右眼晶狀體切除＋人工晶體植入術(shù)）術(shù)后，患者視力恢復(fù)不佳，以白內(nèi)障手術(shù)未簽署同意書為由起訴法院，法院判決賠償6038.06元案例6.未簽手術(shù)同意書右眼玻璃體積血、玻璃體增殖性變并發(fā)性三.病人安全目標(biāo)三.病人安全目標(biāo)案例7.手術(shù)部位錯(cuò)誤1湖北通城縣中醫(yī)院84歲，右股骨粗隆間骨折主管醫(yī)師手術(shù)通知書錯(cuò)寫左股骨粗隆間骨折開放復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，主刀醫(yī)生在手術(shù)前沒認(rèn)真核對(duì)左腿擰進(jìn)一根８５毫米的鵝頭釘，植入了一塊鈦合金鋼板

手術(shù)“南轅北轍”病人無端受罪！案例7.手術(shù)部位錯(cuò)誤1湖北通城縣中醫(yī)院醫(yī)療糾紛的防范及處理課件案例8.手術(shù)部位錯(cuò)誤2湖北仙桃市第一人民醫(yī)院診斷左側(cè)腹股溝疝術(shù)后主刀醫(yī)生告知其右側(cè)腹股溝也有疝氣，這次手術(shù)做的不是左側(cè)而是右側(cè)主刀醫(yī)生胡某誤將左側(cè)手術(shù)做成了右側(cè)手術(shù)主刀醫(yī)生胡某還曾涂改病歷，將多處“左”側(cè)改成了“右”側(cè)

“左右不分”離奇醫(yī)療事故！案例8.手術(shù)部位錯(cuò)誤2湖北仙桃市第一人民醫(yī)院四.醫(yī)院感染管理辦法四.醫(yī)院感染管理辦法典型案例分析一

案情：2008年8月28日至9月16日，西安交大一附院新生兒科共收治新生兒患者94名，9月5日至15日，先后有8名新生兒患者連續(xù)死亡。9月23日，衛(wèi)生部和陜西省衛(wèi)生廳在得知此事后立即成立聯(lián)合專家組開展死亡原因調(diào)查。經(jīng)調(diào)查，聯(lián)合專家組一致認(rèn)為，8名早產(chǎn)新生兒死亡系院內(nèi)感染所致，這是一起嚴(yán)重的院內(nèi)感染事故典型案例分析一案情：2008年8月28日至9月16日，西存在問題（衛(wèi)生部通報(bào)）

1、醫(yī)院管理工作松懈，醫(yī)療安全意識(shí)不強(qiáng)

2、忽視醫(yī)院感染管理，未盡感染防控職責(zé)

3、缺失醫(yī)院感染監(jiān)測，瞞報(bào)醫(yī)院感染事件

4、感染防控工作薄弱，諸多環(huán)節(jié)存在隱患

典型案例分析一存在問題（衛(wèi)生部通報(bào)）典型案例分析一后果：院長、主管副院長撤銷職務(wù)醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部等有關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人免去職務(wù)

科主任、護(hù)士長免去職務(wù)巨額賠償

典型案例分析一后果：典型案例分析一典型案例分析二案情1995年12月宮外孕阜南縣某醫(yī)院施行手術(shù)治療并輸血2002年以來，李蘭出現(xiàn)體質(zhì)明顯下降，消瘦、易感冒，對(duì)癥治療服藥無效2005年2月23日提取其血樣感染艾滋病毒

典型案例分析二案情典型案例分析二結(jié)果原告在被告醫(yī)院住院手術(shù)輸血有病歷、配血單證明安徽省疾控中心的檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告被告方提供不出證明原告不系在該院輸血感染的證據(jù)，故應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任賠償原告共計(jì)11.27萬余元

典型案例分析二結(jié)果

典型案例分析2005年12月安徽宿州“眼球事件”導(dǎo)致9人眼球摘除2009年3月天津市薊縣婦幼保健院院內(nèi)感染致5名新生兒死亡

………警鐘不斷敲響！不幸不能繼續(xù)!典型案例分析2005年12月安徽宿州“眼球事件”

教訓(xùn)重視和加強(qiáng)醫(yī)院感染管理嚴(yán)格遵守預(yù)防和控制醫(yī)院感染的各項(xiàng)規(guī)章制度加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的管理工作

典型案例分析教訓(xùn)典型案例分析五.醫(yī)院常見糾紛及原因五.醫(yī)院常見糾紛及原因醫(yī)院常見糾紛及原因醫(yī)患溝通不足轉(zhuǎn)診不及時(shí)，延誤治療違反醫(yī)療常規(guī)誤診誤治忽視患者全身狀況，漏診誤治危重患者搶救不及時(shí)、不規(guī)范醫(yī)院常見糾紛及原因醫(yī)患溝通不足典型案例分析一

案情：女性患者，42歲。因左側(cè)腹股溝疝前往某醫(yī)院治療。由于診斷明確，故未行任何輔助檢查。醫(yī)生為其擬定了硅膠注射封閉治療方案。治療前未與患者進(jìn)行任何溝通，也未簽定特殊治療同意書。注射時(shí)，患者感左下肢疼痛難忍、麻木，告知醫(yī)生，未停止注射。術(shù)后立即讓患者離院。因患者感左下肢疼痛、麻木加劇，并出現(xiàn)足背腫脹，因此拒絕離院。此時(shí)醫(yī)生仍未引起重視，反而安慰患者說：“沒有問題！”。典型案例分析一案情：女性患者，42歲。因左側(cè)腹股溝疝前往典型案例分析一

隨后患者左小腿出現(xiàn)腫脹，左足皮膚逐漸發(fā)白，皮溫下降，動(dòng)脈搏動(dòng)減弱。次日醫(yī)院才意識(shí)問題嚴(yán)重，建議患者轉(zhuǎn)院。轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院后因患者左脛前后動(dòng)脈急性栓塞出現(xiàn)左足趾全部缺血壞死，被迫行了截趾術(shù)。術(shù)后患者遺留左脛前、后動(dòng)脈栓塞形成，需要長期溶栓、擴(kuò)血管藥物治療、隨訪檢查，甚至有再次手術(shù)治療的可能。典型案例分析一隨后患者左小腿出現(xiàn)腫脹，左足皮膚逐典型案例分析一鑒定：

1、醫(yī)院存在未履行告知義務(wù)過錯(cuò)2、違反操作常規(guī)

3、對(duì)可能出現(xiàn)的醫(yī)療意外缺乏防范意識(shí)與防范措施

4、術(shù)后觀察、處理不及時(shí)，貽誤救治時(shí)機(jī)

5、構(gòu)成三級(jí)丙等醫(yī)療事故，醫(yī)院承擔(dān)完全責(zé)任典型案例分析一鑒定：典型案例分析一后果：

1、醫(yī)療費(fèi)支付9萬余元

2、各種法定賠償約40萬元

3、后續(xù)醫(yī)療費(fèi)據(jù)實(shí)承擔(dān)教訓(xùn)：

1、醫(yī)生應(yīng)依法告知治療風(fēng)險(xiǎn)，簽訂同意書，由此可減輕責(zé)任程度，甚至全部免責(zé)

2、門診特殊治療術(shù)后必須進(jìn)行觀察或留院觀察，否則屬違反診療常規(guī)典型案例分析一后果：典型案例分析一

3、無力處理應(yīng)及時(shí)告知轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)診，以便減輕損害后果和責(zé)任程度

4、操作應(yīng)嚴(yán)謹(jǐn)，發(fā)現(xiàn)異常時(shí)應(yīng)立即停止操作并作出處理

5、出現(xiàn)意外應(yīng)積極處理或立即請(qǐng)會(huì)診，以便將損害后果降到最低典型案例分析一3、無力處理應(yīng)及時(shí)告知轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)診，以典型案例分析二案情：患者，女，38歲。因惡心、嘔吐3天（8月孕）,于2008年4月7日到某院門診就診，初步診斷：嘔吐待查？電解質(zhì)紊亂。請(qǐng)婦產(chǎn)科會(huì)診，排除產(chǎn)科情況,測血壓110/80，考慮妊高癥的可能性不大，建議內(nèi)科處理，遂收入內(nèi)科住院治療。診斷：1、急性胃腸炎；2、妊娠糖尿病。4月10日因患者主訴胎動(dòng)減少，于4月11日B超檢查示死胎，于是請(qǐng)婦產(chǎn)科會(huì)診后于4月15日轉(zhuǎn)科治療。病人就此與醫(yī)院形成醫(yī)療爭議典型案例分析二案情：患者，女，38歲。因惡心、嘔吐3典型案例分析二

分析：1、作為婦產(chǎn)科醫(yī)生未對(duì)產(chǎn)婦及胎兒作任何常規(guī)檢查（無胎心記錄），思維局限在有無妊高征上，違背了首診負(fù)責(zé)制2、內(nèi)科醫(yī)生由于知識(shí)局限，未意識(shí)到妊娠糖尿病可發(fā)生胎兒死亡等嚴(yán)重不良后果，故而向產(chǎn)婦及家屬進(jìn)行溝通3、在內(nèi)科明知患者合并妊娠糖尿病后沒有及時(shí)請(qǐng)會(huì)診或轉(zhuǎn)院治療，也沒有對(duì)胎兒進(jìn)行任何常規(guī)監(jiān)測，從而導(dǎo)致死胎不良后果出現(xiàn)典型案例分析二分析：

教訓(xùn)應(yīng)嚴(yán)格落實(shí)首診負(fù)責(zé)制！對(duì)復(fù)雜疾病患者及時(shí)請(qǐng)會(huì)診或轉(zhuǎn)診！典型案例分析二教訓(xùn)典型案例分析二典型案例分析三案情：患者許某，原發(fā)性肝癌、肝段切除術(shù)后住院，術(shù)后前2次肝動(dòng)脈插管介入化療術(shù)順利，第3次介入術(shù)前，患者因家庭矛盾對(duì)操作醫(yī)師產(chǎn)生不信任，但仍由該醫(yī)師操作，術(shù)后恰逢患者肝癌指標(biāo)AFP升高及WBC、PLT下降，患方懷疑操作醫(yī)師故意行為所致，雙方發(fā)生糾紛結(jié)論：這是一起不該發(fā)生的糾紛典型案例分析三案情：患者許某，原發(fā)性肝癌、肝段切除術(shù)后住院，

教訓(xùn)現(xiàn)代醫(yī)療模式已由生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)樯?心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，要求醫(yī)生在醫(yī)治病人時(shí)，不僅關(guān)注患者生理疾病，還要了解患者的心理及家庭社會(huì)背景，將患者作為一個(gè)整體去看待典型案例分析三教訓(xùn)典型案例分析三六.醫(yī)療安全系統(tǒng)化管理六.醫(yī)療安全系統(tǒng)化管理“系統(tǒng)”（System）醫(yī)療安全（medicalsafety）管理醫(yī)療安全系統(tǒng)化管理醫(yī)療安全系統(tǒng)化管理“系統(tǒng)”（System）醫(yī)療安全系統(tǒng)化管理醫(yī)療安全管理思考一人難免犯錯(cuò)，因此錯(cuò)誤不可避免醫(yī)療安全管理系統(tǒng)化管理醫(yī)療安全管理思考一人難免犯錯(cuò)，因此錯(cuò)誤不可避免醫(yī)療安全管理系醫(yī)療錯(cuò)誤發(fā)生的模式醫(yī)療安全管理系統(tǒng)化管理醫(yī)療安全不良事件是由一連串的失誤所造成(乳酪理論)醫(yī)醫(yī)療安全管理系統(tǒng)化管理醫(yī)療安全不良事件是由一連串的失誤所造BadDog？orBadSystem？醫(yī)療錯(cuò)誤的發(fā)生大部分是人為的錯(cuò)誤醫(yī)療安全管理思考二醫(yī)療安全管理系統(tǒng)化管理大部分的醫(yī)療不良事件並非因?yàn)閱蝹€(gè)人的疏忽或缺乏訓(xùn)練大部分的醫(yī)療問題來自系統(tǒng)的失誤BadDog？醫(yī)療錯(cuò)誤的發(fā)生醫(yī)療安全管理思考二醫(yī)療安全管理

醫(yī)院（無論大小）有必要建立并完善科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)尼t(yī)療安全管理系統(tǒng)，使之能夠有效地規(guī)范醫(yī)療行為提高醫(yī)療質(zhì)量，從而避免醫(yī)療錯(cuò)誤、減少醫(yī)療糾紛。

醫(yī)療安全系統(tǒng)化管理醫(yī)院（無論大?。┯斜匾⒉⑼晟瓶漆t(yī)療安全系統(tǒng)化管理糾紛處理醫(yī)療安全教育重視醫(yī)患溝通系統(tǒng)運(yùn)行制度體系組織機(jī)構(gòu)醫(yī)療安全管理系統(tǒng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)醫(yī)療安全系統(tǒng)化管理糾紛處理醫(yī)療安全教育重視醫(yī)患溝通系統(tǒng)運(yùn)行制醫(yī)療安全系統(tǒng)化管理組織機(jī)構(gòu)——三級(jí)管理機(jī)構(gòu)

院---醫(yī)院醫(yī)療安全委員會(huì)科---醫(yī)務(wù)科專（兼）職人員管理醫(yī)療安全專業(yè)學(xué)科---科主任全面負(fù)責(zé)

醫(yī)療安全系統(tǒng)化管理組織機(jī)構(gòu)——三級(jí)管理機(jī)構(gòu)

制度體系醫(yī)療工作制度

①醫(yī)療相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章與行政文件②醫(yī)院各項(xiàng)醫(yī)療工作制度③以操作常規(guī)為依據(jù)的各科診療規(guī)范與操作流程

提示：制度成冊(cè)，下發(fā)各科醫(yī)療安全系統(tǒng)化管理

醫(yī)療安全控制制度醫(yī)療核心制度病歷質(zhì)量管理制度科主任責(zé)任制其它醫(yī)療安全管理與獎(jiǎng)懲制度醫(yī)療安全系統(tǒng)化管理醫(yī)療安全控制制度醫(yī)療安全系統(tǒng)化管理

醫(yī)療投訴及糾紛預(yù)防、處理制度及措施

預(yù)防醫(yī)患溝通、患者安全目標(biāo)、安全教育、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警、重點(diǎn)患者上報(bào)及提前介入等。

處理處理程序、醫(yī)療事故與重大糾紛處理預(yù)案、專家討論、處罰教育、信息反饋等。醫(yī)療安全系統(tǒng)化管理醫(yī)療投訴及糾紛預(yù)防、處理制度及措施醫(yī)療安全系統(tǒng)化管理系統(tǒng)運(yùn)行

“三級(jí)監(jiān)督控制網(wǎng)絡(luò)”醫(yī)院、醫(yī)務(wù)科、臨床科室依照各項(xiàng)制度開展全面安全管理與監(jiān)督建立考評(píng)檔案和合理的獎(jiǎng)懲制度各類人員職責(zé)明確、預(yù)防為主、層層把關(guān)醫(yī)療安全系統(tǒng)化管理系統(tǒng)運(yùn)行醫(yī)療安全系統(tǒng)化管理嚴(yán)格按照程序（對(duì)內(nèi)、對(duì)外）進(jìn)行對(duì)外程序：受理、調(diào)查、溝通、處理四個(gè)階段程序上墻、公開透明對(duì)內(nèi)程序：資料收集、內(nèi)部討論總結(jié)教育與處罰執(zhí)行特殊情況：對(duì)內(nèi)程序可在對(duì)外程序未完結(jié)時(shí)啟動(dòng)

醫(yī)療糾紛處理

（1）嚴(yán)格按照程序（對(duì)內(nèi)、對(duì)外）進(jìn)行醫(yī)療糾紛處理（1）對(duì)外處理

賠償越少越好

影響越小越好醫(yī)療糾紛處理

（2）對(duì)外處理賠償越少越好醫(yī)療糾紛處理（2）

涉及賠償和較為疑難的糾紛處理

處理前一般需由醫(yī)院組織律師、相關(guān)專業(yè)專家進(jìn)行討論

充分發(fā)揮臨床科室及科主任的作用

臨床科室全程配合科主任至少參加一次醫(yī)患溝通

醫(yī)療糾紛處理（3）

涉及賠償和較為疑難的糾紛處理醫(yī)療糾紛處理（3對(duì)內(nèi)處理目的教育當(dāng)事人、當(dāng)事科室，警示其他人員注意避免打擊醫(yī)護(hù)人員的積極性形式除經(jīng)濟(jì)處罰外，還應(yīng)包括行政處分、總結(jié)教育、整改提高等原則依法、合理、公平、公正、公開方式制度化，以醫(yī)院文件形式下發(fā)到各科室

醫(yī)療糾紛處理

（4）對(duì)內(nèi)處理醫(yī)療糾紛處理（4）醫(yī)療糾紛處理（5）協(xié)商解決如何確保醫(yī)院合法權(quán)益

協(xié)商解決的概念：即通常所說的“私了”，法律術(shù)語叫“和解”，是指醫(yī)患雙方通過談判與妥協(xié)就有關(guān)爭議的解決達(dá)成一致意見，其最終表現(xiàn)方式是“協(xié)議書”或“和解協(xié)議書”?，F(xiàn)實(shí)生活中，大部分的醫(yī)療糾紛是通過這種方式得到解決的。醫(yī)療糾紛處理（5）協(xié)商解決如何確保醫(yī)院合法權(quán)益醫(yī)療糾紛處理（6）

案例

患者黃某被一塊鋼件砸傷右小腿及左踝關(guān)節(jié)到當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院手術(shù)。出院后半年到上級(jí)醫(yī)院診斷為：骨折對(duì)位欠佳、內(nèi)固定失效，其原因是衛(wèi)生院手術(shù)時(shí)，將螺釘固定在其脛部關(guān)節(jié)間隙。此后患者與衛(wèi)生院簽訂了一份協(xié)議書，約定由衛(wèi)生院負(fù)擔(dān)后續(xù)醫(yī)療費(fèi)用，并補(bǔ)償4800元，同時(shí)醫(yī)院要求黃某以后不得再向其提出其他要求。后經(jīng)過市醫(yī)學(xué)會(huì)的鑒定，衛(wèi)生院被認(rèn)定構(gòu)成四級(jí)醫(yī)療事故應(yīng)對(duì)黃某負(fù)主要責(zé)任。醫(yī)療糾紛處理（6）案例