處方點評與藥物臨床應用評價9

處方點評與藥物臨床應用評價2011年04月25日1醫(yī)學資料提要一.“處方點評”依據(jù)二.“處方點評”的實施三.關于“專項處方點評”2醫(yī)學資料一.“處方點評”依據(jù)3醫(yī)學資料處方點評是根據(jù)《處方管理辦法》和《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》的規(guī)定《處方管理辦法》第四十四條規(guī)定：

醫(yī)療機構應建立處方點評制度，對處方實行動態(tài)監(jiān)測及超常預警，登記并通報不合理處方，對不合理用藥及時予以干預《處方管理辦法》第四十五條規(guī)定了對“超常處方”的監(jiān)管處罰辦法：

無正當理由出現(xiàn)超常處方3次提出警告，限止其處方權；仍連續(xù)2次以上超常處方，取消其處方權4醫(yī)學資料《處方管理辦法》規(guī)定了“處方標準”：規(guī)定了：處方書寫規(guī)則處方內(nèi)容：前記、正文、后記處方顏色：普通及“精二”：白色；急診：黃色；兒科：淡綠色；“麻、精一”：淡紅色規(guī)定了“處方評價表”以及處方評價與填表說明5醫(yī)學資料

二.“處方點評”的實施6醫(yī)學資料（一）處方點評的定位屬于“藥物使用評價，DUE”，是屬事后評價處方適宜性，是對處方書寫規(guī)范性與藥物臨床使用適宜性進行評價

“藥物使用評價”概念：是連續(xù)的、系統(tǒng)的和標準化的藥物應用評價系統(tǒng)對醫(yī)師處方、藥師調(diào)劑、護士給藥和患者藥品使用進行規(guī)范，進行持續(xù)的評價、干預和改進7醫(yī)學資料

“藥物使用評價”目的：促進、優(yōu)化藥物治療保證藥物治療與臨床診療指南或臨床路徑相符合促進藥物臨床應用的正確、適宜防范藥源性疾病的發(fā)生促進醫(yī)務人員或者患者采取優(yōu)化治療措施加強醫(yī)務人員在藥品臨床使用中的責仼感控制藥物治療費用，合理使用衛(wèi)生資源8醫(yī)學資料處方點評（藥物使用評價）步驟應包括：確定職責任務確定評價的范圍與目標建立藥物使用評價標準實施動態(tài)監(jiān)測、收集數(shù)據(jù)數(shù)據(jù)分析反饋、干預、改進、公布點評結(jié)果及超常預警檢查評估結(jié)果與后續(xù)追蹤改進情況9醫(yī)學資料“處方點評與藥物使用評價”應注意的幾個問題：須有醫(yī)院領導支持與委任要根據(jù)有關規(guī)章制度和技術規(guī)范相關規(guī)定要依靠廣大醫(yī)務人員支持與參與藥物使用評價核心是干預和持續(xù)改進對發(fā)現(xiàn)的問題、不宜過度強調(diào)“處罰”評價中不宜采用“藥物濫用”提法，宜采用：不合理用藥、用藥不適宜等工作方式方法：透明、公平、公正、科學的調(diào)查分析評估10醫(yī)學資料（二）處方點評對象與責任“處方點評”主要對象：是一、二、三級醫(yī)院，重點：是三級和二級醫(yī)院處方點評：是“醫(yī)療質(zhì)量”和“藥品臨床應用管理的組成部分，是提高藥物治療水平、促進合理用藥、保障患者安全用藥的重要措施規(guī)定：醫(yī)院要建立“處方點評制度”，并應有組織實施措施11醫(yī)學資料處方點評醫(yī)院層面的責任醫(yī)院應當組織管理、規(guī)范醫(yī)師處方和藥師調(diào)劑行為醫(yī)院應落實處方審核、調(diào)配、校對發(fā)藥和用藥交待有關規(guī)定，把規(guī)范調(diào)劑工作提高到是醫(yī)院領導層面的責任，要在人力、物力提供支持對醫(yī)務人員進行持續(xù)的合理用藥知織培訓與教育醫(yī)院應當制訂“處方開具和藥品調(diào)劑”持續(xù)改進與落實措施12醫(yī)學資料（三）處方點評的組織管理負責領導和組織實施部門在院長領導下、具體委托“藥事管理與藥物治療學委員會”和“醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理組織”負責領導組織實施單位：醫(yī)療管理部門（醫(yī)務處科、門診部）和藥學部門

13醫(yī)學資料要成立專家組以及專家組成員、職責任務在藥事管理組織下成立“處方點評專家組”組成人員：由醫(yī)院藥學、醫(yī)學、微生物學、醫(yī)療管理（醫(yī)務、門診、護理、感染管理）等專家和管理部門領導組成專家組職責任務：提供指導、咨詢等技術支持對某一案例用藥是否適宜有爭議時，應由點評專家組裁定14醫(yī)學資料處方點評由藥學部門具體負責，應成立“處方點評小組”處方點評小組主要成員應是調(diào)劑藥師處方點評主要是調(diào)劑藥師的職責處方點評中發(fā)現(xiàn)的用藥問題，也說明我們調(diào)劑工作的缺陷與不足從事后處方點評，逐步提升到事前處方審核、及時發(fā)現(xiàn)不適宜處方、干預與糾正15醫(yī)學資料點評小組藥師資質(zhì)：技術水平：系統(tǒng)藥學專業(yè)知識；較豐富藥物合理應用知識具有獲得信息能力：具有獲得新藥和臨床正確、適宜使用藥物新知識的能力熟悉、并掌握相關的藥事法律法規(guī)和規(guī)章制度有一定交流溝通技能實踐經(jīng)驗：有較豐富審核處方和臨床用藥經(jīng)驗藥學專業(yè)技術職務任職資格：二級以上醫(yī)院主管藥師以上；其他醫(yī)療機構藥師以上

醫(yī)師也參加處方點評小組16醫(yī)學資料（四）處方點評的實施處方點評抽樣方法和抽樣率：抽樣方法、抽樣率依據(jù)：本醫(yī)院實際情況：診療科目、臨床科沒置、診療量門急診抽樣量：總處方量的＞1‰，點評總處方數(shù)＞100張／月病區(qū)抽樣量：按出院患者病歷數(shù)，抽醫(yī)囑單＞1％，點評病例數(shù)＞30份病歷具體抽樣方案：藥學部門與醫(yī)療管理部門決定17醫(yī)學資料處方點評具體實施辦法點評小組按已確定的抽樣辦法抽取處方或病歷門急診處方點評結(jié)果填寫“處方點評工作表”病房（區(qū)）以每位患者病歷為依據(jù)對用藥醫(yī)囑進行綜合點評病房（區(qū)）點評工作表，可根據(jù)本醫(yī)院實際情況，參考“處方點評工作表”自行設計處方點評與填寫的“處方點評工作表”應當真實反應本醫(yī)院臨床用藥的實際情況18醫(yī)學資料處方點評工作應堅持的基本原則堅持科學、公正、實事求是的原則處方點評要有完整的書面記錄，并要堅持客觀、準確的原則每次處方點評后應有小結(jié)，并只少每年應進行一次較全面的總結(jié)對不規(guī)范處方和不合理用藥情況以及不規(guī)范調(diào)劑，應有醫(yī)療管理部門通知當事人及其所在科室藥學部門要十分關注自身存在的不足、特別是調(diào)劑工作中存在的問題19醫(yī)學資料按規(guī)定將點評中發(fā)現(xiàn)的問題上報上報醫(yī)療管理部門：主要是醫(yī)務部處（科）、門診部，以及護理部（護士用藥中的問題）上報藥學部門：對本部門存在的問題與不足，應進行干預、糾正在藥學專業(yè)技術上，應為醫(yī)療管理部門和臨床科室提供技術支持與咨詢20醫(yī)學資料（五）處方點評結(jié)果分析處方點評結(jié)果分為：合理與不合理處方不合理處方包括：不規(guī)范；用藥不適宜；超常，等三類處方①不規(guī)范處方，主要是指：未執(zhí)行《處方管理辦法》第二章“處方管理的一般規(guī)定”的有關事項未按《處方管理辦法》附件1：“處方標準”執(zhí)行：規(guī)范書寫前紀、正文、后記有關內(nèi)容調(diào)劑不規(guī)范，未按調(diào)劑流程進行操作21醫(yī)學資料②用藥不適宜處方，主要是指不合理用藥處方，包括：適應證、選用藥品與劑型、用法用量、給藥途徑、聯(lián)合用藥等不適宜，無正當理由不首選國家基本藥物或價格較低藥、重復給藥等藥師未對處方進行適宜性審核，未進行用藥交待與指導，特別是弱勢群體和重點患者的用藥臨床藥師未對臨床用藥實施監(jiān)護和安全用藥教育22醫(yī)學資料③超常處方的含義與范圍主要是指：無正當理由、超出一般常規(guī)性用藥的不正常用藥現(xiàn)象包括：無適應證；無正當理由開高價藥或開大處方；無權威性循征醫(yī)學依據(jù)嚴重超說明書用藥；開人情方；開方與個人或科室經(jīng)濟利益掛鉤的未審核處方或雖發(fā)現(xiàn)超常處方，但未進行干預，造成患者較嚴重受傷害；未進行用藥交待造成患者用藥錯誤、而使患者受嚴重傷害23醫(yī)學資料（六）處方點評結(jié)果的應用與持續(xù)改進點評目的在于持續(xù)改進，提升藥物治療質(zhì)量點評結(jié)果要經(jīng)藥學和醫(yī)療管理部門審核，并應進行后期處置定期公布處方點評結(jié)果、通報不合理用藥情況根據(jù)處方點評發(fā)現(xiàn)的問題，進行綜合分析評價，提出改進建議，并向兩個委員會報告及時發(fā)現(xiàn)與防止藥品或用藥中可能發(fā)生的隱患24醫(yī)學資料點評結(jié)果處置程序

點評結(jié)果審核后→報告兩個委員會→兩個委員會制定改進措施→責成醫(yī)療管理部門和有關科室改進處方點評結(jié)果應當納入醫(yī)院評價標準和醫(yī)師、藥師考核指標體系醫(yī)院要建立相關的奨懲制度，處方點評結(jié)果應當納入相關科室及其人員績效考核指標

25醫(yī)學資料（七）關于“專項處方點評”目的：對臨床用藥中存在的缺陷與不足，尋找規(guī)律性的問題、提出改進對策，提升臨床用藥質(zhì)量，促進藥物合理應用，節(jié)省衛(wèi)生資源。其實質(zhì)是臨床用藥研究專項點評選題：可按某類或某一藥物、或者某一疾病的用藥為中心，進行調(diào)研與專項點評要重視超藥品說明書用藥問題，應有規(guī)定規(guī)定三級醫(yī)院要實行“專項點評”，建議二級醫(yī)院也應學會和開展“專項處方點評”26醫(yī)學資料應根據(jù)藥事管理和藥物臨床應用管理現(xiàn)狀和存在問題，確定“專項處方點評”范圍與內(nèi)容專項點評內(nèi)容以：國家基本藥物、血液制品、中藥注射劑、腸外營養(yǎng)制劑、抗菌藥物、輔助治療藥物、繳素類藥物，以及圍手術期用藥、超說明書用藥在處方審核、日常檢查、處方點評等工作中發(fā)現(xiàn)的問題，如：中成藥使用問題、靜脈用藥、時間依賴性抗菌藥使用、審核處方、用藥交待等某些用藥風險高或有潛在用藥風險的藥品較易發(fā)生用藥問題的特殊人群27醫(yī)學資料建立標準：正確用藥的評價指標

(運用循證醫(yī)學)使用：適宜的用藥適應證，無禁忌癥選擇：選用適宜的藥品劑量：適宜的劑量、使用間隔時間及療程適宜的給藥途徑與給藥方法，特別是注射劑相互作用：無藥物之間、藥物與食物、藥物與飲料間的相互作用28醫(yī)學資料重點監(jiān)控項目抗菌藥物血液制品單獨使用的靜脈營養(yǎng)制劑中藥注射輔助治療藥物激素類圍手術期用藥腫瘤患者超說明書用藥29醫(yī)學資料容易發(fā)生問題的高風險藥物使用頻率高、用量大的藥物嚴重ADR發(fā)生率高的藥物治療窗窄的藥物價格昂貴的藥物抗菌藥物（預防、治療）高風險藥品高?；颊叩挠盟幹兴庫o脈用注射劑其些療效不確切的藥物某些復方制劑30醫(yī)學資料關注容易發(fā)生問題的特殊人群老年患者兒童特別是新生兒、幼兒孕婦哺乳期肝功能損害的患者腎功能損害的患者高危患者的用藥器官移植患者抗凝治療的患者高過敏患者其它31醫(yī)學資料藥物應用評價的步驟確立職責任務處方、用藥醫(yī)囑的用藥調(diào)查確定評價的范圍與目標建立藥物使用評價標準、設定目標實施動態(tài)監(jiān)測、收集數(shù)據(jù)并整理結(jié)果數(shù)據(jù)分析反饋結(jié)果、干預、通報（超常預警）與制定行動計劃檢查評估結(jié)果與后續(xù)追蹤32醫(yī)學資料處方、用藥醫(yī)囑的用藥調(diào)查確定評價的范圍和目標按藥物來確定按疾病或人群臨床的反應和患者的投訴……確定可能存在的藥物使用問題的調(diào)查方法運用ABC/DDD分析、用藥調(diào)查嚴重ADR報告嚴重ME報告33醫(yī)學資料建立標準評價正確用藥的指標(運用循證醫(yī)學)使用：正確的藥品適應證，無禁忌癥選擇：適合臨床癥狀的藥品劑量：適合于臨床適應證的劑量、間隔時間及療程給藥途徑(尤其是注射給藥)相互作用：無藥物之間、藥物與食物或飲料之間：包括準備使用藥品的步驟應用：包括調(diào)配和用藥的步驟患者教育(書面指導和口頭指導)監(jiān)測用藥(實驗室檢查)患者治療結(jié)果(血糖,糖化血紅蛋白)藥學部門管理指標(正確支出,記賬)34醫(yī)學資料設定目標建立指標：按臨床治療指南，確定藥物使用是否正確依照指標設定預計的目標，如：醫(yī)院抗菌藥物使用率50％病房（區(qū)）藥品抗菌藥物占的百分比為60％門診處方藥品中抗菌藥物占的百分比為20％90%涉及3代頭孢菌素的處方是用于重癥感染等35醫(yī)學資料“阿米卡星”藥物應用評價（DUC）數(shù)據(jù)表

（1）患者的基本情況（可以有很多的患者）參考案例患者編號1234數(shù)據(jù)收集者姓名患者表格編號診斷年齡性別體重治療時間標準（指標)36醫(yī)學資料“阿米卡星”藥物應用評價（DUC）數(shù)據(jù)表

（2）用藥指證用藥指征閾值是/否是/否是/否是/否平均值1.懷疑是對慶大霉素和妥布霉素耐藥的革蘭氏陰性菌引起的嚴重感染2.懷疑是對慶大霉素和妥布霉素耐藥的嚴重的院內(nèi)革蘭氏陰性菌引起的嚴重感染3.聯(lián)合使用抗假單胞青霉素治療嚴重假單胞桿菌感染37醫(yī)學資料“阿米卡星”藥物使用評價（DUC）數(shù)據(jù)表

（3）治療過程指標治療過程指標

閾值是/否是/否是/否是/否平均值4.在治療前或治療開始的24小時內(nèi)獲得血清肌酐樣本5.根據(jù)理想體重予以負荷劑量7.5mg/kg（IV/IM）6.每天按理想體重給予每天15mg/kg的維持劑量（腎功能不全者除外）7.換用慶大霉素、妥布霉素或其他細菌培養(yǎng)敏感的較為便宜或更為合適的藥物38醫(yī)學資料“阿米卡星”藥物應用評價（DUC）數(shù)據(jù)表

（4）治療結(jié)果指標治療結(jié)果指標閾值是/否是/否是/否是/否平均值8.患者醫(yī)療記錄顯示癥狀改善9.72小時內(nèi)體溫降至正常39醫(yī)學資料萬古霉素DUE指標和評價標準適應證

適用于耐藥革蘭陽性菌所致的嚴重感染，特別是甲氧西林耐藥金葡菌（MRSA）或甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）、腸球菌屬及耐青霉素肺炎鏈球菌所致感染；也可用于對青霉素類過敏患者的嚴重革蘭陽性菌感染粒細胞缺乏癥高度懷疑革蘭陽性菌感染的患者去甲萬古霉素或萬古霉素口服，可用于經(jīng)甲硝唑治療無效的艱難梭菌所致假膜性腸炎患者40醫(yī)學資料注意事項禁用于對萬古霉素或去甲萬古霉素過敏的患者不宜用于：預防用藥；MRSA帶菌者；粒細胞缺乏伴發(fā)熱患者的常規(guī)性經(jīng)驗用藥；局部用藥本類藥物具一定腎、耳毒性，用藥期間應定期復查尿常規(guī)與腎功能，監(jiān)測血藥濃度，注意聽力改變，必要時應監(jiān)測聽力有用藥指征的腎功能不全、老年人、新生兒、早產(chǎn)兒或原有腎、耳疾病患者應根據(jù)腎功能減退程度調(diào)整劑量，同時監(jiān)測血藥濃度，療程一般不超過14天萬古霉素屬妊娠期用藥C類，妊娠期患者應避免應用，確有指征應用時，需進行血藥濃度監(jiān)測，并依此及時調(diào)整給藥方案，哺乳期患者用藥期間應暫停哺乳應避免將本藥物與各種具有腎毒性藥物合用與麻醉藥合用時，可能引起血壓下降，必須合用時，兩藥應分瓶滴注，并減緩萬古霉素滴速，注意觀察血壓41醫(yī)學資料

下列情況不宜使用萬古或去甲萬古霉素選擇性消化道去污染，用以消除患者消化道的病原微生物消除MRSA帶菌者不宜用于抗生素相關腹瀉的首選治療藥不宜選用于常規(guī)治療或預防用藥低體重嬰兒（體重低于1500g）的常規(guī)預防用藥連續(xù)非臥床腹膜透析或血液透析者常規(guī)預防用藥腎功能不全患者對β-內(nèi)酰胺類抗生素敏感革蘭陽性菌感染局部使用或沖洗用42醫(yī)學資料美國應用萬古霉素適應證治療耐β-內(nèi)酰胺類抗生素革蘭陽性球菌嚴重感染對β-內(nèi)酰胺類抗生素高度過敏革蘭陽性球菌感染的危重病人對甲硝唑治療無效的抗生素相關性腹瀉或病情嚴重危及生命者按美國心臟學會推薦，用于有并發(fā)細菌性心內(nèi)膜炎高危因素的某些手術，并且患者對β-內(nèi)酰胺類抗生素過敏者的預防用藥在MRSA或MRSE檢出率高的醫(yī)療機構，進行假體或人工材料植入（如心血管材料、全髖關節(jié)置換）時預防用藥。43醫(yī)學資料環(huán)丙沙星DUE指標和評價標準(1)指標 目標復雜的、慢性的、或復發(fā)的泌尿系統(tǒng)感染90％下呼吸道感染骨關節(jié)感染皮膚和軟組織感染吸入性炭疽

劑量復雜的，慢性的，或復發(fā)泌尿系統(tǒng)感染:400–800mgq12h95%下呼吸道感染800mgq12h骨關節(jié)感染800mgq12h吸入性炭疽