肺炎教學(xué)講解課件

pneumonia肺炎

第一臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科教研室

1pneumonia

1【目的要求】

1．掌握CAP和HAP的定義、診斷依據(jù)和常見病原菌；重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)和抗感染治療原則。掌握肺炎球菌肺炎和肺膿腫的典型臨床與X線表現(xiàn)，診斷要點(diǎn)和治療原則。

2．熟悉肺炎共同的病因、發(fā)病機(jī)制和病理改變；肺炎的分類和不同分類的指導(dǎo)意義。

3．了解肺炎衣原體肺炎、病毒性肺炎和真菌性肺炎的病原學(xué)和發(fā)病機(jī)制特征、病理、臨床特點(diǎn)、診斷和治療要點(diǎn)。2【目的要求】2肺炎概述

【定義】

肺炎（pneumonia）是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥，可由病原微生物、理化因素、免疫損傷、過敏及藥物所致的。

3肺炎概述

【定義】肺炎（pneumonia）是指終末氣【流行病學(xué)】1、年發(fā)病率：CAP12/1000人口，HAP5~

10/1000住院患者；2、病死率：門診＜1%~

5%，住院患者12%，ICU±40%。原因:社會人口老齡化、吸煙、伴有基礎(chǔ)疾病和免疫功能低下有關(guān)病原體變遷、病原學(xué)診斷困難、細(xì)菌耐藥等

4【流行病學(xué)】原因:4【病因、發(fā)病機(jī)制和病理】

1．引起肺炎的決定因素病原體

宿主因素2．感染途徑：①空氣吸入②血流播散③鄰近感染部位蔓延④上呼吸道定植菌的誤吸⑤胃食管反流（胃腸道定植菌誤吸）⑥人工氣道（吸入環(huán)境中致病菌）5【病因、發(fā)病機(jī)制和病理】病原體宿主因素2．感染途徑：①空3．病理及轉(zhuǎn)歸

（1）病理：肺泡毛細(xì)血管充血、水腫肺泡內(nèi)纖維蛋白滲出細(xì)胞浸潤

or壞死空洞（2）轉(zhuǎn)歸吸收消散:肺結(jié)構(gòu)及功能恢復(fù)

疤痕63．病理及轉(zhuǎn)歸6【分類】解剖病因患病環(huán)境7【分類】7

一．解剖分類1.大葉性（肺泡性）肺炎

病原體先在肺泡生長繁殖，引起炎癥，然后通過肺泡間孔向其它肺泡擴(kuò)散，致使部分肺段或整個(gè)肺段、肺葉發(fā)生炎癥。典型病例表現(xiàn)為肺實(shí)質(zhì)，而支氣管一般未被累及。致病菌最常見肺炎鏈球菌88

影像顯示肺段或肺葉的實(shí)變影胸片胸部CT9胸片胸部CT男性，35歲，咳嗽高熱10天。大葉性肺炎

肺部CT10男性，35歲，咳嗽高熱10天。大葉性肺炎肺部CT10

2.小葉性（支氣管性）肺炎病原體通過支氣管侵入，引起細(xì)支氣管、終末細(xì)支氣管和肺泡的炎癥，常繼發(fā)于其他疾病及長期臥床患者。常見病原體：肺炎鏈球菌、葡萄球菌、病毒及不典型菌。11

2.小葉性（支氣管性）肺炎11

X線顯示為沿肺紋理分布的不規(guī)則斑片狀陰影，邊緣密度淺而模糊，無實(shí)變征象，下葉多見12X線顯示為沿肺紋理分布的不規(guī)則斑片狀陰影，邊緣密度淺而模糊支氣管性肺炎13支氣管性肺炎13

3.間質(zhì)性肺炎以間質(zhì)為主的炎癥，由于病變僅在肺間質(zhì)，臨床癥狀及體征均較輕，可由細(xì)菌、病毒、支原體、衣原體或肺孢子菌等引起，143.間質(zhì)性肺炎14影像表現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)肺下部不規(guī)則的條索狀陰影、毛玻璃或網(wǎng)格狀。15影像表現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)肺下部不規(guī)則的條索狀陰影、毛玻璃或網(wǎng)格狀。間質(zhì)性肺炎16間質(zhì)性肺炎16二、病因分類

1.細(xì)菌性肺炎（80%）（1)需氧革蘭氏陽性球菌：肺炎球菌、金黃色葡萄球菌等。（2)需氧革蘭氏陰性桿菌：肺炎克雷白桿菌、流感嗜血桿菌、綠膿桿菌等。

（3)厭氧桿菌：棒狀桿菌、梭狀桿菌等。17二、病因分類17

2．非典型病原體所致肺炎：支原體、衣原體、軍團(tuán)菌等。

3．病毒性肺炎：冠狀病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒等。4．肺真菌病：念珠菌、曲菌、隱球菌、肺孢子菌等。5．其它病原體所致肺炎：立克次體、弓形體、寄生蟲等。18186．理化因素所致的肺炎（1）物理性肺炎：如放射性肺炎。（2）化學(xué)性肺炎：吸入化學(xué)刺激性氣體或液體。196．理化因素所致的肺炎19三．患病環(huán)境分類社區(qū)獲得性肺炎（Community-acquiredpneumonia，CAP）2.醫(yī)院獲得性肺炎（Hospital-acquired(Nosocomial)pneumonia，HAP)20三．患病環(huán)境分類社區(qū)獲得性肺炎（Community-acq1．社區(qū)獲得性肺炎(CAP)（1）定義：是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。（院外獲得、潛伏期內(nèi)發(fā)?。?）診斷依據(jù)：①咳嗽、咳痰或原有呼吸道癥狀加重并出現(xiàn)膿痰，伴或不伴胸痛；②發(fā)熱；③肺實(shí)變體征和（或）濕性啰音；④WBC＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴中性粒細(xì)胞核左移；⑤肺部浸潤影或間質(zhì)改變，伴或不伴胸腔積液。以上①~

④項(xiàng)中任何1項(xiàng)+⑤，并除外非感染性疾病。（3）常見病原體：肺炎鏈球菌、支原體、衣原體、流感嗜血桿菌和呼吸道病毒。211．社區(qū)獲得性肺炎(CAP)21

2．醫(yī)院獲得性肺炎

(HAP)（1）定義：亦稱醫(yī)院內(nèi)肺炎（NP），是指患者入院時(shí)不存在、也不處于潛伏期，而于入院48小時(shí)后在醫(yī)院(老年護(hù)理院、康護(hù)院）內(nèi)發(fā)生的肺炎（包括VAP、HCAP）。（2）診斷依據(jù)：新的或進(jìn)展的肺部浸潤影加下列臨床征候中的兩個(gè)或以上即可：①發(fā)熱超過38℃；②WBC↑或↓；③膿性氣道分泌物。

222．醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)22（3）常見病原菌：

①無高危因素患者：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金葡菌、大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌等；

②有高危因素患者：

金葡菌、銅綠假單胞菌、腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌等；MDR↑、不動桿菌等。（年老、有基礎(chǔ)疾患、院內(nèi)獲得、不典型、G-）23（3）常見病原菌：（年老、有基礎(chǔ)疾患、院內(nèi)獲得、不典型、G-【臨床表現(xiàn)】

一．呼吸道癥狀：咳嗽、咳痰可出現(xiàn)膿痰、咯血、胸痛和呼吸困難或呼吸窘迫。二．感染中毒表現(xiàn)：畏寒、發(fā)熱、乏力等三．早期可無體征四.肺實(shí)變體征和（或）濕性啰音。五．胸腔積液體征。24【臨床表現(xiàn)】24【診斷與鑒別診斷】

一．確定肺炎診斷

1）是肺炎還是呼吸道感染；

2）是肺炎還是其他類似肺炎的疾病；肺結(jié)核肺癌肺栓塞非感染性肺部浸潤

25【診斷與鑒別診斷】25二．肺炎嚴(yán)重程度的評估

肺炎的嚴(yán)重程度決定于局部炎癥程度、肺部炎癥的播散及全身炎癥反應(yīng)程度（SIRS）。

危險(xiǎn)因素

1．年齡＞65歲；有基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素；2．生命體征異常；3．實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)明顯異常：血常規(guī)；血?dú)?；臟器功能障礙；4．影像學(xué)異常：兩葉以上的病變、空洞、病灶迅速擴(kuò)散（入院48小時(shí)內(nèi)病變擴(kuò)大≥50%

）、出現(xiàn)胸腔積液（膿胸）。26二．肺炎嚴(yán)重程度的評估26重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)(2007年)1.主要標(biāo)準(zhǔn)(1)需要有創(chuàng)機(jī)械通氣;(2)感染性休克。2.次要標(biāo)準(zhǔn)(1)R≥30次/分；(2)氧合指數(shù)(PaO2/FiO2

）＜250；(3)多肺葉浸潤；(4)意識障礙/定向障礙;(5)氮質(zhì)血癥(BUN≥20mg/dL);(6)白細(xì)胞減少(WBC＜4×109/L);(7)血小板減少(＜10×109/L);(8)低體溫(T＜36℃);(9)低血壓。3.診斷：1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)以上即可診斷。27重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)(2007年)27

三．確定病原學(xué)1．痰的檢查2．經(jīng)FB或人工氣道吸引3．防污染樣本毛刷4．BAL5．經(jīng)皮細(xì)針抽吸（PFNA）

6．血和胸腔積液培養(yǎng)

7.尿抗原試驗(yàn)（軍團(tuán)菌、肺炎鏈球菌）

8.血清學(xué)檢查（IgM抗體滴度）28三．確定病原學(xué)28【治療】

抗感染治療是最主要環(huán)節(jié)，包括經(jīng)驗(yàn)性治療和抗病原體治療。29【治療】29CAP：⑴無基礎(chǔ)病者，PG、第一代頭孢菌素首選，大環(huán)內(nèi)酯類易耐藥，可用呼吸氟喹諾酮類。⑵有基礎(chǔ)病者，可用呼吸氟喹諾酮類，二、三代頭孢菌素為首選，β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶制劑聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類。HAP：二、三代頭孢菌素或β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑為首選，呼吸氟喹諾酮類。重癥者選碳青霉烯系列。30CAP：⑴無基礎(chǔ)病者，PG、第一代頭孢菌素首選，大環(huán)內(nèi)酯類易抗生素治療療程：7-10天停藥標(biāo)準(zhǔn)：1)體溫≤37.8℃；2)HR≤100次/分；3）R≤24次/分；4）BP≥90mmHg;5)SaO2≥90%或PaO2≥60mmHg；6）能口服用藥；7）精神狀態(tài)正常。治療效果評價(jià)：治療48-72小時(shí)應(yīng)對病情進(jìn)行評價(jià)，包括體溫、癥狀、WBC及X線胸片。31抗生素治療療程：7-10天31肺炎球菌肺炎

Pneumococcalpneumonia

肺炎球菌肺炎是由肺炎球菌引起的肺段或肺葉的急性炎性實(shí)變?；颊哂泻畱?zhàn)、高熱、胸痛、咳嗽和血痰等癥狀。

32肺炎球菌肺炎32〖病因〗

肺炎鏈球菌（SP)，咽部正常菌群，G+球菌，依靠侵襲力致?。ňw外的多糖體夾膜），分86個(gè)亞型，成人第3亞型毒力最強(qiáng)。

〖發(fā)病機(jī)制〗

細(xì)菌→防御機(jī)能↓→下呼吸道→肺泡、細(xì)菌生長繁殖→肺泡炎性滲出→肺泡間孔（cohn氏孔）擴(kuò)張至整個(gè)肺段或肺葉。

33〖病因〗〖發(fā)病機(jī)制〗33〖病理〗分四個(gè)時(shí)期

充血期紅色肝樣變期灰色肝樣變消散期〖轉(zhuǎn)歸〗

吸收消散，肺組織結(jié)構(gòu)及肺功能恢復(fù)正常34〖病理〗分四個(gè)時(shí)期34〖臨床表現(xiàn)〗一.誘因1.受涼、勞累等2.大多有上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀一．癥狀1.全身癥狀：急性起病，有高熱、寒戰(zhàn)、多為稽留熱，伴有全身酸痛、乏力（毒血癥、菌血癥所致）。2.呼吸道癥狀：咳嗽、咳痰、典型為銹色痰、胸痛（與炎癥波及胸膜有關(guān)）。

35〖臨床表現(xiàn)〗35

3．消化道癥狀：食欲下降、惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、少數(shù)有黃疸。4．神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：表情淡漠、煩燥不安、譫妄、昏迷、腦膜刺激征。5．其他：感染性休克、DIC、ARDS。

363．消化道癥狀：食欲下降、惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、少二、體征

1．急性病容；喜患側(cè)臥位；皮膚干熱；單純性皰疹；口唇紫紺。2．肺部體征：肺實(shí)變體征，濕性啰音，胸膜摩擦音。

3.膿毒血癥：皮膚出血，黃染，心率快、心律不齊，BP下降等37二、體征37〖并發(fā)癥〗

①感染性休克；②心肌炎~心包炎；③胸膜炎、膿胸；④腦膜炎、關(guān)節(jié)炎。38〖并發(fā)癥〗38〖實(shí)驗(yàn)室檢查〗

1．血象：WBC↑↑、N↑，核左移，中毒顆粒。

2．痰及BALF：涂片及培養(yǎng)出致病菌。

3.尿SP抗原：陽性

4.

血培養(yǎng)、積液培養(yǎng)39〖實(shí)驗(yàn)室檢查〗39

5.X線檢查：

早期：病變部位紋理粗亂、毛玻璃樣陰影。肺實(shí)變：片狀、大片狀陰影、一般不跨葉。消散期：散在大小不等片狀陰影。胸膜炎：積液改變（主要為肋膈角變鈍）。405.X線檢查：404141大葉性肺炎42大葉性肺炎42治療前治療后43治療前治療后4319歲男發(fā)熱咳嗽1周治療前治療后4419歲男發(fā)熱咳嗽1周治療前治療后44〖診斷與鑒別診斷〗一．診斷：病史典型臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查

X線表現(xiàn)二．鑒別診斷１．干酪性肺炎２．急性肺膿腫３．肺癌４．胸膜炎５．肺梗塞６．其他病原體引起的肺炎45〖診斷與鑒別診斷〗45〖治療〗１．抗菌素應(yīng)用：P-G高度敏感、首選。呼吸氟喹諾酮類、頭孢、MDR可用萬古。２．支持療法：臥床休息、足夠的蛋白、熱卡、維生素、補(bǔ)液、吸O2、止咳等。３．加強(qiáng)護(hù)理、注意觀察P、R、Bp、尿量等。46〖治療〗46〖感染性休克的治療〗補(bǔ)充血容量；2.血管活性藥物的應(yīng)用；3.控制感染：足量、有效的抗菌素；4.激素的應(yīng)用；5.糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡；6.注意心、腎功能不全。

47〖感染性休克的治療〗47葡萄球菌肺炎

Staphylococcuspneumonia

葡萄球菌肺炎是由葡萄球菌所引起的急性化膿性肺部炎癥。常發(fā)生于有基礎(chǔ)疾病免疫功能受損的病人，如DM、血液病等。48葡萄球菌肺炎48〖病因〗

葡萄球菌，G+球菌，分為凝固酶陽性的葡萄球菌（金黃色葡萄球菌）和凝固酶陰性的葡萄球菌（表皮葡萄球菌）〖發(fā)病機(jī)制〗

外毒素：溶血、壞死、殺白細(xì)胞及血管痙攣致病性

血漿凝固酶陽性致病力強(qiáng)49〖病因〗

葡萄球菌，G+球菌，分為凝固酶陽性〖病理〗1．呼吸道：病灶單發(fā)。呈大葉性分布或支氣管肺炎—破潰—?dú)怏w到間質(zhì)—阻塞—張力性肺氣囊腫——膿胸、膿氣胸、胸膜瘺2．血液循環(huán)：病灶多發(fā)（肺外周），肺膿腫。易出現(xiàn)并發(fā)癥。50〖病理〗50〖臨床表現(xiàn)〗一、癥狀

類似肺炎球菌肺炎，但起病更急、毒血癥狀更加嚴(yán)重，胸痛、痰多為膿血性或粉紅色乳狀痰。更易出現(xiàn)感染性休克等并發(fā)癥。血源性多有皮膚感染、中心導(dǎo)管置入、靜脈吸毒二、體征

早期無體征與癥狀不平行，濕性啰音，肺實(shí)變體征，氣胸、膿氣胸。

51〖臨床表現(xiàn)〗51〖實(shí)驗(yàn)室檢查〗血象：WBC↑↑、N↑，核左移，中毒顆粒。胸部X線：段葉實(shí)變陰影伴有空洞或液平。易變性。血流感染病灶多發(fā)。

52〖實(shí)驗(yàn)室檢查〗血象：WBC↑↑、N↑，核左移，中毒顆粒5353

〖診斷〗

典型臨床表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查，X線表現(xiàn)

確診有賴于細(xì)菌學(xué)檢查。

54〖診斷〗54〖治療〗

早期清除和引流應(yīng)用耐酶的β-內(nèi)酰胺類抗菌素，如常用苯唑西林等。MRSA—萬古霉素。55〖治療〗早期清除和引流55葡萄球菌耐甲氧西林葡萄球菌

（MRSA）對甲氧西林敏感葡萄球菌（MSSA）表皮葡萄球菌金黃色葡萄球菌所有葡萄球菌對普通青霉素耐藥率高達(dá)90%，故不考慮使用萬古霉素替考拉寧利奈唑胺苯唑西林頭孢類氨基糖苷類病情相對較輕但容易耐藥56葡萄耐甲氧西林對甲氧西林表皮金黃色所有葡萄球菌對普通青霉素耐

肺炎支原體肺炎

Mycoplasmalpneumonia

由肺炎支原體引起。通過口、鼻分泌物在空氣中傳播。占非細(xì)菌性肺炎1/3↑，常發(fā)生于秋季，兒童、青年居多。

57肺炎支原體肺炎57〖臨床表現(xiàn)〗1．起病緩2