早期胃癌ESD治療課件

早期胃癌ESD治療1早期胃癌ESD治療1①②③④腹腔鏡胃癌根治術(shù)腹腔鏡內(nèi)鏡聯(lián)合全層切除+前哨淋巴結(jié)切除內(nèi)鏡下切除術(shù)外科開腹手術(shù)胃癌根治早期胃癌的治療2①②③④腹腔鏡腹腔鏡內(nèi)鏡內(nèi)鏡下切除術(shù)外科開腹早期胃癌的治療2浸潤(rùn)深度粘膜癌粘膜下癌UL(－)UL(＋)≤SM1,＞SM1≤2cm,＞2cm≤3cm,＞3cm≤3cm,＞3cm高分化低分化絕對(duì)內(nèi)鏡相對(duì)內(nèi)鏡爭(zhēng)議？外科手術(shù)內(nèi)鏡治療的適應(yīng)癥3浸潤(rùn)深度粘膜癌粘膜下癌UL(－)UL(＋)≤SM1,＞SM1確定病灶范圍標(biāo)記環(huán)周切開粘膜下剝離創(chuàng)面處理標(biāo)本處理處理ESD的基本操作4確定病灶范圍標(biāo)記環(huán)周切開粘膜下剝離創(chuàng)面處理標(biāo)本處理處理ESD難易胃不同部位ESD的操作方法操作難易程度取決于病灶的大小、部位、是否合并潰瘍、是否有瘢痕形成賁門胃底、胃體上后壁、幽門、胃體下小灣胃竇、胃體下后壁、胃體中前壁大彎5難易胃不同部位ESD的操作方法操作難易程度取決于病灶的賁門胃操作簡(jiǎn)單安全，初學(xué)者從胃竇開始胃竇前壁腺瘤并高級(jí)別瘤變6操作簡(jiǎn)單安全，初學(xué)者從胃竇開始胃竇前壁腺瘤并高級(jí)別瘤變6胃角高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變7胃角高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變7胃角ESD8胃角ESD8胃角未分化癌9胃角未分化癌9胃壁最薄弱部位，只能倒鏡操作，穿孔風(fēng)險(xiǎn)大充分粘膜下注射，不斷調(diào)整切割方向，出現(xiàn)穿孔及時(shí)閉合賁門胃底病變ESD10胃壁最薄弱部位，只能倒鏡操作，穿孔風(fēng)險(xiǎn)大賁門胃底病變ESD1病變中心有潰瘍形成賁門癌11病變中心有潰瘍形成賁門癌11ESD術(shù)后病理：高分化腺癌，突破粘膜肌層賁門癌12ESD術(shù)后病理：高分化腺癌，突破粘膜肌層賁門癌12解剖改變，操作空間狹小，操作難度增加調(diào)節(jié)鏡身，變換角度殘胃ESD操作13解剖改變，操作空間狹小，操作難度增加殘胃ESD操作13胃竇、球部病灶(腺瘤)14胃竇、球部病灶(腺瘤)14早期胃癌(腫瘤較大：7×12cm)15早期胃癌(腫瘤較大：7×12cm)15疤痕粘連、操作難度大病變識(shí)別困難ESD術(shù)后復(fù)發(fā)再次ESD16疤痕粘連、病變識(shí)別困難ESD術(shù)后復(fù)發(fā)再次ESD16賁門早癌ESD術(shù)后復(fù)發(fā)17賁門早癌ESD術(shù)后復(fù)發(fā)17改善ESD技術(shù)的技巧止血夾掛線技術(shù)經(jīng)皮提拉技術(shù)磁控技術(shù)體外鉗夾技術(shù)體內(nèi)提拉技術(shù)雙鉗道內(nèi)鏡內(nèi)鏡外路徑技術(shù)改善ESD技術(shù)的技巧18改善ESD止血夾經(jīng)皮磁控技術(shù)體外體內(nèi)雙鉗內(nèi)鏡改善ESD技術(shù)的止血夾掛線19止血夾掛線19滑輪技術(shù)20滑輪技術(shù)20體外提拉21體外提拉21體外鉗夾技術(shù)22體外鉗夾技術(shù)22體內(nèi)提拉技術(shù)23體內(nèi)提拉技術(shù)23內(nèi)鏡外途徑24內(nèi)鏡外途徑24標(biāo)本處理25標(biāo)本處理25達(dá)到完全切除(水平及垂直切緣均為陰性)，無(wú)血管、淋巴侵犯，且同時(shí)符合以下任一標(biāo)準(zhǔn)：1)無(wú)潰瘍性病變，>2cm的分化型黏膜內(nèi)癌2)合并潰瘍，≤3cm的分化型黏膜內(nèi)癌3)無(wú)潰瘍性病變，≤2cm的未分化型黏膜內(nèi)癌4)≤3厘米的分化型黏膜下癌(黏膜下浸潤(rùn)深度<500μm)內(nèi)鏡治愈性切除的標(biāo)準(zhǔn)26達(dá)到完全切除(水平及垂直切緣均為陰性)，1)無(wú)潰瘍性病變，>ESD分化型占優(yōu)勢(shì)VM(0)，LVI-，(1)pT1a，UL-orpT1a，UL+orSM1<3cmHM+，or不確定Re-ESD，手術(shù)，電灼，隨訪隨訪外科手術(shù)未分化占優(yōu)勢(shì)VM-，HM-，LVI-，pT1a，UL-，<2cm隨訪外科手術(shù)yesnoyesnoyesESD后的處理27ESD分化型占優(yōu)勢(shì)VM(0)，LVI-，(1)pT1a，UL胃ESD并發(fā)癥出血穿孔氣腹狹窄胃ESD并發(fā)癥28胃ESD并發(fā)癥出血穿孔氣腹狹窄胃ESD并發(fā)癥28不可避免預(yù)防比止血更關(guān)鍵小血管直接用電刀電凝，較大血管用電凝鉗術(shù)中出血可以各種電刀、電凝鉗或止血夾止血避免盲目止血ESD過(guò)程中出血的處理29不可避免ESD過(guò)程中出血的處理29體位改變對(duì)暴露出血點(diǎn)至關(guān)重要術(shù)中出血的處理30體位改變對(duì)暴露出血點(diǎn)至關(guān)重要術(shù)中出血的處理30Resolution止血夾止血31Resolution止血夾止血31術(shù)后遲發(fā)性出血表現(xiàn)為嘔血或黑糞出血部位以胃竇為多內(nèi)鏡下多能成功止血，但暴露創(chuàng)面出血點(diǎn)困難內(nèi)鏡帶透明帽有助于暴露出血點(diǎn)粘膜隧道內(nèi)出血術(shù)后遲發(fā)性出血32術(shù)后遲發(fā)性出血表現(xiàn)為嘔血或黑糞出血部位以胃竇為多內(nèi)鏡下多能成創(chuàng)面處理噴灑止血凝膠創(chuàng)面噴灑纖維蛋白原凝膠遲發(fā)性出血的預(yù)防33創(chuàng)面處理遲發(fā)性出血的預(yù)防33遲發(fā)性出血34遲發(fā)性出血34010203穿孔的發(fā)生率及原因穿孔的危險(xiǎn)因素穿孔的處理ESD穿孔的處理35010203穿孔的穿孔的穿孔ESD穿孔的處理35發(fā)生率：1%-4%術(shù)中穿孔常見偶見遲發(fā)性穿孔(可能為過(guò)度電凝致胃壁全層壞死，往往需手術(shù)治療)穿孔的發(fā)生率及原因36發(fā)生率：1%-4%穿孔的發(fā)生率及原因3602040103胃體上部腫瘤直徑＞3cm粘膜下層粘連胃內(nèi)食物殘留胃穿孔的危險(xiǎn)因素3702040103胃體上部腫瘤粘膜胃內(nèi)胃穿孔的危險(xiǎn)因素37穿孔的處理：外科手術(shù)止血夾閉合穿孔的處理38穿孔的處理：穿孔的處理38直接縫合網(wǎng)膜縫合雙重套扎縫合止血夾閉合39直接縫合網(wǎng)膜縫合雙重套扎縫合止血夾閉合39荷包縫合止血夾閉合穿孔40荷包縫合止血夾閉合穿孔40止血夾閉合穿孔41止血夾閉合穿孔41病變位于幽門前區(qū)或賁門部病變范圍超過(guò)2/3周病變長(zhǎng)度超過(guò)5cm胃畸形和狹窄42病變位于幽門病變范圍病變長(zhǎng)度胃畸形和狹窄42幽門狹窄43幽門狹窄431個(gè)月后幽門狹窄441個(gè)月后幽門狹窄446次擴(kuò)張后456次擴(kuò)張后45賁門ESD術(shù)后1個(gè)月46賁門ESD術(shù)后1個(gè)月46嚴(yán)重狹窄：粘膜下切開+激素注射47嚴(yán)重狹窄：粘膜下切開+激素注射47病變大體形態(tài)特點(diǎn)病灶位置上19(31.1%)中30(49.2%)下12(19.7%)病灶大小<2cm22(36.1%)2～3c20(32.8%)>3cm19(31.1%)病灶形態(tài)隆起型23(37.7%)平坦型25(41.0%)凹陷型13(21.3%)合并潰瘍否49(80.3%)是12(19.7)長(zhǎng)海經(jīng)驗(yàn)——早癌治療結(jié)果48病變大體形態(tài)特點(diǎn)病灶位置上19(31.1%)中30(49.2操作結(jié)果及并發(fā)癥病灶切除率整塊切除57(94.4%)分片切除3(5.0%)未切除1(1.6%)R0切除率R0切除率53(86.9%)非R0切除率8(13.1)手術(shù)時(shí)間55min(25-180min)遲發(fā)性出血有4(6.6%)無(wú)57(94.4%)穿孔無(wú)0結(jié)果49操作結(jié)果及并發(fā)癥病灶切除率整塊切除57(94.4%)分片切除術(shù)后病理特點(diǎn)(60例)病理結(jié)果高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變26(43.3%)粘膜內(nèi)癌29(48.3%)粘膜下癌5(8.3%)分化程度中高分化24(39.3%)低分化或印戒細(xì)胞癌11(18.0%)LVI陰性(20例)結(jié)果50術(shù)后病理特點(diǎn)(60例)病理結(jié)果高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變26(43.36例為切緣陽(yáng)性1例基底陽(yáng)性(半年后肺轉(zhuǎn)移死亡)3例失訪2例手術(shù)治療2例未行手術(shù)3例未行手術(shù)治療2例手術(shù)治療目前均生存1例，手術(shù)治療高級(jí)別瘤變未能切除5例粘膜下癌變者非R0切除者隨訪結(jié)果516例為切緣陽(yáng)性3例未行手術(shù)治療1例，手術(shù)治療高級(jí)5例粘膜下癌滿足適應(yīng)癥的早期胃癌行內(nèi)鏡下切除可以根治熟練掌握ESD并發(fā)癥的處理是保障結(jié)論52滿足適應(yīng)癥的早期胃癌行內(nèi)鏡下切除可以根治結(jié)論52泮托拉唑在早期胃癌

ESD治療中的應(yīng)用價(jià)值53泮托拉唑在早期胃癌

ESD治療中的應(yīng)用價(jià)值53中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì).中國(guó)早期胃癌篩查及內(nèi)鏡診治共識(shí)意見.中華消化雜志.2014;34(7):433-448.ESD相關(guān)潰瘍治療ESD術(shù)后HP根除出血并發(fā)癥管理PPI(持續(xù)足量治療2-4周)注：HP感染是潰瘍復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，術(shù)后HP根除可減少異時(shí)性胃癌的發(fā)生率PPI在ESD中應(yīng)用的三種常見情況：

出血并發(fā)癥防治是ESD治療成功的關(guān)鍵之一54中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì).中國(guó)早期胃癌篩查及內(nèi)鏡診治共識(shí)意見ShinJM,etal.Gastroenterology.2002;123(5):1588-97.泮托拉唑除與Cys813位點(diǎn)結(jié)合外，同時(shí)還與質(zhì)子泵深處Cys822位點(diǎn)結(jié)合，能不可逆的抑制H+-K+-ATP酶泮托拉唑與質(zhì)子泵的深度結(jié)合使其抑酸作用更穩(wěn)定，使胃酸分泌恢復(fù)時(shí)間更長(zhǎng)，約是奧美拉唑的1.5倍胃酸分泌恢復(fù)所需的半數(shù)時(shí)間(小時(shí))泮托拉唑與質(zhì)子泵特異性深度結(jié)合

抑酸作用更持久55ShinJM,etal.Gastroenterolo泮托拉唑輸注后45min（中位數(shù)）胃內(nèi)pH值即可達(dá)到6輸注后72小時(shí)的胃內(nèi)平均pH值維持在5.6-7.1876543210胃內(nèi)pH04812162024283236404448525660646872時(shí)間(小時(shí))ZargarSA,etal.JGastroenterolHepatol.2006Apr;21(4):716-21.泮泮托拉唑可穩(wěn)定持久的維持胃內(nèi)pH值56泮托拉唑輸注后45min（中位數(shù)）胃內(nèi)pH值即可達(dá)到6876潰瘍面積(mm2)潰瘍面積99.2%(82-100%)治愈率*納入62例行ESD治療的腺瘤或早期胃癌患者，術(shù)后前2天給予靜脈注射潘妥洛克40mg/d，然后改成口服潘妥洛克40mg/d治療26天，共4周*泮托拉唑在中國(guó)的說(shuō)明書中片劑和針劑治療潰瘍的用法均為40mg，1次/日，詳細(xì)信息見產(chǎn)品說(shuō)明書。治愈率*=(起始潰瘍面積-第4周潰瘍面積)/起始潰瘍面積OhTH,etal.DigDisSci.2009Jul;54(7):1494-9.泮托拉唑治療4周，

顯著改善ESD術(shù)后潰瘍程度，治愈率高57潰瘍面積(mm2)潰瘍面積99.2%(82-100%)治愈率58ChahinNJ,etal.UEGW.2006.一項(xiàng)評(píng)估內(nèi)鏡止血后泮托拉唑靜脈給藥提高消化性潰瘍患者療效的隨機(jī)對(duì)照研究納入164例經(jīng)內(nèi)鏡確診的上消化道出血患者，隨機(jī)分為泮托拉唑組(80mg+8mg/h，n=81)和奧美拉唑組(n=83)，治療3天*泮托拉唑在中國(guó)的說(shuō)明書中治療上消化道出血的用法為40mg-80mg，1-2次/日，詳細(xì)信息見產(chǎn)品說(shuō)明書。患者比例(%)121086420住院天數(shù)(天)P=0.022P<0.001泮托拉唑(n=81)奧美拉唑(n=83)再出血手術(shù)需求死亡住院時(shí)間PAN-SS-1152-2015-3-26泮托拉唑針劑可顯著降低潰瘍?cè)俪鲅l(fā)生率并縮短住院時(shí)間58ChahinNJ,etal.UEGW.2006不同PPIs之間的臨床療效幾乎無(wú)差別藥物相互作用風(fēng)險(xiǎn)是處方PPIs的重要考慮因素，尤其對(duì)于多重用藥(如老年)或使用治療窗窄的藥物患者泮托拉唑是經(jīng)充分驗(yàn)證藥物相互作用風(fēng)險(xiǎn)低的PPIsWedemeyerRS,etal.Drug

Saf.

2014Apr;37(4):201-11.藥物相互作用風(fēng)險(xiǎn)是選擇PPI的重要考慮因素59不同PPIs之間的臨床療效幾乎無(wú)差別WedemeyerRSLiXQ,etal.DrugMetabDispos.2004;32(8):821-7.PPIs對(duì)人CYP2C19的Ki值(μM)PPIs對(duì)人CYP2C19的Ki值一項(xiàng)體外研究，比較PPIs對(duì)人類肝臟微粒體(HLM)中CYP2C19及重組CYP2C19(rCYP2C19)的抑制作用Ki(μM)：表觀抑制常數(shù)，即酶-抑制劑復(fù)合物的離解常數(shù)，表示的是抑制劑與酶的親合性，數(shù)值越大表示對(duì)酶的抑制作用越小，藥物相互作用潛在可能性越小雷貝拉唑硫醚為雷貝拉唑代謝的中間產(chǎn)物泮托拉唑?qū)YP2C19的親和力最低，抑制作用小60LiXQ,etal.DrugMetabDispoRocheVF,etal.AmJPharmEduc.

2006Oct15;70(5)101...泮托拉唑獨(dú)特的II相代謝61RocheVF,etal.AmJPharmEdWedemeyerRS,etal.Drug

Saf.

2014Apr;37(4):201-11.泮托拉唑藥物間相互作用少62WedemeyerRS,etal.Drug

Saf.AngiolilloDJ,etal.ClinPharmacolTher.2011;89:65-74.與單用氯吡格雷比較，VASP-PRI*增加百分比(%)C+O：氯吡格雷+奧美拉唑(a)：同時(shí)服用(b)：間隔12h服用(c)：氯吡格雷劑量增加一倍C+P：氯吡格雷+泮托拉唑四項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照交叉研究，納入282例健康受試者，考察氯吡格雷(首劑300mg，75mg/d維持)是否與奧美拉唑(80mg/d)和泮托拉唑(80mg/d)存在相互作用*VASP-PRI：血管擴(kuò)張刺激磷蛋白磷酸化血小板活性指數(shù)(%)P<0.0001P<0.0001P<0.0001P=0.3319泮托拉唑藥物相互作用少，不影響氯吡格雷療效63AngiolilloDJ,etal.ClinPhaJuurlinkDN,etal.CMAJ.2009;180(7):713-8.使用氯吡格雷治療的心肌梗死患者，合用泮托拉唑不增加心肌梗死的復(fù)發(fā)，而合用其他PPI會(huì)增加心肌梗死的再次復(fù)發(fā)使用氯吡格雷治療的患者，當(dāng)需合用PPI時(shí)，應(yīng)優(yōu)先考慮泮托拉唑出院后使用氯吡格雷合用或不合用PPI治療的患者30天內(nèi)心肌梗死的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)合用泮托拉唑組未合用PPI治療組合用其他PPI組1.001.02