規(guī)培課件-食管癌的靶區(qū)勾畫(含術(shù)后靶區(qū))

食管癌靶區(qū)勾畫食管癌靶區(qū)勾畫序GTVCTV

序GTVGTV-T的勾畫GTV-T的勾畫GTV-T的勾畫GTV-T的勾畫GTV-T的勾畫如何精確地勾畫腫瘤GTV--長(zhǎng)度的準(zhǔn)確判斷(早期)--寬度的準(zhǔn)確判斷GTV-T的勾畫通用標(biāo)準(zhǔn)

腫瘤GTV：基于CT影像學(xué)所見到的食管腫瘤（長(zhǎng)度要參照食管鋇餐造影等多種影像技術(shù)）。標(biāo)準(zhǔn)：食管壁局限或環(huán)形增厚≥5mm食管閉鎖時(shí)最大直徑≥10mm通用標(biāo)準(zhǔn)腫瘤GTV：基于CT影像學(xué)所見到的食管腫瘤通用標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移GTV-N淋巴結(jié)病理性腫大或多個(gè)淋巴結(jié)成簇均為GTV淋巴結(jié)病理性腫大定義--定位CT軸位食管旁/氣管食管溝/心包腳、腹腔LN若長(zhǎng)徑≥0.5cm,--其他區(qū)域LN長(zhǎng)徑≥lcm；多個(gè)（≥5個(gè)）小LN成團(tuán)或成簇；PET-CT高代謝，SUV≥2.5，認(rèn)為L(zhǎng)N（+）。通用標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移GTV-NCTV-T/N勾畫食管的解剖結(jié)構(gòu)頸/胸部淋巴結(jié)分區(qū)以及勾畫食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律目前常用勾畫區(qū)域原則CTV-T/N勾畫食管的解剖結(jié)構(gòu)食管解剖學(xué)食管解剖學(xué)食管解剖學(xué)食管解剖學(xué)食管解剖學(xué)食管解剖學(xué)食管癌CTV-T勾畫龍志華（2006）等對(duì)96例連續(xù)食管癌術(shù)后切片標(biāo)本進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)：

--近端食管切除長(zhǎng)度為（4.73±3.60）cm--實(shí)際上癌浸潤(rùn)長(zhǎng)度為（0.79±1.32）cm--癌浸潤(rùn)長(zhǎng)度＜1.0cm占70%＜1.5cm占95%＜3.0cm占97.9%僅有2例浸潤(rùn)長(zhǎng)度分別為3.5cm及3.7cm。而此2例均發(fā)生切緣殘留癌。浸潤(rùn)長(zhǎng)度與臨床分期成正比，切除長(zhǎng)度與切緣殘留癌成反比食管癌CTV-T勾畫龍志華（2006）等對(duì)96例連續(xù)食管癌術(shù)食管癌CTV-T勾畫食管癌CTV-T勾畫規(guī)培課件—食管癌的靶區(qū)勾畫(含術(shù)后靶區(qū))食管癌CTV-N勾畫食管癌CTV-N勾畫食管癌CTV-N勾畫RegionallymphnodesextendfromperiesophagealcervicalnodestoceliacNodes食管癌CTV-N勾畫下頸鎖骨上LN（1區(qū)）

Supraclavicularzonenodes

Upperborder:

lowermarginofcricoid.

Lowerborder:

claviclesandupperborderofmanubrium.

Themidlineof

thetracheaservesasborderbetween1Rand1L.

下頸鎖骨上LN（1區(qū)）Supraclavicularzo胸鎖乳突肌頸內(nèi)靜脈頸外靜脈前斜角肌頸總動(dòng)脈中斜角肌椎動(dòng)靜脈頸外靜脈胸鎖乳突肌前斜角肌動(dòng)靜脈鞘下頸鎖骨上LN（1區(qū)）胸鎖乳突肌頸內(nèi)靜脈頸外靜脈前斜角肌頸總動(dòng)脈中斜角肌椎動(dòng)靜脈頸下頸鎖骨上LN（1區(qū)）下頸鎖骨上LN（1區(qū)）2R.RightUpperParatracheal

extendtothetrachealeftlateralborder

Upperborder:

upperborderofmanubrium.

Lowerborder:intersectionofcaudalmarginofinnominate(leftbrachiocephalic)veinwiththetrachea.2L.LeftUpperParatracheal

Upperborder:

upperborderofmanubrium.

Lowerborder:

superiorborderofaorticarch.CTV-N-2區(qū)2R.RightUpperParatracheal

eCTV-N-2區(qū)CTV-N-2區(qū)4R.RightLowerParatracheal

Upperborder:

intersectionofcaudalmarginofinnominate(leftbrachiocephalic)veinwiththetrachea.

Lowerborder:

lowerborderofazygosvein.

4Rnodesextendtotheleftlateralborderofthetrachea.

CTV-N-4R區(qū)4R.RightLowerParatracheal

UCTV-N-4L區(qū)4L.LeftLowerParatracheal

locatedtotheleftofthelefttrachealborder,betweenuppermarginoftheaorticarchandleftupperlobebronchus.CTV-N-4L區(qū)4L.LeftLowerParatrCTV-N-4區(qū)CTV-N-4區(qū)CTV-N-3區(qū)3.PrevascularandPrevertabralnodes

3Aanteriortothevesselsor

3Pbehindtheesophagus.Station3nodesarenotaccessiblewithmediastinoscopy.

3Pnodescanbeaccessiblewithendoscopicultrasound(EUS).CTV-N-3區(qū)3.PrevascularandPreCTV-N-3區(qū)CTV-N-3區(qū)5.Subaorticnodes

lateraltotheligamentumarteriosumortheaortaorleftpulmonaryarteryandproximaltothefirstbranchoftheleftpulmonaryarteryandliewithinthemediastinalpleuralenvelope.

6.Para-aorticnodes

locatedanteriorlyandlaterallytotheascendingaortaandtheaorticarchfromtheuppermargintothelowermarginoftheaorticarch.CTV-N-5/6區(qū)5.Subaorticnodes

lateraltoCTV-N-5/6區(qū)CTV-N-5/6區(qū)7.SubcarinalnodesLocatedcaudallytothecarinaofthetracheaOntherighttheyextendcaudallytothelowerborderofthebronchusintermedius.Onthelefttheyextendcaudallytotheupperborderofthelowerlobebronchus.CTV-N-7區(qū)7.SubcarinalnodesCTV-N-7區(qū)CTV-N-7區(qū)CTV-N-7區(qū)8Paraesophagealnodes

Belowthecarinalnodesandextendcaudallytothediafragm.CTV-N-8區(qū)8ParaesophagealnodesCTV-N-8區(qū)CTV-N-8區(qū)CTV-N-8區(qū)CTV-N-9區(qū)9.Pulmonaryligamentnodes

Pulmonaryligamentnodesarelyingwithinthepulmonaryligament,includingthoseintheposteriorwallandlowerpartoftheinferiorpulmonaryvein.CTV-N-9區(qū)9.PulmonaryligamentCTV-N-胃左/腹腔干CTV-N-胃左/腹腔干CTV-N-胃左/腹腔干CTV-N-胃左/腹腔干CTV-N-胃左/腹腔干CTV-N-胃左/腹腔干CTV-N

腫瘤侵潤(rùn)深度與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率的關(guān)系CTV-NCTV-NCTV-N目前勾畫CTV-N原則鎖骨上淋巴結(jié)、1、2、4、5、7組，食管旁及陽性淋巴結(jié)所屬區(qū)域。2、4、5、7組，及陽性淋巴結(jié)所屬區(qū)域。4、5、7組、賁門、胃左動(dòng)脈旁淋巴引流區(qū)，及陽性淋巴結(jié)所屬區(qū)域。目前勾畫CTV-N原則鎖骨上淋巴結(jié)、1、2、4、5A組：病例1戴某某食管中段中分化鱗癌T4N1M0III期（UICC2002）T4N3M0IIIC期（UICC2010）T4N1M0III期（中國食管非手術(shù)分期）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

2R\4R\4L\5\7\食管旁（3P）A組：病例1戴某某食管中段中分化鱗癌規(guī)培課件—食管癌的靶區(qū)勾畫(含術(shù)后靶區(qū))規(guī)培課件—食管癌的靶區(qū)勾畫(含術(shù)后靶區(qū))規(guī)培課件—食管癌的靶區(qū)勾畫(含術(shù)后靶區(qū))規(guī)培課件—食管癌的靶區(qū)勾畫(含術(shù)后靶區(qū))規(guī)培課件—食管癌的靶區(qū)勾畫(含術(shù)后靶區(qū))規(guī)培課件—食管癌的靶區(qū)勾畫(含術(shù)后靶區(qū))規(guī)培課件—食管癌的靶區(qū)勾畫(含術(shù)后靶區(qū))規(guī)培課件—食管癌的靶區(qū)勾畫(含術(shù)后靶區(qū))規(guī)培課件—食管癌的靶區(qū)勾畫(含術(shù)后靶區(qū))規(guī)培課件—食管癌的靶區(qū)勾畫(含術(shù)后靶區(qū))規(guī)培課件—食管癌的靶區(qū)勾畫(含術(shù)后靶區(qū))規(guī)培課件—食管癌的靶區(qū)勾畫(含術(shù)后靶區(qū))規(guī)培課件—食管癌的靶區(qū)勾畫(含術(shù)后靶區(qū))病例2B組-累及野照射食管上段低分化鱗癌--T4N1M0III期（UICC2002）--T4N3M0IIIC期（UICC2010）--T4N1M0III期（中國食管非手術(shù)分期）--淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1R\2R\4R\4L\5\7\食管旁（3P）病例2B組-累及野照射食管上段低分化鱗癌規(guī)培課件—食管癌的靶區(qū)勾畫(含術(shù)后靶區(qū))規(guī)培課件—食管癌的靶區(qū)勾畫(含術(shù)后靶區(qū))規(guī)培課件—食管癌的靶區(qū)勾畫(含術(shù)后靶區(qū))規(guī)培課件—食管癌的靶區(qū)勾畫(含術(shù)后靶區(qū))規(guī)培課件—食管癌的靶區(qū)勾畫(含術(shù)后靶區(qū))規(guī)培課件—食管癌的靶區(qū)勾畫(含術(shù)后靶區(qū))規(guī)培課件—食管癌的靶區(qū)勾畫(含術(shù)后靶區(qū))規(guī)培課件—食管癌的靶區(qū)勾畫(含術(shù)后靶區(qū))規(guī)培課件—食管癌的靶區(qū)勾畫(含術(shù)后靶區(qū))規(guī)培課件—食管癌的靶區(qū)勾畫(含術(shù)后靶區(qū))規(guī)培課件—食管癌的靶區(qū)勾畫(含術(shù)后靶區(qū))規(guī)培課件—食管癌的靶區(qū)勾畫(含術(shù)后靶區(qū))規(guī)培課件—食管癌的靶區(qū)勾畫(含術(shù)后靶區(qū))胸段食管鱗癌術(shù)后放療適應(yīng)癥及靶區(qū)范圍探討

王奇峰

胸段食管鱗癌術(shù)后放療適應(yīng)癥及靶區(qū)范圍探討目錄影響食管癌術(shù)后的預(yù)后因素食管癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移模式食管癌術(shù)后放療

-隨機(jī)研究現(xiàn)狀-存在問題食管癌術(shù)后放療靶區(qū)范圍目錄影響食管癌術(shù)后的預(yù)后因素影響食管癌術(shù)后

預(yù)后因素影響食管癌術(shù)后腫瘤切除程度（R0/R1、R2)澳大利亞Wijnhovenetal.AnnSurg,245(2007)717-725.腫瘤切除程度（R0/R1、R2)澳大利亞Wijnhoven三野與二野5年生存率的比較三野與二野5年生存率的比較規(guī)培課件—食管癌的靶區(qū)勾畫(含術(shù)后靶區(qū))陳俊強(qiáng)等報(bào)道1850例三野淋巴結(jié)清掃術(shù)EurJCardiothoracSurg.2009;36(3):480-486陳俊強(qiáng)等報(bào)道1850例三野淋巴結(jié)清掃術(shù)EurJCardi頸部轉(zhuǎn)移率：上段39～49%，中段14～41%，下段4～27%

食管癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率特點(diǎn)頸部轉(zhuǎn)移率：上段39～49%，中段14～41%，下段4～27兩野與三野-不同病變部位OS比較Akiyama,etal.220(1994)364-373.腫瘤部位清掃方式No.5年生存率％P

上段三野3663.20.058

兩野2429.2

中段三野16156.50.0054

兩野16939.1

下段三野7448.00.1977

兩野8439.3兩野與三野-不同病變部位OS比較Akiyama,eLN個(gè)數(shù)及pT分期與預(yù)后關(guān)系LN個(gè)數(shù)及pT分期與預(yù)后關(guān)系組織病理學(xué)不同病理類型發(fā)生部位不同

Mariette,etal.Cancer,97(2003)1616-1623.組織病理學(xué)不同病理類型發(fā)生部位不同1059例食管癌不同組織病理預(yù)后SiewertAnnSurg,234(2001)360-369.1059例食管癌不同組織病理預(yù)后SiewertAnnSuGreensteinCANCER,112(2008)1239-1246淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)與預(yù)后有關(guān)GreensteinCANCER,112(20小結(jié)-影響食管癌術(shù)后的重要預(yù)后因素腫瘤切除程度（R0術(shù)比R1、R2術(shù)預(yù)后好)淋巴結(jié)清掃范圍（3-FL比2-FL預(yù)后好)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)（最重要的預(yù)后因素）pT分期(低pT分期預(yù)后好)組織病理學(xué)（腺癌與鱗癌病變部位、預(yù)后不同）淋巴結(jié)清掃標(biāo)本數(shù)（

＞15枚比＜15枚預(yù)后好）小結(jié)-影響食管癌術(shù)后的重要預(yù)后因素腫瘤切除程度（R0術(shù)比R1食管癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移模式

食管癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移模式

不同術(shù)式食管癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移模式不同術(shù)式食管癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移模式Dreser等報(bào)道176例食管癌根治術(shù)臨床因素與復(fù)發(fā)關(guān)系≥T3的復(fù)發(fā)率65%（67/103)BrJSurg,87(2000)1426-1433.pT分期與復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移關(guān)系Dreser等報(bào)道176例食管癌根治術(shù)臨床因素與復(fù)發(fā)關(guān)系BBhansali,etal.WorldJ.Surg,21(1997)275-281.

LN個(gè)數(shù)與局部復(fù)發(fā)和血行轉(zhuǎn)移關(guān)系Bhansali,etal.World小結(jié)-食管癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移模式2-FL:55-75%，3-FL:22-49%Ⅰ/Ⅱ期:為20%,Ⅲ/Ⅳ期:

65-80%pT1/2期:8.6-13.3%,pT3/4期:56.7-65%N0:8.6-29%，N1:61.3-91.4%（LN個(gè)數(shù)復(fù)發(fā)率）復(fù)發(fā)時(shí)間絕大多數(shù)在術(shù)后1-2年內(nèi)小結(jié)-食管癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移模式2-FL:55-75%，3-F食管癌術(shù)后放療隨機(jī)

研究現(xiàn)狀及存在問題食管癌術(shù)后放療隨機(jī)

研究現(xiàn)狀及存在問題

隨機(jī)研究結(jié)果的比較規(guī)培課件—食管癌的靶區(qū)勾畫(含術(shù)后靶區(qū))術(shù)后放療靶區(qū)Chenetal.AnnSurg,2010.術(shù)后放療靶區(qū)Chenetal.AnnSurg,術(shù)后放療適應(yīng)癥建議術(shù)后有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者（Ⅱb、Ⅲ、Ⅳa/b期）術(shù)后沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移--pT4期者--病變長(zhǎng)度大于5cm，pT2期/pT3期者--淋巴結(jié)清掃不徹底者（沒有頸部清掃或淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)小于15枚）

--pT3期術(shù)前腫瘤與氣管或氣管膜部或胸主動(dòng)脈關(guān)系密切，估計(jì)難以完整切除者R1/R2手術(shù)切除者術(shù)后放療適應(yīng)癥建議術(shù)后有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者（Ⅱb、Ⅲ、Ⅳa/b期）食管癌術(shù)后放療靶區(qū)研究食管癌術(shù)后放療術(shù)后放療范圍設(shè)計(jì)考慮

1、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特點(diǎn)

2、單純根治性術(shù)后區(qū)域性失敗模式

3、淋巴結(jié)可能被手術(shù)清掃的程度

4、手術(shù)后正常組織器官解剖結(jié)構(gòu)變化

5、術(shù)后放療靶區(qū)臨床研究結(jié)果

術(shù)后放療范圍設(shè)計(jì)考慮規(guī)培課件—食管癌的靶區(qū)勾畫(含術(shù)后靶區(qū))規(guī)培課件—食管癌的靶區(qū)勾畫(含術(shù)后靶區(qū))小結(jié)-食管癌術(shù)后區(qū)域復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移模式病變部位越上區(qū)域復(fù)發(fā)率越高，其中術(shù)中有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者復(fù)發(fā)率高達(dá)63.3%

胸中上段區(qū)域復(fù)發(fā)率51-53%，胸下段區(qū)域復(fù)發(fā)率18%（胸中上段︰胸下段區(qū)域復(fù)發(fā)率為88.6%︰11.4%）胸下段以腹腔干動(dòng)脈旁（腹膜后）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和肝臟轉(zhuǎn)移為主

小結(jié)-食管癌術(shù)后區(qū)域復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移模式病變部位越上區(qū)域復(fù)發(fā)率越高，具體區(qū)域復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移部位下頸部鎖骨上LNM15.3-45.3%，上縱隔LNM37.7-39.9%/中LNM13.