波立維在急性冠脈綜合征治療中的應用

波立維在急性冠脈綜合征治療中的應用第1頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月PathogenesisofAcuteCoronarySyndromesAdaptedfromDaviesMJ.Circulation.1990;82(suplII):3046.PlaquerupturePlateletadhesionPlateletactivationPartiallyocclusivearterialthrombosis&unstableanginaMicroembolization&non-STelevationMITotallyocclusivearterialthrombosis&STelevationMI第2頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月Non-STElevationAcuteCoronarySyndromesResultsfromcross-linkingofplateletsbyfibrinogenatplateletreceptorsGPIIb-lllaatsiteofplaqueruptureplateletfibrinogenRupturedplaqueGPIIb-lllaGenerallycausedbyapartiallyocclusive,platelet-richthrombusinacoronaryarteryUnobstructedlumenthrombusArterywall第3頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月急性冠狀動脈綜合征非持續(xù)性ST-段抬高持續(xù)性ST-段抬高不穩(wěn)定性心絞痛無Q波MIQ-波MI心肌梗死CPK-MB肌鈣蛋白第4頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月PlateletActivation

Mechanism

Arachidonic

acidCollagenvWFThrombinEpinephrineADPTxA2GPIIb/IIIaactivationAspirinClopedigrelTiclopidineHeparinHirudinLMWHPlateletaggregationThrombusformationGPIIb/IIIareceptorblocker第5頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月波立維

與阿司匹林聯(lián)合應用機理血小板聚集纖維蛋白原TxA2纖維蛋白原結(jié)合位點ADP血小板波立維

阿司匹林第6頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月波立維

背景波立維

作用于血小板介導的血栓形成中的關(guān)鍵因素－ADPCAPRIE研究顯示波立維

可降低血栓性事件的發(fā)生(心肌梗死、腦卒中、血管性死亡)波立維

安全性至少與阿司匹林相當，胃腸道安全性明顯優(yōu)于 阿司匹林研究資料支持在包括阿司匹林的標準治療基礎上，使用波立維

可獲得更大的益處CLASSICS研究顯示介入治療時時波立維

可替代噻氯匹定， 安全性優(yōu)于噻氯匹定JarvisBetalDrugs2000;60:347–377AntiplateletTrialists’CollaborationBMJ1999;308:81–106CAPRIESteeringCommitteeLancet1996:348:1329–1339第7頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月423931123843.128.417.101020304050100mg200mg400mg600mg2hrs4hrs**出血時間血小板抑制率(%)12負荷劑量選擇KlefferGetal.ThrombHaemost1989;62(1):411(Abstract)*300mg*出血時間第8頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月ClopidogrelinUnstableAngina

toPreventRecurrentIschemicEvents氯吡格雷應用于不穩(wěn)定心絞痛患者以預防缺血事件再發(fā)第9頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月入選條件必須符合下列所有條件：1. 疑有急性冠脈綜合征(ACS)而ST段抬高<1mm(不穩(wěn)定性心絞痛或NQMI)2. 最近一次發(fā)作的起病24小時內(nèi)就診3. 臨床病史中具有典型缺血性胸痛，新起病或病情惡化，即靜息時或輕微活動 時胸痛(持續(xù)超過5分鐘或需舌下含服硝酸甘油片以緩解胸痛)4. 心電圖變化符合缺血性*，如：ST段壓低(2個相鄰導聯(lián)為1mm)T波倒置(2個相鄰導聯(lián)為2mm)超急性高尖的T波

或 心肌酶學或心臟肌鈣蛋白I或T>2倍正常值上限*最初，即使沒有新的心電圖改變，只要年齡>60歲且具有缺血的客觀證據(jù)的患者均為合格的入選研究對象。但是，在最初3000例患者入選后，所有患者均需同時具備心電圖變化或心肌標志物的升高。CUREStudyInvestigatorsEurHeartJ2000;21:2033–2041第10頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月排除標準具有下列任一情況：年齡<21歲既往中風致殘(嚴重的腦缺陷，如患者臥床不能活動或癡呆)既往顱內(nèi)出血或出血性中風嚴重的合并疾病狀態(tài)，以致預期生存<12個月嚴重心力衰竭(NYHAIV級)未經(jīng)控制的高血壓正在使用口服抗凝藥、非研究的抗血小板藥物 (包括噻氯匹定或波立維

)或長期使用NSAIDs患者同時正在參加其它任何藥物或醫(yī)療設備的研究CUREStudyInvestigatorsEurHeartJ2000;21:2033–2041第11頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月CURE－研究設計12月或最后隨訪安慰劑負荷劑量波立維

75mg每日一次

(~6250例患者)安慰劑1片每日一次

(~6250例患者)9月隨訪3月隨訪出院隨訪1月隨訪無ST段抬高的急性冠脈綜合征RN

12,50028個國家雙盲治療3－12個月阿司匹林75–325mg阿司匹林75–325mg第一天6月隨訪波立維

300mg負荷劑量(不穩(wěn)定性心絞痛或非ST段抬高性心肌梗死)RR=隨機分組

CUREStudyInvestigatorsEurHeartJ2000;21:2033–2041第12頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月CURE－主要終點下列一組事件中的任一事件首次發(fā)生:心血管死亡心肌梗死中風(缺血性，出血性，或類型不能確定)下列一組事件中的任一事件首次發(fā)生:

心血管死亡心肌梗死中風(缺血性，出血性，或類型不能確定)頑固性缺血CUREStudyInvestigatorsEurHeartJ2000;21:2033–2041第13頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月CURE－基線特征

波立維

+ 單純

標準治療? 標準治療?

(n=6259) (n=6303)

年齡(平均,歲) 64.2 64.2男性(%) 61.3 61.7女性(%) 38.7 38.3不穩(wěn)定性心絞痛(%) 74.9 74.9無ST段抬高的心肌梗死(%) 25.1 25.1心電圖異常(%) 93.7 93

?includingASATheCUREInvestigators.NEngJMedAugust2001第14頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月CURE---

隨機化分組后的合并用藥 波立維

+ 單純

標準治療? 標準治療?

(n=6259) (n=6303) 阿司匹林(%) 99.9 99.9肝素/低分子肝素(%) 92.4 92.4 b阻滯劑(%) 84.1 83.5 鈣拮抗劑(%) 49.8 48.7 ACE抑制劑(%) 61.9 61.5 降脂藥物(%) 64.5 64.4?包括阿司匹林CCB,calciumchannelblockersDataonfile第15頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月CURE---主要療效結(jié)果

主要終點(1)TheCUREInvestigators.NEngJMedAugust2001Dataonfile123456789101112隨訪月數(shù)20%RRRp=0.00009n=12,562標準治療?波立維

+標準治療?復發(fā)缺血事件的病例%*01014124862?包括阿司匹林*心血管死亡，心肌梗死，或中風第16頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月TheCUREInvestigators.NEngJMedAugust2001Dataonfile20%RRRp=0.00009n=12,562獲益在用藥數(shù)小時內(nèi)即可出現(xiàn)，并在12月內(nèi)持續(xù)增加0123456789101112隨訪月數(shù)復發(fā)缺血事件的病例%*01014124862標準治療?波立維

+標準治療??包括阿司匹林*心血管死亡，心肌梗死，或中風CURE---主要療效結(jié)果

主要終點(2)第17頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月

波立維

+ 單純 RR CI

標準治療? 標準治療?

(n=6259)（%） (n=6303)（%）

主要終點? 9.3 11.4 0.80 0.72–0.90*心血管死亡 5.1 5.5 心肌梗死 5.2 6.7 中風 1.2 1.4 *p=0.00009?包括阿司匹林*心血管死亡，心肌梗死，或中風TheCUREInvestigators.NEngJMedAugust2001.DataonfileCURE---主要療效結(jié)果

主要終點(3)第18頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月重要亞組的主要轉(zhuǎn)歸總體 12562 11.4 9.3ST段變化+ 6275 14.3 11.5ST段變化- 6287 8.6 7.0入選時心肌酶升高+ 3176 13.0 10.9入選時心肌酶升高- 9386 10.9 8.8糖尿病+ 2840 16.7 14.2糖尿病- 9722 9.9 7.9危險性低 4187 6.7 5.1

中 4185 9.4 6.5

高 4184 18.0 16.3隨機化后血運重建+ 4577 13.9 11.5隨機化后血運重建- 7985 10.0 8.1血運重建的病史+ 2246 14.4 8.4血運重建的病史- 10316 10.7 9.5

%事件

患者特征2N單純

波立維

+

標準治療?

標準治療?0.40.60.81.01.2RR(95%CI)+存在的狀況-不存在狀況?包括阿司匹林TheCUREInvestigators.NEngJMedAugust2001第19頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月PCI-CURE–研究設計TheCUREInvestigators.NEngJMedAugust2001*Open-labeltherapycouldincludeADP-receptorantagonistincombinationwithASA? StandardtherapyalwaysincludedASA,andcouldalsoincludeheparin,LMWH,GPIIb/IIIa inhibitorspost-randomization,beta-blockers,ACEinhibitors,lipid-loweringagents,and/orother therapiesorinterventions(e.g.PTCA,CABG)atphysician’sdiscretionLMWH,low-molecular-weightheparin;GP,glycoprotein;PTCA,percutaneoustransluminalcoronaryangioplasty;CABG,coronaryarterybypassgraftPCI12月12月波立維

75mgod

+標準治療?(n=1313)安慰劑1片od

+標準治療?(n=1345)PCI=經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)30天30天開放治療*2–4weeks第20頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月PCI-CURE–30天結(jié)果TheCUREInvestigators.LancetAugust2001051015202530隨訪天數(shù)0.00.020.040.060.08累積事件率30%RRRp=0.03n=2658標準治療?

波立維

+標準治療??包括阿司匹林6.4%4.5%心血管死亡、心肌梗死、或緊急血運重建的聯(lián)合終點第21頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月PCI-CURE–總體長期?結(jié)果TheCUREInvestigators.LancetAugust2001a=從隨機分組至PCI的時間中位數(shù)(10天)b=PCI時間中位數(shù)后30天0.150.100.050.010040100200300400累積事件率31%RRRp=0.002n=2658隨訪天數(shù)標準治療?

波立維

+標準治療?12.6%8.8%ab?至12個月

?包括阿司匹林從隨機分組至隨訪結(jié)束時?，心血管死亡或心肌梗死的聯(lián)合終點第22頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月PCI-CURE–安全性

出血并發(fā)癥

波立維

+ 單純 p

值

標準治療? 標準治療?

% %PCI至30天重要 1.6 1.4 NS危及生命的 0.7 0.7其它重要的 0.9 0.7輕微 1.0 0.7 NSPCI至隨訪結(jié)束時重要 2.7 2.5 NS危及生命的 1.2 1.3其它重要的 1.5 1.1輕微 3.5 2.1 0.03?包括阿司匹林TheCUREInvestigators.LancetAugust2001第23頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月ACC/AHA不穩(wěn)定心絞痛及

非Q波心肌梗死治療指南(ClassI)

Aspirin

(75-325mg/d)

(A)

+ Clopidogrel

for1months

(A)

for9months

(B?)+ LMWH*/UFH(A)+ GPIIb/IIIa-antagonist(A)

ifcath/PCIplanned.MaybegivenjustpriortoPTCA

Eptifibatide/Tirofiban

ifhighriskandCath/PCInotplanned(IIA)IfCABGplanned

Clopidogrelshou