神經(jīng)科PIM-TIA患者優(yōu)化他汀治療策略

聚焦高危人群，降低卒中風(fēng)險

TIA患者優(yōu)化他汀治療策略面對這樣的患者，您的診斷是？男，56歲，突然出現(xiàn)右側(cè)面癱、右側(cè)肢體麻木、無力，站立不穩(wěn)，約5分鐘后緩解2天后再次突發(fā)出現(xiàn)右側(cè)肢體麻木及言語困難，約15分鐘后緩解影像學(xué)檢查：腦CT未發(fā)現(xiàn)新發(fā)梗死灶短暫性腦缺血發(fā)作TIA短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)是最重要的醫(yī)學(xué)急癥之一TIA是一種醫(yī)學(xué)急癥，又被稱為“急性腦血管綜合征”（ACVS）1UchiyamaS.BrainNerve.2009Sep?61(9):101322中華內(nèi)科雜志.2011;50(6):530-3TIA是嚴(yán)重的、需緊急干預(yù)的卒中預(yù)警事件，是最為重要的急癥2TIA屬于非致殘性缺血性腦血管事件（NICE）為卒中的高風(fēng)險人群TIA患者為卒中的高風(fēng)險人群1TIA患者7天內(nèi)卒中風(fēng)險4%-10%，90天風(fēng)險為10%-20%急性卒中90天內(nèi)復(fù)發(fā)的風(fēng)險為2%-7%（平均為4%）TIA具有如下特征：非致殘性、早期不穩(wěn)定，屬于非致殘性缺血性腦血管事件（non-disablingischemiccerebrovascularevent，NICE）1,2中華醫(yī)學(xué)雜志.2014;94(27):2092-2096王擁軍.中華內(nèi)科雜志.2015;54(9):745-6TIA是我國最常見的腦血管病之一，

我國TIA患者人數(shù)高達2390萬首項TIA在中國認(rèn)知和流行情況的全國性橫斷面調(diào)查，結(jié)果顯示，TIA年齡標(biāo)準(zhǔn)化患病率達2.27%，據(jù)此估算，全國有2390萬TIA患者1，遠高于700萬卒中患者2WangY,etal.Neurology2015;84:2354-2361中國心血管病報告2014我國TIA知曉率、診斷率、治療率和規(guī)范治療率低下首項TIA在中國認(rèn)知和流行情況的全國性橫斷面調(diào)查顯示：

僅3.08%的中國成年人知曉TIA在TIA患者中，僅16%有明確的診斷，TIA治療率僅為5.02%，指南推薦治療率為4.07%WangY,etal.Neurology2015;84:2354-2361我國TIA診治領(lǐng)域低估、誤判現(xiàn)象嚴(yán)重目前我國TIA診治領(lǐng)域低估、誤判現(xiàn)象嚴(yán)重1,2……中國國家卒中登記研究顯示，TIA占腦血管病住院構(gòu)成比僅為6%，遠低于發(fā)達國家30%左右的比例，且“救治不及時、不規(guī)范”等問題突出2中華內(nèi)科雜志.2011;50(6):530-3血管神經(jīng)病學(xué).王擁軍主編.科學(xué)技術(shù)出版社提高TIA診斷率、規(guī)范治療

從患者識別開始基于時間的定義：TIA是由于血管原因所致的突發(fā)性局灶性神經(jīng)功能（腦、脊髓或視網(wǎng)膜）障礙，持續(xù)時間＜24h基于組織學(xué)的定義：TIA是由腦、脊髓或視網(wǎng)膜缺血所引起的短暫性神經(jīng)功能障礙，不伴有急性梗死中華醫(yī)學(xué)雜志.2014;94(27):2092-2096TIA的定義TIA患者的識別和評估持續(xù)時間影像學(xué)檢查持續(xù)數(shù)分鐘或數(shù)小時，24小時內(nèi)完全恢復(fù)正常2DWI#或其他影像學(xué)檢查無急性梗死證據(jù)1典型癥狀突然出現(xiàn)局灶性腦損害癥狀*2TIA*頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA常見癥狀：病變對側(cè)發(fā)作性的肢體單癱、偏癱和面癱，病變對側(cè)肢體或偏身麻木；椎-基底動脈系統(tǒng)TIA常見癥狀：眩暈、惡心和嘔吐#：彌散加權(quán)磁共振從本質(zhì)上來說，TIA和腦梗死是缺血性腦損傷這一動態(tài)過程的不同階段1血管神經(jīng)病學(xué).王擁軍主編.科學(xué)技術(shù)出版社吳江,主編.神經(jīng)病學(xué).第2版.人民衛(wèi)生出版社與延遲干預(yù)相比，

積極早期干預(yù)顯著降低90天卒中風(fēng)險達80%前瞻性序列對照EXPRESS研究納入591例TIA/輕型卒中患者，分別給予早期干預(yù)（n=281）和延遲干預(yù)（n=310）兩種方案，主要終點為90天內(nèi)卒中風(fēng)險，結(jié)果表明，對此類患者進行早期積極干預(yù)治療,可降低90天卒中風(fēng)險達80%RothwellPM.Lancet2007;370:1432-1442.延遲干預(yù)早期干預(yù)早期干預(yù)：發(fā)病后緊急給予評估（平均≤1天）和干預(yù)（平均1天）延遲干預(yù)：發(fā)病后平均3天給予評估，平均20天給予治療時間（天）卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險（%）P=0.0001TIA患者規(guī)范治療：

盡早啟動二級預(yù)防，減少卒中風(fēng)險由于TIA早期復(fù)發(fā)風(fēng)險高，因此早期診斷與治療是降低卒中風(fēng)險的關(guān)鍵1《中國急性缺血性卒中指南2014》強調(diào)：二級預(yù)防應(yīng)從急性期就開始實施2。旨在提醒廣大神經(jīng)科醫(yī)生要準(zhǔn)確把握卒中和TIA二級預(yù)防啟動的最佳時機，前移二級預(yù)防的關(guān)口1對于TIA，盡早啟動二級預(yù)防，減少卒中風(fēng)險1中華醫(yī)學(xué)雜志.2014;94(27):2092-2096中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組.中華神經(jīng)科雜志.2015,48(4):246-57國內(nèi)外指南一致推薦：

缺血性卒中/TIA患者積極啟動他汀治療以降低卒中風(fēng)險2014AHA/ASA美國卒中和TIA二級預(yù)防指南12014中國缺血性卒中和TIA二級預(yù)防指南2在動脈粥樣硬化源性缺血性卒中或TIA患者中，推薦高強度他汀治療減少卒中和心血管事件對于非心源性缺血性卒中或TIA患者，推薦予高強度他汀長期治療以減少卒中和心血管事件的風(fēng)險KernanWN,etal.Stroke.2014;45(7):2160-2236中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組.中華神經(jīng)科雜志.2015,48(4):258-73對于非心源性缺血性卒中/TIA合并高膽固醇血癥患者，

立普妥?是目前唯一被證實降低卒中/TIA復(fù)發(fā)風(fēng)險的他汀SPARCL研究是迄今為止唯一針對非心源性缺血性卒中或TIA二級預(yù)防的RCT1，研究納入4731例卒中或TIA，其中TIA患者為1460例（30.9%），LDL-C為100-190mg/dL，且無已知冠心病史的患者，隨機接受立普妥?80mg/d和安慰劑治療，平均隨訪4.9年。2TIA亞組HR：0.71（0.56，0.91）中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組.中華神經(jīng)科雜志.2015,48(4):258-73AmarencoP,etal.Stroke.2009;40:1405-9-29%———P=0.007卒中/TIA復(fù)發(fā)風(fēng)險下降2014英國NICE血脂指南明確推薦

阿托伐他汀作為心血管疾病預(yù)防的一線降脂治療方案RabarS,etal.BMJ.2014Jul17;349:g43562014年7月，英國NICE血脂指南發(fā)布，對心血管疾病一級/二級預(yù)防的他汀治療策略提出新推薦：阿托伐他汀在以下人群被作為一線降脂治療推薦*在中國可根據(jù)患者實際情況酌情考慮使用合適劑量人群他汀推薦一級預(yù)防(用QRISK2評估10年CVD風(fēng)險≥10%的人群)阿托伐他汀20mg1型糖尿病(年齡40歲以上，或患病超過10年，或有確診腎臟疾病，或伴有其它心血管危險因素的患者)阿托伐他汀20mg2型糖尿病(用QRISK2評估10年CVD風(fēng)險≥10%的人群)阿托伐他汀20mg二級預(yù)防阿托伐他汀80mg*慢性腎臟疾病(CKD)（心血管疾病的一級、二級預(yù)防）(eGFR<60mL/min/1.73m2和/或蛋白尿)阿托伐他汀20mg立普妥?，

中國批準(zhǔn)劑量范圍內(nèi)降低LDL-C幅度最大他汀RabarS,etal.BMJ2014;349:g4356doi:10.1136/bmj.g4356可定?產(chǎn)品說明書.2015年08月03日版瑞舒伐他汀EMA處方信息Published2013-7-21http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Referrals_document/Crestor_29/WC500010495.pdf*來自藥品和保健產(chǎn)品監(jiān)管機構(gòu)（MHRA）的建議：高劑量（80mg）辛伐他汀增加肌病發(fā)生風(fēng)險，80mg劑量僅考慮用于使用較低劑量未達到治療目標(biāo)且預(yù)期獲益大于風(fēng)險的重癥高膽固醇血癥及心血管并發(fā)癥高風(fēng)險患者1NICE指南2014他汀降脂幅度比較140mg瑞舒伐他汀未獲CDFA批準(zhǔn)，禁用于亞裔人群2,3與瑞舒伐他汀不同，立普妥?在以下方面的安全性已被證實立普妥?瑞舒伐他汀腎病患者無需調(diào)整劑量√1ⅹ3亞洲人群無需調(diào)整劑量√4ⅹ3高劑量不增加肌痛風(fēng)險√2ⅹ3與華法林無臨床意義的相互作用√1ⅹ3立普妥?產(chǎn)品說明書.2016年09月02日版NewmanCB,

etal.AmJCardiol.2006;97:61-67可定?產(chǎn)品說明書.2015年08月03日版GandelmanK,etal.AmJTher.2012;19(3):164-173回顧性分析，入選58項立普妥?隨機對照研究，共77,949例患者數(shù)據(jù)，其中3191例為亞裔患者，評估立普妥?在亞裔人群與全部研究人群相比的安全性1總體安全性不良事件亞裔人群與全部研究人群相似嚴(yán)重不良事件由于不良事件/嚴(yán)重不良事件退出研究治療相關(guān)的嚴(yán)重不良事件亞裔人群非常罕見不良事件（全因死亡和治療相關(guān)）與劑量的相關(guān)性無劑量相關(guān)性肝臟安全性ALT/AST>3倍正常上限亞裔人群與全部研究人群相似肌肉安全性肌病亞裔人群僅1例橫紋肌溶解亞裔人群無CK>10倍正常上限亞裔人群8例ChanJ,etal.PosterGW23-e2689,presentedatthe23rdGreatWallInternationalCongressofCardiology(GW-ICC)&theAsiaPacificHeartCongress(APHC),October11–14,2012;Beijing,China.立普妥?產(chǎn)品說明書.2016年09月02日版立普妥?產(chǎn)品說明書提示，立普妥?偶可引起肌病。詳細(xì)不良反應(yīng)及處理請參考說明書2立普妥?10-80mg

在亞裔和非亞裔人群擁有一致的安全性降低TIA合并高膽固醇血癥患者卒中風(fēng)險，

立普妥?獲益明確TIA作為NICE一類重要類型，為卒中的高風(fēng)險人群1,2TIA患者規(guī)范治療：盡早啟動二級預(yù)防，減少卒中風(fēng)險2立普妥?是目前唯一被證實顯著降低TIA合并高膽固醇血癥患者卒中風(fēng)險、主要ASCVD事件及死亡風(fēng)險的他汀3王擁軍.中華內(nèi)科雜志.2015;54(9):745-6中華醫(yī)學(xué)雜志.2014;94(27):2092-6AmarencoP,etal.Stroke.2009;40:1405-9立普妥?簡明處方立普妥?產(chǎn)品說明書.2016年09月02日版商品名：立普妥通用名：阿托伐他汀鈣劑型：白色橢圓形薄膜劑包裝規(guī)格：10mg，20mg，40mg，活性成分：阿托伐他汀鈣適應(yīng)癥：[高膽固醇血癥：原發(fā)性高膽固醇血癥患者，包括家族性高膽固醇血癥(雜合子型)或混合性高脂血癥(相當(dāng)于Fredrickson分類法的IIa和IIb型)患者，如果飲食治療和其它非藥物治療療效不滿意，應(yīng)用本品可治療其總膽固醇升高、低密度脂蛋白膽固醇升高、載脂蛋白B升高和甘油三酯升高。在純合子家族性高膽固醇血癥患者，阿托伐他汀鈣可與其它降脂療法合用或單獨使用，以降低總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇。冠心?。汗谛牟』蚬谛牟〉任０Y（如：糖尿病，癥狀性動脈粥樣硬化性疾病等）合并高膽固醇血癥或混合型血脂異常的患者，本品適用于：降低非致死性心肌梗死的風(fēng)險、降低致死性和非致死性卒中的風(fēng)險、降低血管重建術(shù)的風(fēng)險、降低因充血性心力衰竭而住院的風(fēng)險、降低心絞痛的風(fēng)險。]用法用量：[常用的起始劑量為10mg每日一次。劑量范圍是每日10-80mg。不受時間和進餐影響。原發(fā)性高膽固醇血癥和混合性高脂血癥：10mg，每日一次；雜合子型家族性高膽固醇血癥：初始10mg/日，以每4周為間隔逐步調(diào)整劑量至40mg/日，如未達到滿意療效，可選擇將劑量調(diào)整至最大劑量80mg/日或以40mg每日一次配用膽酸螯合劑治療；純合子型家族性高膽固醇血癥：推薦劑量是10-80mg/日。腎功能不全患者用藥劑量：腎臟疾病既不會對本品的血漿濃度產(chǎn)生影響，也不會對其降脂效果產(chǎn)生影響，所以無需調(diào)整劑量。]禁忌：[禁用于活動性肝臟疾病，包括原因不明的肝臟轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)升高；對本品中任何成分過敏；妊娠及哺乳期婦女]

警告：無藥物相互作用：[與他汀類可能產(chǎn)生相互作用的藥物包括：人免疫缺陷病毒（HIV）蛋白酶抑制劑（如洛匹那韋、達蘆那韋、利托那韋）、唑類抗真菌藥（如伊曲康唑、酮康唑）、大環(huán)內(nèi)