精益管理理念在醫(yī)院醫(yī)保管理中的應(yīng)用探討

［摘要］在社會的進(jìn)步與經(jīng)濟(jì)的發(fā)展下，我國醫(yī)療保險(xiǎn)體系日益完善。在醫(yī)院的運(yùn)營與管理過程中，科學(xué)合理的管理理念能更好地幫助醫(yī)院實(shí)現(xiàn)服務(wù)人民與精進(jìn)管理的目標(biāo)，全面提升醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)水平的可行性、有效性、能動(dòng)性，進(jìn)一步擴(kuò)大服務(wù)人民的范圍和提高服務(wù)的質(zhì)量。本文以提高我國醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量、優(yōu)化和發(fā)展醫(yī)保管理制度與措施為目的，結(jié)合當(dāng)前社會發(fā)展背景下醫(yī)保服務(wù)面臨的多方面問題與現(xiàn)狀進(jìn)行分析，探索以精益管理的方式提高醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量與擴(kuò)大服務(wù)范圍的方法策略。精益管理是當(dāng)前社會與時(shí)代發(fā)展下多數(shù)醫(yī)院在尋求改革與創(chuàng)新路徑中為提高服務(wù)質(zhì)量、創(chuàng)造經(jīng)濟(jì)效益而實(shí)行的一種有效管理手段。為建立中國特色醫(yī)療保障制度，我國不斷推進(jìn)醫(yī)療保障、醫(yī)療服務(wù)、藥品供應(yīng)、監(jiān)管體制等方面的綜合改革。創(chuàng)新醫(yī)保支付方式、建立全民醫(yī)保體系，通過精益管理的理念與管理方式一方面能夠在很大程度上解決患者就醫(yī)難題、提高患者就醫(yī)體驗(yàn)，另一方面可以提高醫(yī)院服務(wù)效率、減少經(jīng)濟(jì)效益損失、提高醫(yī)院工作人員工作的積極性和主動(dòng)性，實(shí)現(xiàn)醫(yī)患和諧、全民醫(yī)療體系可持續(xù)發(fā)展的雙贏局面。1精益管理理念的定義及發(fā)展前景1.1精益管理理念的定義精益管理最初是一種被廣泛應(yīng)用于現(xiàn)代化制造企業(yè)的一種生產(chǎn)管理方式，在生產(chǎn)系統(tǒng)方面進(jìn)行管理實(shí)踐并取得成功后，逐漸被應(yīng)用于企業(yè)的不同管理業(yè)務(wù)與事項(xiàng)當(dāng)中，通過具體的業(yè)務(wù)管理方式與系統(tǒng)化的創(chuàng)新管理模式逐漸進(jìn)化為企業(yè)、部門的戰(zhàn)略管理理念。其核心是通過降低各項(xiàng)成本、提高綜合質(zhì)量、提升工作效率的方式改善企業(yè)的資本運(yùn)作與經(jīng)濟(jì)效益，管理者與工作人員必須通過對“精益思維”的掌握與運(yùn)用，在人力、物質(zhì)、資金、原材料、時(shí)間等多方面進(jìn)行“少投高產(chǎn)”，避免過度服務(wù)，減少業(yè)務(wù)資源浪費(fèi)［1］。在經(jīng)濟(jì)全球化發(fā)展加速、市場淘汰率高、競爭力激烈的形勢下，精益管理與改革是企業(yè)必然的發(fā)展趨勢。在產(chǎn)品結(jié)構(gòu)價(jià)值方面，企業(yè)通過對市場發(fā)展規(guī)律動(dòng)向的掌握以及對相關(guān)技術(shù)人才的培養(yǎng)，利用信息化時(shí)代數(shù)據(jù)獲取的全面性與便捷性了解客戶的需求與預(yù)測未來市場發(fā)展趨勢，將產(chǎn)品價(jià)值結(jié)構(gòu)的決定權(quán)交給客戶，意在創(chuàng)造與提供滿足客戶多樣化需求的產(chǎn)品與服務(wù)。在產(chǎn)業(yè)鏈發(fā)展方面，企業(yè)對于產(chǎn)品的成本與庫存進(jìn)行合理的控制，建立科學(xué)的生產(chǎn)計(jì)劃與周密的上下游工作銜接制度，避免因過度生產(chǎn)和供大于求而造成的成本浪費(fèi)。精益管理理念的推行為我國企業(yè)發(fā)展與變革帶來了積極的影響，確定了客戶的需求在企業(yè)戰(zhàn)略部署中的指導(dǎo)地位，改進(jìn)了當(dāng)前企業(yè)生產(chǎn)運(yùn)營模式，提高了企業(yè)競爭力。1.2精益管理理念在醫(yī)院醫(yī)保管理中的應(yīng)用前景精益管理理念在當(dāng)前醫(yī)院的運(yùn)營活動(dòng)中被廣泛應(yīng)用于醫(yī)保支付、醫(yī)療服務(wù)、職能部門管理等多方面業(yè)務(wù)活動(dòng)，并取得了積極的管理成果。面對精益管理理念的兩大要素，醫(yī)院在醫(yī)保管理的過程中一方面通過減少醫(yī)療資源浪費(fèi)、提高醫(yī)療工作效率、降低醫(yī)療費(fèi)用等成本控制方式做到“精”，另一方面通過降低醫(yī)保拒付額度、保證醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益、保障醫(yī)?；鸢踩龅健耙妗?，通過對成本與利益的雙重把控全面升級醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院目標(biāo)經(jīng)濟(jì)收益最大化，從而更好地服務(wù)患者。隨著全民醫(yī)保制度政策的推行發(fā)展與其日益增長的改革創(chuàng)新需求不斷增加，截至2021年底，我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)13.64億人，較上年增加0.03億人，同比增長0.24%，參保覆蓋面穩(wěn)定在95%以上。醫(yī)保作為當(dāng)前醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)主要收入來源，醫(yī)院來自醫(yī)保支付的收入超過醫(yī)療費(fèi)用總額的60%，側(cè)面反映出醫(yī)保管理在醫(yī)院經(jīng)營活動(dòng)中占據(jù)著重要地位［2］。但是，醫(yī)院醫(yī)保管理工作在不同醫(yī)院間的發(fā)展極不平衡，醫(yī)保部門的職能定位不明確已成為發(fā)展不平衡的首要問題。在配合落實(shí)醫(yī)保工作內(nèi)容過程當(dāng)中需要醫(yī)保管理人員具備更加負(fù)責(zé)的工作態(tài)度，堅(jiān)持精益管理理念，嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)保有關(guān)政策規(guī)定，建立與基本醫(yī)保管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，配備必要的管理人員和設(shè)備。2醫(yī)院醫(yī)保管理現(xiàn)狀隨著人們對醫(yī)療健康的不斷重視以及國家對民生保障服水平的提高，醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的落實(shí)情況和醫(yī)療制度改革的不斷深化創(chuàng)新是當(dāng)前醫(yī)院醫(yī)保管理的發(fā)展重點(diǎn)。為了提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和市場競爭力，醫(yī)院需要直面當(dāng)前醫(yī)保管理的問題與現(xiàn)狀，進(jìn)行合理的解決與優(yōu)化。2.1現(xiàn)階段醫(yī)保管理制度不夠完善作為新型基本醫(yī)保制度改革的產(chǎn)物，醫(yī)院醫(yī)保管理體系是醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)加強(qiáng)聯(lián)系的紐帶。隨著國家經(jīng)濟(jì)水平的提高和國家醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展與完善，國家近年來一直將進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保障制度作為民生發(fā)展的核心之一，頒布醫(yī)院醫(yī)保工作新政策，加強(qiáng)經(jīng)濟(jì)投入與資金支持，切實(shí)解決人民群眾看病難、看病貴等醫(yī)療問題。但在實(shí)際落實(shí)的過程中，醫(yī)院醫(yī)保管理制度在完善程度、規(guī)范性、可行性等方面依舊存在著諸多問題。例如：其一，個(gè)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為增加醫(yī)院收入和利潤，在經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)使下將醫(yī)療費(fèi)收入直接與科室收入、醫(yī)務(wù)人員績效收入等利益掛鉤，甚至鼓動(dòng)、縱容個(gè)別醫(yī)務(wù)人員降低住院標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致出現(xiàn)“小病大養(yǎng)”的不良現(xiàn)象；其二，個(gè)別醫(yī)院出現(xiàn)過度使用醫(yī)療資源的現(xiàn)象，對于醫(yī)療設(shè)備的使用安排不合理，為患者安排不必要的檢查，隨意多開、亂開處方等，造成醫(yī)療資源浪費(fèi)；其三，參?；颊邔τ卺t(yī)療消費(fèi)的認(rèn)知存在誤區(qū)，缺乏相關(guān)的醫(yī)療知識、就醫(yī)心切、盲目消費(fèi)，認(rèn)為費(fèi)用越高的檢查越安心、價(jià)格越貴的藥效果越好、住院才能保證病情第一時(shí)間得到治療，也會造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)。2.2醫(yī)院對醫(yī)保管理部門不重視從現(xiàn)代化的角度出發(fā)，在醫(yī)院運(yùn)營過程中缺乏明確的醫(yī)院醫(yī)保管理部門的職責(zé)與定位，在培養(yǎng)專業(yè)的醫(yī)保事項(xiàng)經(jīng)辦人員上缺乏重視，與各部門工作銜接不到位，導(dǎo)致當(dāng)前醫(yī)院醫(yī)保管理工作出現(xiàn)問題。一方面，醫(yī)院內(nèi)部各部門在工作交流的過程中，對門診、住院費(fèi)等收入的收取與管控由財(cái)務(wù)部門負(fù)責(zé)，藥品的安排使用和藥品銷售定價(jià)由藥劑科室負(fù)責(zé)，對醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范和服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)督由醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)……當(dāng)醫(yī)保部分工作涉及職能交疊的部分時(shí)，由于醫(yī)院對醫(yī)保管理部門缺乏重視，導(dǎo)致其在各部門面前缺少話語權(quán)，無法明確當(dāng)前工作的權(quán)利與義務(wù)，在相關(guān)工作上干預(yù)不足或者過當(dāng)，激發(fā)部門之間的矛盾和誤解。另一方面，當(dāng)發(fā)生違規(guī)醫(yī)療導(dǎo)致醫(yī)藥費(fèi)用過高被醫(yī)保拒付或者惡意消費(fèi)騙取醫(yī)?；鸬男袨楸话l(fā)現(xiàn)對醫(yī)院造成損失等情況時(shí)，又需要醫(yī)保管理部門擔(dān)負(fù)責(zé)任以及干預(yù)管理醫(yī)生行醫(yī)規(guī)范，使部門工作人員缺乏明晰的工作方向與準(zhǔn)則標(biāo)準(zhǔn)，處境為難，產(chǎn)生消極、敷衍的工作態(tài)度［3］。2.3醫(yī)保管理部門人員綜合素質(zhì)不夠調(diào)查結(jié)果顯示，目前我國總體階段醫(yī)院醫(yī)保工作人員的專業(yè)構(gòu)成包括醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥學(xué)、財(cái)務(wù)、計(jì)算機(jī)等，醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)僅占被調(diào)查總?cè)藬?shù)的6.8%，缺乏對口專業(yè)的工作人員。部門中多數(shù)工作人員為護(hù)理專業(yè)的人員，對相關(guān)政策了解不全面、醫(yī)保知識掌握不充分，繼而影響醫(yī)保工作的順利展開。醫(yī)院內(nèi)部對其缺乏相關(guān)的培訓(xùn)教育，并且在全民醫(yī)保制度政策的推進(jìn)與改革下，醫(yī)院醫(yī)保管理部門人員的工作壓力不斷增加，專業(yè)能力無法匹配工作需求，導(dǎo)致工作失誤不斷增加、醫(yī)患矛盾加劇、醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益受到損害等一些不良影響。并且在職業(yè)發(fā)展前景上，由于醫(yī)院的職稱設(shè)置及相關(guān)晉升機(jī)制主要針對的是醫(yī)生和護(hù)士等崗位，醫(yī)保從業(yè)人員職業(yè)發(fā)展的晉升空間小、薪資待遇不高。由于醫(yī)生的專業(yè)性與技術(shù)性決定醫(yī)院的發(fā)展，因此醫(yī)院主要關(guān)注的是醫(yī)生的職業(yè)發(fā)展設(shè)計(jì)與培養(yǎng)。隨著社會對醫(yī)保制度的改革與推進(jìn)需求進(jìn)一步增加，一些醫(yī)院逐漸開始重視醫(yī)院的醫(yī)保從業(yè)人員，但是現(xiàn)有的醫(yī)院管理體制在短時(shí)期內(nèi)依舊難以改變。3精益管理理念在醫(yī)院醫(yī)保管理中的應(yīng)用3.1從觀念入手樹立精益意識只有做到思想上的高度重視和理念上的高度贊同，才能順利實(shí)施醫(yī)保工作的改革與創(chuàng)新，更好地服務(wù)人民大眾。通過營造良好的精益管理的文化氛圍以及宣傳精益思維的文化思想，讓醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)院醫(yī)保工作人員了解到精益思維的重要性，從而將精益管理理念應(yīng)用到實(shí)際工作當(dāng)中，樹立“以人為本”的理念，以患者為服務(wù)對象，以患者切身利益為服務(wù)核心，主動(dòng)加入精益化管理的宣傳與應(yīng)用中，幫助患者解決疑問、化解難題［4］。在醫(yī)保工作的審核過程中，醫(yī)保管理部門也應(yīng)該具備嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，對于醫(yī)保限制藥品有程序、有流程、有限制地進(jìn)行安排使用，對于醫(yī)療物資實(shí)施嚴(yán)格的成本監(jiān)督與控制。3.2循序漸進(jìn)推行精益管理模式為避免人員無法適應(yīng)而導(dǎo)致工作出現(xiàn)誤差，精益管理模式的推行應(yīng)該循序漸進(jìn)。首先，通過建立嚴(yán)格的制度完善醫(yī)保體系，采用績效考核的方式對醫(yī)院各相關(guān)部門和醫(yī)保管理部門進(jìn)行工作內(nèi)容的考核，根據(jù)醫(yī)保相關(guān)政策對患者按照疾病輕重緩急程度等進(jìn)行有序治療，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)、實(shí)踐先進(jìn)的技術(shù)項(xiàng)目，設(shè)立相應(yīng)的醫(yī)保專家組織等制定科學(xué)、合理的政策，督促基層工作人員做好合理的工作統(tǒng)計(jì)和病情檢查，提升工作效率［5］。其次，對醫(yī)保申請和使用條件進(jìn)行科學(xué)的分析和精準(zhǔn)的管控，避免出現(xiàn)冒用、借用醫(yī)保身份開藥的情況，對于工傷、整容等無法享受醫(yī)保服務(wù)等政策的情形進(jìn)行留意，對于騙保等弄虛作假行為做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)、堅(jiān)決抵制。最后，優(yōu)化服務(wù)流程與渠道，如通過開設(shè)醫(yī)保窗口、自助服務(wù)機(jī)等業(yè)務(wù)提高辦事效率，避免不必要的醫(yī)療資源浪費(fèi)，節(jié)省醫(yī)院與患者雙方的時(shí)間與精力。3.3利用5S工具確保醫(yī)院醫(yī)保部門高效運(yùn)作5S管理理念起源于日本，是指在現(xiàn)場對人員、機(jī)器、材料、方法、環(huán)境等生產(chǎn)要素進(jìn)行有效的管理。作為精益管理的技術(shù)工具，5S工具在醫(yī)院醫(yī)保管理的過程中可以通過系統(tǒng)性的安排更好地規(guī)范醫(yī)務(wù)人員操作流程、節(jié)約醫(yī)療資源、提升工作能效。首先，通過Seiri（整理）對醫(yī)保報(bào)銷項(xiàng)目及不同種類的醫(yī)保形式進(jìn)行有條理、系統(tǒng)性的劃分歸類，利用計(jì)算機(jī)及軟件對相應(yīng)政策和應(yīng)對方法進(jìn)行整理記錄，更好地幫助醫(yī)保管理部門的工作人員熟悉工作內(nèi)容。其次，通過Seiton（整頓）保證醫(yī)保管理部門的工作人員獲取數(shù)據(jù)的便捷性與時(shí)效性，將不同類型的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的使用條件和報(bào)銷金額等進(jìn)行歸類劃分，并根據(jù)政策的變動(dòng)和賬戶金額使用情況及時(shí)更新補(bǔ)充，提高工作效率。第三，Seiso（清掃）旨在對工作區(qū)域與場所衛(wèi)生的保持，對于醫(yī)保管理部門而言，需要對日常工作中的突發(fā)狀況以及遇到的拒付等問題進(jìn)行及時(shí)的處理，對工作漏洞要定期查缺補(bǔ)漏，提高工作準(zhǔn)確率。第四，Seiketsu（清潔）指的是在前三點(diǎn)的基礎(chǔ)上對于當(dāng)下工作成果進(jìn)行保持，實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化的工作安排與執(zhí)行，培養(yǎng)良好的工作習(xí)慣、避免發(fā)生錯(cuò)誤。最后，Shitske（素養(yǎng)）的實(shí)施可以全方面培養(yǎng)醫(yī)保部門工作人員自覺養(yǎng)成良好的工作習(xí)慣、嚴(yán)格的組織紀(jì)律和崇高的敬業(yè)精神。3.4加強(qiáng)醫(yī)療環(huán)境建設(shè)科學(xué)合理地安排醫(yī)療設(shè)備與資源、加強(qiáng)醫(yī)院各方面環(huán)境設(shè)施建設(shè)、大力支持醫(yī)院器械設(shè)備的科學(xué)配置，提高患者就醫(yī)體驗(yàn)和提供舒適、安全的就醫(yī)環(huán)境也是精益管理的一部分，通過大廳設(shè)置LED導(dǎo)診屏幕可以幫助患者第一時(shí)間找到自己所要到達(dá)的科室，通過仿真綠植等可以有效安撫患者焦慮的心情，從環(huán)境角度提高醫(yī)院滿意度。通過建立網(wǎng)上電子醫(yī)療系統(tǒng)，一方面可以減少患者不必要的非醫(yī)療費(fèi)用支出并對醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行詳細(xì)的計(jì)算與記錄，加強(qiáng)對患者的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)計(jì)管理；另一方面信息化辦公也為醫(yī)院人流量提供了有效的控制手段，通過網(wǎng)絡(luò)診療的方式提高了醫(yī)務(wù)人員的工作效率，通過電子記錄的方式規(guī)避了大部分檢查過程中出現(xiàn)的少收、漏收的費(fèi)用問題并解決了藥物丟