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文檔簡介
動(dòng)脈粥樣硬化及冠心病幻燈動(dòng)脈粥樣硬化及冠心病
動(dòng)脈粥樣硬化及冠心病幻燈動(dòng)脈硬化
[動(dòng)脈硬化定義]
動(dòng)脈發(fā)生非炎癥性、退性行和增生性病變,導(dǎo)致動(dòng)脈管壁增厚變硬,失去彈性和管腔縮小。
↗動(dòng)脈粥樣硬化
動(dòng)脈硬化包括:→小動(dòng)脈硬化
↘動(dòng)脈中層硬化(鈣化)動(dòng)脈粥樣硬化及冠心病幻燈[動(dòng)脈硬化的分類及特點(diǎn)]
1.動(dòng)脈粥樣硬化:
·病變從血管內(nèi)膜開始
·多因素多病變存在
·細(xì)胞內(nèi)外脂質(zhì)聚集,使其外觀呈黃色粥樣等。
2.小動(dòng)脈硬化:
·高血壓者為主
·為小動(dòng)脈彌漫性增生而致
3.動(dòng)脈中層鈣化:
·常見于四肢尤其是下肢中等動(dòng)脈
·管壁中層變質(zhì)和鈣化
以下重點(diǎn)討論動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化及冠心病幻燈[動(dòng)脈粥樣硬化的病因及危險(xiǎn)因素]
·年齡
·性別
·血脂
·血壓
·吸煙
·糖尿病
·其他:
超重、持久緊張、飲食、遺傳、等等。
動(dòng)脈粥樣硬化及冠心病幻燈[粥樣硬化的發(fā)病機(jī)制]
·脂肪侵潤學(xué)說:較早
·血小板聚集及血栓形成學(xué)說:
·平滑肌細(xì)胞克隆學(xué)說:
·損傷反應(yīng)學(xué)說:近年
動(dòng)脈粥樣硬化及冠心病幻燈[粥樣硬化的病理解剖和病理生理]
·脂質(zhì)條紋病變
·纖維斑塊病變
·復(fù)合病變
動(dòng)脈粥樣硬化及冠心病幻燈[粥樣硬化的分期和分類]
·無癥狀期(隱匿期)
·缺血期
·壞死期
·纖維化期
動(dòng)脈粥樣硬化及冠心病幻燈[粥樣硬化的臨床類型及表現(xiàn)]
·主動(dòng)脈粥樣硬化
·腦動(dòng)脈粥樣硬化
·腎動(dòng)脈粥樣硬化
·腸系膜動(dòng)脈粥樣硬化
·四肢動(dòng)脈粥樣硬化
動(dòng)脈粥樣硬化及冠心病幻燈
[動(dòng)脈粥樣硬化的診斷]
主要是實(shí)驗(yàn)室檢查
血脂
DSA
CT、MRI
動(dòng)脈粥樣硬化及冠心病幻燈[粥樣硬化的防治]
1、一般防治措施
合理膳食
適量運(yùn)動(dòng)
戒煙限酒
心理平衡
動(dòng)脈粥樣硬化及冠心病幻燈
2、控制、糾正危險(xiǎn)因素
3、藥物治療擴(kuò)張血管藥物調(diào)整血脂藥物抗血小板藥物溶栓和抗凝藥物4、介入和外科手術(shù)治療動(dòng)脈粥樣硬化及冠心病幻燈冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病
(冠心?。?/p>
動(dòng)脈粥樣硬化及冠心病幻燈
冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、簡稱冠心?。–HD),亦稱缺血性心臟?。↖HD)。
[定義]
冠狀動(dòng)脈的粥樣硬化及/或痙攣導(dǎo)致血管腔狹窄及閉塞,從而引起的心肌缺血、缺氧及梗死的一組心臟病。動(dòng)脈粥樣硬化及冠心病幻燈[冠心病分型]
·無癥狀型冠心病
·心絞痛型冠心病
·心肌梗死型冠心病
·缺血性心肌病
·猝死型冠心病動(dòng)脈粥樣硬化及冠心病幻燈急性冠脈綜合征(AcuteCoronarySyndrome,ACS):指在急性冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上發(fā)生不穩(wěn)定型心絞痛(UA)、非ST段抬高的心肌梗死(NSTEMI)、ST段抬高的心肌梗死(STEMI)、猝死。強(qiáng)調(diào)對(duì)胸痛病人作危險(xiǎn)分層,區(qū)別不同情況給予藥物及介入治療,可有效的降低致殘率及死亡率。動(dòng)脈粥樣硬化及冠心病幻燈一、心絞痛
心絞痛是冠狀動(dòng)脈供血不足,心肌急劇的、暫時(shí)的缺血與缺氧所引起的臨床綜合癥。除冠狀動(dòng)脈粥樣硬化外,還可由主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全、主動(dòng)脈炎、肥厚型心肌病、先天性冠狀動(dòng)脈畸形等引起。
動(dòng)脈粥樣硬化及冠心病幻燈動(dòng)脈粥樣硬化及冠心病幻燈動(dòng)脈粥樣硬化及冠心病幻燈動(dòng)脈粥樣硬化及冠心病幻燈[發(fā)病機(jī)制]
心率×收縮壓作為估計(jì)心肌氧耗的指標(biāo);心肌細(xì)胞攝取血液氧分平時(shí)已接近于最大,則主要靠冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張?jiān)黾友﹣頋M足心肌氧耗的增加;動(dòng)脈粥樣硬化使這種擴(kuò)張能力大大減弱,不能滿足心肌氧耗的增加,引起心絞痛。動(dòng)脈粥樣硬化及冠心病幻燈[發(fā)病機(jī)制]
缺血缺氧使心肌產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物堆積,刺激心臟內(nèi)自主神經(jīng)的傳入纖維末梢,經(jīng)1~5胸交感神經(jīng)節(jié)和相應(yīng)的脊髓段,傳至大腦,產(chǎn)生痛感,這種痛覺反映在與自主神經(jīng)進(jìn)入水平相同脊髓段的脊神經(jīng)分布區(qū)域,即胸骨后及兩臂的前內(nèi)側(cè)與小指,尤其是左側(cè),而不是心臟部位。動(dòng)脈粥樣硬化及冠心病幻燈[病理解剖和病理生理]
冠狀動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn):心絞痛患者中85%左右有冠脈狹窄;15%左右無明顯的冠脈狹窄。動(dòng)脈粥樣硬化及冠心病幻燈[心絞痛的典型臨床特點(diǎn)]
①陣發(fā)性心前區(qū)壓榨、緊縮性疼痛
②疼痛主要向左上肢尺側(cè)放射,亦可放射致頸及下頜等
③常于勞累及情緒激動(dòng)時(shí)易發(fā)和加重
④持續(xù)1-15min,多為3-5min。
⑤休息或含服硝酸甘油可緩解
⑥發(fā)作時(shí)可伴心率、血壓變化,嚴(yán)重時(shí)雜音、奔馬律動(dòng)脈粥樣硬化及冠心病幻燈[心絞痛分型]以疼痛性質(zhì)變化分型:
(性質(zhì):部位、發(fā)作頻率、程度、時(shí)間、誘發(fā)因素、緩解方式)
1.勞累(勞力)性心絞痛:
↗穩(wěn)定型心絞痛:1-3月性質(zhì)無改變
包括→初發(fā)型心絞痛:以往無病史,本次發(fā)作<1月
↘惡化性心絞痛:3月內(nèi)性質(zhì)進(jìn)行性惡化
2.自發(fā)性心絞痛:
↗臥位型心絞痛
包括→變異型心絞痛
↘中間綜合征
↘梗死后心絞痛
3.混合性心絞痛:有上述類型的2種及以上。動(dòng)脈粥樣硬化及冠心病幻燈心絞痛臨床特殊分型:
①不穩(wěn)定型心絞痛:
除上述“穩(wěn)定型心絞痛”外均是
②急性冠狀動(dòng)脈綜合征
動(dòng)脈粥樣硬化及冠心病幻燈[心絞痛嚴(yán)重度分級(jí)]
(加拿大心血管病學(xué)會(huì)制定)
Ⅰ級(jí):一般活動(dòng)不發(fā)生心絞痛
Ⅱ級(jí):上二樓即發(fā)心絞痛
Ⅲ級(jí):戶外行走活動(dòng)即發(fā)心絞痛
Ⅳ級(jí):床旁活動(dòng)、甚至靜息時(shí)均可發(fā)作
心絞痛動(dòng)脈粥樣硬化及冠心病幻燈[心絞痛檢查]
·臨床特點(diǎn)
·ECG及即刻ECG
·Holter
·心臟超聲
·負(fù)荷誘發(fā)實(shí)驗(yàn)(藥物及運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)、
心房調(diào)搏等)
·核素
·冠脈血管內(nèi)超聲
·冠脈造影動(dòng)脈粥樣硬化及冠心病幻燈[心絞痛治療]
1.不穩(wěn)定型心絞痛
2.緩解期及進(jìn)一步處理動(dòng)脈粥樣硬化及冠心病幻燈
1.不穩(wěn)定型心絞痛治療
·臥床休息、吸氧、監(jiān)測(cè)生命體征
·硝酸甘油制劑:經(jīng)靜脈及口服
·抗凝血處理:
抗凝血酶:肝素
抗血小板:阿司匹林等動(dòng)脈粥樣硬化及冠心病幻燈
2.緩解期及進(jìn)一步處理:
·硝酸鹽類
·鈣離子拮抗劑
·?受體阻滯劑
·降血脂藥物
·中藥
·冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張劑:雙嘧達(dá)莫(潘生?。┑?/p>
·外科搭橋
·心臟介入:PTCA、Stenting等動(dòng)脈粥樣硬化及冠心病幻燈關(guān)于心絞痛診斷與治療的
臨床思維
學(xué)習(xí)方法:
循序漸進(jìn)+提綱揭領(lǐng)
動(dòng)脈粥樣硬化及冠心病幻燈關(guān)于心絞痛診斷:
確診手段冠脈造影
↓
次確診心肌核素
↓
臨床意向即刻ECG
↓
誘發(fā)實(shí)驗(yàn)
↙↓↘
藥物(心超+心房調(diào)搏+核素)運(yùn)動(dòng)
↓
臨床表現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化及冠心病幻燈
關(guān)于心絞痛治療:
臨床根治血運(yùn)重建術(shù):
∣外科:冠脈搭橋
↓內(nèi)科:心臟介入
臨床處理
預(yù)防再狹窄及再閉塞
∣方案:AABC
↓ABCDE
出院處方及指導(dǎo)動(dòng)脈粥樣硬化及冠心病幻燈心肌梗死動(dòng)脈粥樣硬化及冠心病幻燈[心肌梗死定義]
在冠脈病變基礎(chǔ)上,發(fā)生冠脈供血急劇減少或中斷,使相應(yīng)區(qū)域的心肌細(xì)胞嚴(yán)重而持久的急性缺血,最終導(dǎo)致心肌的缺血性壞死。動(dòng)脈粥樣硬化及冠心病幻燈[心肌梗死病理改變]
·根據(jù)病變血管枝的部位及累及枝數(shù)不同而表現(xiàn)不同
·根據(jù)病變波及范圍不同而不同
動(dòng)脈粥樣硬化及冠心病幻燈[心肌梗死的病理生理]
·左心室舒張及收縮功能障礙
·心室重構(gòu)(重塑)
·泵衰竭:特指AMI時(shí)的心力衰竭
泵衰竭的Killip分級(jí):
Ⅰ級(jí):尚無明顯心力衰竭
Ⅱ級(jí):有左心力衰竭
Ⅲ級(jí):有急性肺水腫
Ⅳ級(jí):有心源性休克動(dòng)脈粥樣硬化及冠心病幻燈[心肌梗死的臨床表現(xiàn)]
·不緩解的心絞痛
尤其伴血流動(dòng)力學(xué)改變
·嚴(yán)重心律失常
·心絞痛伴出汗、煩躁、瀕死感
·生命體征明顯變化
·泵衰竭
·心臟雜音、奔馬律、心包摩擦音等
·其他
動(dòng)脈粥樣硬化及冠心病幻燈[心肌梗死的檢查特點(diǎn)]
·心電圖特點(diǎn)
超急性期
急性期(Q波型、非Q波型)
恢復(fù)期
·心肌酶
總酶及其時(shí)間窗
同工酶
·心臟超聲
·心臟核素
·冠脈造影動(dòng)脈粥樣硬化及冠心病幻燈[心肌梗死的鑒別]
重點(diǎn)與心絞痛鑒別P-302鑒別表
動(dòng)脈粥樣硬化及冠心病幻燈[心肌梗死的并發(fā)癥]
·乳頭肌功能失調(diào)及斷裂
·心臟破裂
·栓塞
·心室壁瘤
心力衰竭、心律失常、栓塞、破裂
·心肌梗死后綜合征動(dòng)脈粥樣硬化及冠心病幻燈[心肌梗死的治療]
原則:
·保護(hù)和維持心臟功能
·挽救瀕死的心肌細(xì)胞
·縮小梗塞范圍、防止梗塞面積擴(kuò)大
·預(yù)防和治療各種并發(fā)癥,預(yù)防猝死動(dòng)脈粥樣硬化及冠心病幻燈心肌梗塞治療的具體措施:
1.CCU的作用
2.解除疼痛
嗎啡、度冷丁、硝酸甘油
3.再灌注心肌(血管再通)
①溶解血栓:
溶栓劑:尿激酶、鏈激酶、rtpA等
溶栓時(shí)機(jī):梗死后3-6小時(shí)
動(dòng)脈粥樣硬化及冠心病幻燈溶栓成功指標(biāo):
·抬高的ST段2小時(shí)內(nèi)回降>50%
·胸痛2小時(shí)內(nèi)基本消失
·2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常
·升高的CK-mb酶峰前移(14小時(shí)內(nèi))動(dòng)脈粥樣硬化及冠心病幻燈3.再灌注心肌(血管再通)
②急診血運(yùn)重建:
·冠脈搭橋
·PTCA
·Stent
·旋磨、旋切術(shù)
·冠脈內(nèi)同位素放射照射
·超聲震蕩等動(dòng)脈粥樣硬化及冠心病幻燈3.再灌注心肌(血管再通)
③補(bǔ)救性、擇期性血運(yùn)重建:
同急診血運(yùn)重建動(dòng)脈粥樣硬化及冠心病幻燈4.AMI的快速及緩慢心律失常處理:
①緩慢性心律失常:
阿托品等
臨時(shí)心臟起搏器
②快速性心律失常
室性—
利多卡因
電復(fù)律及電除顫
室上性—
一般不用洋地黃
可達(dá)龍(乙胺碘呋酮)
?受體阻滯劑等動(dòng)脈粥樣硬化及冠心病幻燈5.控制休克
·合適補(bǔ)充血容量
·升壓藥應(yīng)用
多巴胺
多巴酚丁胺
間羥胺等
·血管擴(kuò)張劑
硝酸甘油
酚妥拉明等
·皮質(zhì)激素
一般不使用動(dòng)脈粥樣硬化及冠心病幻燈6.治療心力衰竭
·嗎啡
·利尿劑
·擴(kuò)血管劑
·必要時(shí)洋地黃
動(dòng)脈粥樣硬化及冠心病幻燈7.其他:
·加鎂的極化液:
·磷酸二脂酶抑制劑:
·CMP增強(qiáng)劑:
DP(1,6,二磷酸果糖)、心酰胺等
·鈣離子拮抗劑
·?受體阻滯劑
·降血脂藥物
·中藥等動(dòng)脈粥樣硬化及冠心病幻燈8.抗凝療法:(①+②)
①針對(duì)凝血酶:
肝素、低分子肝素、水蛭素等
②針對(duì)血小板:
阿司匹林
噻氯吡啶(立抗栓)
氯吡格雷(波立維、泰嘉)
血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑
(GPⅡb/Ⅲa)動(dòng)脈粥樣硬化及冠心病幻燈關(guān)于心肌梗死的臨床
診斷治療思維
動(dòng)脈粥樣硬化及冠心病幻燈心肌梗死的診斷思維:
確診手段①冠脈造影
②心肌核素
↓
次確診臨床診斷(以下3項(xiàng)占2項(xiàng)及以上)
·典型癥狀:→典型疼痛及性質(zhì)
↘無痛但休克、心律失常
·典型心電圖:→Q波型AMI
↘非Q波型(鑒別)
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