動(dòng)脈粥樣硬化及冠心病幻燈

動(dòng)脈粥樣硬化及冠心病幻燈動(dòng)脈粥樣硬化及冠心病

動(dòng)脈粥樣硬化及冠心病幻燈動(dòng)脈硬化

[動(dòng)脈硬化定義]

動(dòng)脈發(fā)生非炎癥性、退性行和增生性病變，導(dǎo)致動(dòng)脈管壁增厚變硬，失去彈性和管腔縮小。

↗動(dòng)脈粥樣硬化

動(dòng)脈硬化包括：→小動(dòng)脈硬化

↘動(dòng)脈中層硬化（鈣化）動(dòng)脈粥樣硬化及冠心病幻燈[動(dòng)脈硬化的分類及特點(diǎn)]

1．動(dòng)脈粥樣硬化：

·病變從血管內(nèi)膜開始

·多因素多病變存在

·細(xì)胞內(nèi)外脂質(zhì)聚集，使其外觀呈黃色粥樣等。

2．小動(dòng)脈硬化：

·高血壓者為主

·為小動(dòng)脈彌漫性增生而致

3．動(dòng)脈中層鈣化：

·常見于四肢尤其是下肢中等動(dòng)脈

·管壁中層變質(zhì)和鈣化

以下重點(diǎn)討論動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化及冠心病幻燈[動(dòng)脈粥樣硬化的病因及危險(xiǎn)因素]

·年齡

·性別

·血脂

·血壓

·吸煙

·糖尿病

·其他：

超重、持久緊張、飲食、遺傳、等等。

動(dòng)脈粥樣硬化及冠心病幻燈[粥樣硬化的發(fā)病機(jī)制]

·脂肪侵潤學(xué)說：較早

·血小板聚集及血栓形成學(xué)說：

·平滑肌細(xì)胞克隆學(xué)說：

·損傷反應(yīng)學(xué)說：近年

動(dòng)脈粥樣硬化及冠心病幻燈[粥樣硬化的病理解剖和病理生理]

·脂質(zhì)條紋病變

·纖維斑塊病變

·復(fù)合病變

動(dòng)脈粥樣硬化及冠心病幻燈[粥樣硬化的分期和分類]

·無癥狀期（隱匿期）

·缺血期

·壞死期

·纖維化期

動(dòng)脈粥樣硬化及冠心病幻燈[粥樣硬化的臨床類型及表現(xiàn)]

·主動(dòng)脈粥樣硬化

·腦動(dòng)脈粥樣硬化

·腎動(dòng)脈粥樣硬化

·腸系膜動(dòng)脈粥樣硬化

·四肢動(dòng)脈粥樣硬化

動(dòng)脈粥樣硬化及冠心病幻燈

[動(dòng)脈粥樣硬化的診斷]

主要是實(shí)驗(yàn)室檢查

血脂

DSA

CT、MRI

動(dòng)脈粥樣硬化及冠心病幻燈[粥樣硬化的防治]

1、一般防治措施

合理膳食

適量運(yùn)動(dòng)

戒煙限酒

心理平衡

動(dòng)脈粥樣硬化及冠心病幻燈

2、控制、糾正危險(xiǎn)因素

3、藥物治療擴(kuò)張血管藥物調(diào)整血脂藥物抗血小板藥物溶栓和抗凝藥物4、介入和外科手術(shù)治療動(dòng)脈粥樣硬化及冠心病幻燈冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病

（冠心?。?/p>

動(dòng)脈粥樣硬化及冠心病幻燈

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、簡稱冠心?。–HD），亦稱缺血性心臟?。↖HD）。

[定義]

冠狀動(dòng)脈的粥樣硬化及/或痙攣導(dǎo)致血管腔狹窄及閉塞，從而引起的心肌缺血、缺氧及梗死的一組心臟病。動(dòng)脈粥樣硬化及冠心病幻燈[冠心病分型]

·無癥狀型冠心病

·心絞痛型冠心病

·心肌梗死型冠心病

·缺血性心肌病

·猝死型冠心病動(dòng)脈粥樣硬化及冠心病幻燈急性冠脈綜合征（AcuteCoronarySyndrome,ACS)：指在急性冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上發(fā)生不穩(wěn)定型心絞痛（UA）、非ST段抬高的心肌梗死（NSTEMI)、ST段抬高的心肌梗死(STEMI)、猝死。強(qiáng)調(diào)對(duì)胸痛病人作危險(xiǎn)分層，區(qū)別不同情況給予藥物及介入治療，可有效的降低致殘率及死亡率。動(dòng)脈粥樣硬化及冠心病幻燈一、心絞痛

心絞痛是冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌急劇的、暫時(shí)的缺血與缺氧所引起的臨床綜合癥。除冠狀動(dòng)脈粥樣硬化外，還可由主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全、主動(dòng)脈炎、肥厚型心肌病、先天性冠狀動(dòng)脈畸形等引起。

動(dòng)脈粥樣硬化及冠心病幻燈動(dòng)脈粥樣硬化及冠心病幻燈動(dòng)脈粥樣硬化及冠心病幻燈動(dòng)脈粥樣硬化及冠心病幻燈[發(fā)病機(jī)制]

心率×收縮壓作為估計(jì)心肌氧耗的指標(biāo)；心肌細(xì)胞攝取血液氧分平時(shí)已接近于最大，則主要靠冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張?jiān)黾友﹣頋M足心肌氧耗的增加；動(dòng)脈粥樣硬化使這種擴(kuò)張能力大大減弱，不能滿足心肌氧耗的增加，引起心絞痛。動(dòng)脈粥樣硬化及冠心病幻燈[發(fā)病機(jī)制]

缺血缺氧使心肌產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物堆積，刺激心臟內(nèi)自主神經(jīng)的傳入纖維末梢，經(jīng)1～5胸交感神經(jīng)節(jié)和相應(yīng)的脊髓段，傳至大腦，產(chǎn)生痛感，這種痛覺反映在與自主神經(jīng)進(jìn)入水平相同脊髓段的脊神經(jīng)分布區(qū)域，即胸骨后及兩臂的前內(nèi)側(cè)與小指，尤其是左側(cè)，而不是心臟部位。動(dòng)脈粥樣硬化及冠心病幻燈[病理解剖和病理生理]

冠狀動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)：心絞痛患者中85%左右有冠脈狹窄；15％左右無明顯的冠脈狹窄。動(dòng)脈粥樣硬化及冠心病幻燈[心絞痛的典型臨床特點(diǎn)]

①陣發(fā)性心前區(qū)壓榨、緊縮性疼痛

②疼痛主要向左上肢尺側(cè)放射，亦可放射致頸及下頜等

③常于勞累及情緒激動(dòng)時(shí)易發(fā)和加重

④持續(xù)1-15min，多為3-5min。

⑤休息或含服硝酸甘油可緩解

⑥發(fā)作時(shí)可伴心率、血壓變化，嚴(yán)重時(shí)雜音、奔馬律動(dòng)脈粥樣硬化及冠心病幻燈[心絞痛分型]以疼痛性質(zhì)變化分型：

（性質(zhì)：部位、發(fā)作頻率、程度、時(shí)間、誘發(fā)因素、緩解方式）

1．勞累（勞力）性心絞痛：

↗穩(wěn)定型心絞痛：1-3月性質(zhì)無改變

包括→初發(fā)型心絞痛：以往無病史，本次發(fā)作<1月

↘惡化性心絞痛：3月內(nèi)性質(zhì)進(jìn)行性惡化

2．自發(fā)性心絞痛：

↗臥位型心絞痛

包括→變異型心絞痛

↘中間綜合征

↘梗死后心絞痛

3．混合性心絞痛：有上述類型的2種及以上。動(dòng)脈粥樣硬化及冠心病幻燈心絞痛臨床特殊分型：

①不穩(wěn)定型心絞痛：

除上述“穩(wěn)定型心絞痛”外均是

②急性冠狀動(dòng)脈綜合征

動(dòng)脈粥樣硬化及冠心病幻燈[心絞痛嚴(yán)重度分級(jí)]

（加拿大心血管病學(xué)會(huì)制定）

Ⅰ級(jí)：一般活動(dòng)不發(fā)生心絞痛

Ⅱ級(jí)：上二樓即發(fā)心絞痛

Ⅲ級(jí)：戶外行走活動(dòng)即發(fā)心絞痛

Ⅳ級(jí)：床旁活動(dòng)、甚至靜息時(shí)均可發(fā)作

心絞痛動(dòng)脈粥樣硬化及冠心病幻燈[心絞痛檢查]

·臨床特點(diǎn)

·ECG及即刻ECG

·Holter

·心臟超聲

·負(fù)荷誘發(fā)實(shí)驗(yàn)（藥物及運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)、

心房調(diào)搏等）

·核素

·冠脈血管內(nèi)超聲

·冠脈造影動(dòng)脈粥樣硬化及冠心病幻燈[心絞痛治療]

1．不穩(wěn)定型心絞痛

2．緩解期及進(jìn)一步處理動(dòng)脈粥樣硬化及冠心病幻燈

1．不穩(wěn)定型心絞痛治療

·臥床休息、吸氧、監(jiān)測(cè)生命體征

·硝酸甘油制劑：經(jīng)靜脈及口服

·抗凝血處理：

抗凝血酶：肝素

抗血小板：阿司匹林等動(dòng)脈粥樣硬化及冠心病幻燈

2．緩解期及進(jìn)一步處理：

·硝酸鹽類

·鈣離子拮抗劑

·?受體阻滯劑

·降血脂藥物

·中藥

·冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張劑：雙嘧達(dá)莫（潘生?。┑?/p>

·外科搭橋

·心臟介入：PTCA、Stenting等動(dòng)脈粥樣硬化及冠心病幻燈關(guān)于心絞痛診斷與治療的

臨床思維

學(xué)習(xí)方法：

循序漸進(jìn)+提綱揭領(lǐng)

動(dòng)脈粥樣硬化及冠心病幻燈關(guān)于心絞痛診斷：

確診手段冠脈造影

↓

次確診心肌核素

↓

臨床意向即刻ECG

↓

誘發(fā)實(shí)驗(yàn)

↙↓↘

藥物（心超+心房調(diào)搏+核素）運(yùn)動(dòng)

↓

臨床表現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化及冠心病幻燈

關(guān)于心絞痛治療：

臨床根治血運(yùn)重建術(shù)：

∣外科：冠脈搭橋

↓內(nèi)科：心臟介入

臨床處理

預(yù)防再狹窄及再閉塞

∣方案：AABC

↓ABCDE

出院處方及指導(dǎo)動(dòng)脈粥樣硬化及冠心病幻燈心肌梗死動(dòng)脈粥樣硬化及冠心病幻燈[心肌梗死定義]

在冠脈病變基礎(chǔ)上，發(fā)生冠脈供血急劇減少或中斷，使相應(yīng)區(qū)域的心肌細(xì)胞嚴(yán)重而持久的急性缺血，最終導(dǎo)致心肌的缺血性壞死。動(dòng)脈粥樣硬化及冠心病幻燈[心肌梗死病理改變]

·根據(jù)病變血管枝的部位及累及枝數(shù)不同而表現(xiàn)不同

·根據(jù)病變波及范圍不同而不同

動(dòng)脈粥樣硬化及冠心病幻燈[心肌梗死的病理生理]

·左心室舒張及收縮功能障礙

·心室重構(gòu)（重塑）

·泵衰竭：特指AMI時(shí)的心力衰竭

泵衰竭的Killip分級(jí)：

Ⅰ級(jí)：尚無明顯心力衰竭

Ⅱ級(jí)：有左心力衰竭

Ⅲ級(jí)：有急性肺水腫

Ⅳ級(jí)：有心源性休克動(dòng)脈粥樣硬化及冠心病幻燈[心肌梗死的臨床表現(xiàn)]

·不緩解的心絞痛

尤其伴血流動(dòng)力學(xué)改變

·嚴(yán)重心律失常

·心絞痛伴出汗、煩躁、瀕死感

·生命體征明顯變化

·泵衰竭

·心臟雜音、奔馬律、心包摩擦音等

·其他

動(dòng)脈粥樣硬化及冠心病幻燈[心肌梗死的檢查特點(diǎn)]

·心電圖特點(diǎn)

超急性期

急性期（Q波型、非Q波型）

恢復(fù)期

·心肌酶

總酶及其時(shí)間窗

同工酶

·心臟超聲

·心臟核素

·冠脈造影動(dòng)脈粥樣硬化及冠心病幻燈［心肌梗死的鑒別］

重點(diǎn)與心絞痛鑒別P－302鑒別表

動(dòng)脈粥樣硬化及冠心病幻燈［心肌梗死的并發(fā)癥］

·乳頭肌功能失調(diào)及斷裂

·心臟破裂

·栓塞

·心室壁瘤

心力衰竭、心律失常、栓塞、破裂

·心肌梗死后綜合征動(dòng)脈粥樣硬化及冠心病幻燈[心肌梗死的治療］

原則：

·保護(hù)和維持心臟功能

·挽救瀕死的心肌細(xì)胞

·縮小梗塞范圍、防止梗塞面積擴(kuò)大

·預(yù)防和治療各種并發(fā)癥，預(yù)防猝死動(dòng)脈粥樣硬化及冠心病幻燈心肌梗塞治療的具體措施：

１.CCU的作用

２．解除疼痛

嗎啡、度冷丁、硝酸甘油

３．再灌注心肌(血管再通）

①溶解血栓:

溶栓劑：尿激酶、鏈激酶、rtpA等

溶栓時(shí)機(jī)：梗死后３－６小時(shí)

動(dòng)脈粥樣硬化及冠心病幻燈溶栓成功指標(biāo)：

·抬高的ST段２小時(shí)內(nèi)回降>５０％

·胸痛２小時(shí)內(nèi)基本消失

·２小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常

·升高的CK-mb酶峰前移（14小時(shí)內(nèi)）動(dòng)脈粥樣硬化及冠心病幻燈３．再灌注心肌(血管再通）

②急診血運(yùn)重建：

·冠脈搭橋

·PTCA

·Stent

·旋磨、旋切術(shù)

·冠脈內(nèi)同位素放射照射

·超聲震蕩等動(dòng)脈粥樣硬化及冠心病幻燈３．再灌注心肌(血管再通）

③補(bǔ)救性、擇期性血運(yùn)重建：

同急診血運(yùn)重建動(dòng)脈粥樣硬化及冠心病幻燈４．AMI的快速及緩慢心律失常處理：

①緩慢性心律失常：

阿托品等

臨時(shí)心臟起搏器

②快速性心律失常

室性—

利多卡因

電復(fù)律及電除顫

室上性—

一般不用洋地黃

可達(dá)龍（乙胺碘呋酮）

?受體阻滯劑等動(dòng)脈粥樣硬化及冠心病幻燈5．控制休克

·合適補(bǔ)充血容量

·升壓藥應(yīng)用

多巴胺

多巴酚丁胺

間羥胺等

·血管擴(kuò)張劑

硝酸甘油

酚妥拉明等

·皮質(zhì)激素

一般不使用動(dòng)脈粥樣硬化及冠心病幻燈6．治療心力衰竭

·嗎啡

·利尿劑

·擴(kuò)血管劑

·必要時(shí)洋地黃

動(dòng)脈粥樣硬化及冠心病幻燈7．其他：

·加鎂的極化液：

·磷酸二脂酶抑制劑：

·CMP增強(qiáng)劑：

DP(1，6，二磷酸果糖)、心酰胺等

·鈣離子拮抗劑

·?受體阻滯劑

·降血脂藥物

·中藥等動(dòng)脈粥樣硬化及冠心病幻燈8．抗凝療法：（①+②）

①針對(duì)凝血酶：

肝素、低分子肝素、水蛭素等

②針對(duì)血小板：

阿司匹林

噻氯吡啶（立抗栓）

氯吡格雷（波立維、泰嘉）

血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑

（GPⅡb/Ⅲa）動(dòng)脈粥樣硬化及冠心病幻燈關(guān)于心肌梗死的臨床

診斷治療思維

動(dòng)脈粥樣硬化及冠心病幻燈心肌梗死的診斷思維：

確診手段①冠脈造影

②心肌核素

↓

次確診臨床診斷（以下3項(xiàng)占2項(xiàng)及以上）

·典型癥狀：→典型疼痛及性質(zhì)

↘無痛但休克、心律失常

·典型心電圖：→Q波型AMI

↘非Q波型（鑒別）