老年人山東老年人健康管理服務(wù)規(guī)范

老年人山東老年人健康管理服務(wù)規(guī)范第1頁/共18頁主要內(nèi)容第2頁/共18頁老年人的健康管理值得做嗎？隨著年齡增加，人的身體和心理狀態(tài)會發(fā)生變化。一般而言，老年人的體力、精力比成年人要差些，年齡增加可使軀體功能減退、患病增加，甚至失去一定的生產(chǎn)生活能力。正因?yàn)槔夏耆私】禒顩r容易出問題，才更需要有效的健康管理來降低健康風(fēng)險和預(yù)防疾病的發(fā)生。不能因?yàn)槔夏耆私】禒顩r易出問題就放棄不管，任其發(fā)展；甚至認(rèn)為老年就意味著生病和失能。這是亟待扭轉(zhuǎn)的關(guān)于老年健康認(rèn)識誤區(qū)。第3頁/共18頁每個人老年時期的健康狀態(tài)是和他一生的生活方式、習(xí)慣以及他所生活社會的經(jīng)濟(jì)發(fā)展有著密切關(guān)系，前者是可以掌控調(diào)節(jié)的。也就是說老年并不等于疾??；老年并不等于依賴?，F(xiàn)在越來越多的老年人可以通過健康管理保持良好的健康狀態(tài)；通過科學(xué)技術(shù)的支持享有好的生活質(zhì)量，很好地享受壽命延長帶來的幸福晚年生活。我們每一個人都會變老，糾正我們頭腦里關(guān)于老年健康的錯誤認(rèn)識，做好老年人健康管理，也要從現(xiàn)在起做好自我健康管理，我第4們頁/共每18頁一個人都會有健康老年人的健康管理值得做嗎《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）》明確要求老年人健康管理服務(wù)內(nèi)容為：為轄區(qū)內(nèi)65歲及以上老年人每年提供一次健康管理服務(wù)，包括生活方式和健康狀態(tài)評估、體格檢查、輔助檢查和健康指導(dǎo)。老年人健康管理的服務(wù)對象、服務(wù)內(nèi)容服務(wù)要求、服務(wù)流程和工作指標(biāo)構(gòu)成了老年人健康管理服務(wù)老年人健康管理做什么？第5頁/共18頁完整健康體檢的標(biāo)志是什么？健康體檢由問診、體檢和輔助檢查三部分工作組成。主要目的是采集老年人當(dāng)前的健康數(shù)據(jù)，為健康狀態(tài)評估和指導(dǎo)奠定基礎(chǔ)。問診可以獲得老年人生活方式和某些功能狀態(tài)的信息；體格檢查可以獲得老年人軀體健康狀態(tài)數(shù)據(jù)；輔助檢查可進(jìn)一步提供問診與體檢所不能掌握的血生化、器官形態(tài)功能的變化情況。每一步都是不可或缺的，是一整套系統(tǒng)的健康數(shù)據(jù)采集過程第6頁/共18頁（一）生活方式和健康狀況評估。通過問診及老年人健康狀態(tài)自評了解其基本健康狀況、體育鍛煉、飲食、吸煙、飲酒、慢性疾病常見癥狀、既往所患疾病、治療及目前用藥和生活自理能力等情況。（二）體格檢查。包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、肺部、心臟、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運(yùn)動功能等進(jìn)行粗測判斷。（三）輔助檢查。包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能（血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素）、腎功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂(總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇)、心電圖和腹部B超（肝膽胰脾）檢查，有條件的可以增加雙腎B超檢查。（四）健康指導(dǎo)。告知評價結(jié)果并進(jìn)行相應(yīng)健康指導(dǎo)。第7頁/共18頁體檢服務(wù)內(nèi)容體檢內(nèi)容：主觀資料：癥狀：既往史、現(xiàn)病史生活方式、健康狀態(tài)自評等情況客觀資料：心理情感測量（認(rèn)知功能、情感狀態(tài)、自理能力）體格檢查（視、觸、叩、聽等物理檢查）實(shí)驗(yàn)室檢查（血尿常規(guī)、肝腎功能、血脂血糖、血型）服務(wù)內(nèi)容第8頁/共18頁老年人健康狀態(tài)評估中應(yīng)注意什么問題？：（1）老年人健康自評情況，從滿意到不滿意5種程度的選擇；（2）生活方式是否健康的評估？包括常見健康風(fēng)險，如運(yùn)動、飲食、體重以及老年人特別需要注意的跌倒等方面的風(fēng)險；（3)有無常見慢病癥狀（24個癥狀+其他）？既往病史（6個常見疾病及系統(tǒng)疾病+其他）？目前用藥情況（近一年內(nèi)用的主要藥物）？生活自理能力評估。第9頁/共18頁老年人健康管理率＝年內(nèi)接受健康管理人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民數(shù)×100％。注：接受健康管理是指建立了健康檔案、接受了健康體檢、健康指導(dǎo)、健康體檢表填寫完整。即需滿足以下4方面條件:（1）已經(jīng)在轄區(qū)內(nèi)建立健康檔案；（2）接受了體格檢（3）接受了健康指導(dǎo)；

（4）體檢表填寫完整。只有全部滿足這4個條件者，可以認(rèn)定為接受了老年人健康管理。如只在其他醫(yī)院做了體檢，并沒有完整的健康信息數(shù)據(jù)采集，或是沒有獲得應(yīng)有的健康指導(dǎo)，則不屬于接受健康管理。第10頁/共18頁如何定義老年人健康管理工作指標(biāo)？自己有條件體檢，不愿重復(fù)檢查或抽血；年年體檢沒有見到效果；顧慮抽血對健康不利；行動不便，不愿麻煩家人陪同體檢；顧慮體檢或抽血發(fā)生費(fèi)用。對于以上原因，進(jìn)行有針對性地解釋，配合具體的措施（復(fù)印體檢檢測結(jié)果，幫助行動不便老人出行等），一般可以收到效果。真正提高健康管理工作質(zhì)量，讓老年人和親屬看到健康管理的效果，是提高管理依從性最根本的途徑第11頁/共18頁老年人不愿意參加體檢或是體檢不愿意抽血，怎么辦？健康評估要求全面：每年開展轄區(qū)老年人健康檢查數(shù)據(jù)全面的分析，詳細(xì)：了解影響轄區(qū)老年人健康的主要疾病和危險因素，反饋：結(jié)果及時反饋，讓老年人了解自身健康問題并提出服務(wù)需求，進(jìn)一步明確健康教育和行為干預(yù)的方向，有針對性制定滿足老年人需求的簽約服務(wù)包。服務(wù)內(nèi)容第12頁/共18頁4.健康干預(yù)（解決健康問題）健康干預(yù)是健康管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是通過健康教育、健康促進(jìn)、特定的健康管理項(xiàng)目等干預(yù)手段，達(dá)到鼓勵養(yǎng)成健康行為，減少危險因素，降低風(fēng)險、減少慢病發(fā)生發(fā)展、提高生活質(zhì)量，降低費(fèi)用支出的目的。服務(wù)內(nèi)容第13頁/共18頁健康干預(yù)指導(dǎo)要求：全面：對發(fā)現(xiàn)的所有健康問題均要給予指導(dǎo)干預(yù)具體：干預(yù)措施要具體可行，目標(biāo)值要清楚落實(shí)：切實(shí)執(zhí)行，落實(shí)到位提高：不斷學(xué)習(xí)老年人健康管理知識，提高管理能力，提高健康管理質(zhì)量第14頁/共18頁服務(wù)內(nèi)容開展老年人健康管理服務(wù)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)當(dāng)具備服務(wù)內(nèi)容所需

的基本設(shè)備和條件。加強(qiáng)與村（居）委會、派出所等相關(guān)部門的聯(lián)系，掌握轄區(qū)內(nèi)老年人口信息變化。

加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的老年

人愿意接受服務(wù)。每次健康檢查后及時將相關(guān)信息記入健康檔案。具體內(nèi)容詳見《城鄉(xiāng)居民健康檔案

管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。對于已納入

相應(yīng)慢病健康管理第的15頁老/共1年8頁人，本次健康管服務(wù)要求積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法為老年人提供養(yǎng)生保健、疾病防治等健康指導(dǎo)。每年開展轄區(qū)老年人健康檢查數(shù)據(jù)的分析，了解影響轄區(qū)老年人主要疾病和健康影響因素，從而進(jìn)一步明確健康教育和行為干預(yù)的方向，有針對性制定滿足老年人需求的簽約服務(wù)包。