胸痛的臨床診治思路（下）

胸痛的臨床診治思路

（下）病例回顧1ACS發(fā)生心律失常機(jī)制2ACS室性心律失常處理3病例進(jìn)展4小結(jié)5內(nèi)容提要82Y，Male間斷胸痛5h否認(rèn)高血壓、糖尿病史心電圖：V1~V6、I、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段抬高實驗室檢查：MYO：144mmol/L（0-107）病例回顧急診ECG急診PCI獲取知情同意書呼叫導(dǎo)管室急診手術(shù)值班人員負(fù)荷劑量抗血小板藥物碘過敏試驗術(shù)區(qū)備皮處理建議ACS心律失常特點出現(xiàn)癥狀的早期院前或轉(zhuǎn)運(yùn)途中再灌注后或CCUACS心律失常發(fā)生機(jī)制急性缺血缺氧自主神經(jīng)影響代謝產(chǎn)物作用心腔壁張力改變再灌注損傷心律失常ACS心律失常發(fā)生機(jī)制冠狀動脈閉塞壞死心肌、缺血心肌、正常心肌并存心肌不應(yīng)期的離散度增大折返局灶JClinInvest115:2305,2005.ACS心律失常發(fā)生機(jī)制ACS心律失常發(fā)生機(jī)制JClinInvest115:2305,2005.ACS心律失常發(fā)生機(jī)制ACS心律失常特點急性期發(fā)生率95~100%分類：缺血性心律失常&再灌注心律失常后果增加心肌耗氧量減少心搏出量降低冠脈灌注擴(kuò)大梗死面積發(fā)生泵衰竭和猝死院前死亡ACS心律失常類型室性心律失常室早、加速性室性自主心律、室速、室顫等室上性心律失常竇性心動過速、房顫/房撲、陣發(fā)性室上性心動過速、加速性交界性心動過速等緩慢性心律失常&傳導(dǎo)障礙竇性心動過緩、交界性心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯等室性早搏ACS室性心律失常的治療室性早搏心電圖特點提前出現(xiàn)QRS波群QRS寬大畸形,繼發(fā)ST-T改變配對間期多恒定代償間期完全ACS室性心律失常的治療ACS室性心律失常的治療室性早搏首先需要排除如下現(xiàn)象再次發(fā)生缺血事件電解質(zhì)異常（esp.低鉀低鎂）代謝異常治療觀察β受體阻滯劑不推薦預(yù)防性應(yīng)用利多卡因不推薦使用其他抗心律失常藥物(總死亡率)加速性室性自主心律ACS室性心律失常的治療加速性室性自主心律心電圖特點QRS波群畸形，時限≥0.12s，其前無相關(guān)的P波心室率為60～110次/分鐘易發(fā)生房室脫節(jié)、心室奪獲或室性融合波ACS室性心律失常的治療ACS室性心律失常的治療加速性室性自主心律特點發(fā)生率高達(dá)20%最易發(fā)生于MI的前2天，常見于再灌注后發(fā)生率在前壁和下壁MI時相當(dāng)不影響遠(yuǎn)期預(yù)后治療可不常規(guī)處理僅在血流動力學(xué)不穩(wěn)定情況下處理室性心動過速ACS室性心律失常的治療室性心動過速心電圖特點室早連續(xù)出現(xiàn)3個以上QRS寬大畸形,繼發(fā)ST-T改變頻率100-250次/分房室分離,室性融合波和心室奪獲ACS室性心律失常的治療ACS室性心律失常的治療非持續(xù)性單形性VT無需特殊處理糾正K+&Mg2+不平衡如影響血流動力學(xué)或引起癥狀，處理同持續(xù)性單形性VTACS室性心律失常的治療持續(xù)性單形性VTACS室性心律失常的治療持續(xù)性單形性VT合并心絞痛、肺水腫、低血壓（SBP<90mmHg）同步電復(fù)律(IB類)100J單相波，必要時增加能量如血流動力學(xué)耐受，給予基礎(chǔ)麻醉不合并上述情況胺碘酮(IB類)普魯卡因胺（IIbC類）同步電復(fù)律(IB類)，50J單相波ACS室性心律失常的治療持續(xù)性多形性VT立即非同步電復(fù)律(IB類)初始200J單相波無效，200~300J仍無效，360JACS室性心律失常的治療心室撲動心電圖特點P-QRS-T消失,呈正弦波型波幅寬大,頻率150-300次/分常很快轉(zhuǎn)為室顫心室撲動

心室顫動ACS室性心律失常的治療ACS室性心律失常的治療心室顫動心電圖特點P-QRS-T消失,呈無規(guī)則波形波幅振幅頻率不一,呈細(xì)小顫動波頻率250-500次/分根據(jù)波形振幅的大小可分為粗顫和細(xì)顫心室顫動粗顫細(xì)顫ACS室性心律失常的治療ACS室性心律失常的治療室顫立即非同步電復(fù)律(IB類)初始200J單相波無效，200~300J仍無效，360J難治性室顫或無脈性室速胺碘酮300mgor5mg/kgIV（IIaB類）糾正離子及酸堿失衡（IIaC類）

小組討論處理方案患者于急診搶救室共發(fā)生4次室顫轉(zhuǎn)運(yùn)至導(dǎo)管室，上臺后又發(fā)生9次室顫均除顫成功靜脈應(yīng)用可達(dá)龍行急