慢性胃炎臨床診療指南

慢性胃炎臨床診療指南慢性胃炎是指由多種原因引起的胃黏膜慢性炎癥和(或)腺體萎縮性病變。其中，幽門(mén)螺桿菌感染是主要病因。我國(guó)成年人的感染率明顯高于發(fā)達(dá)國(guó)家，而胃竇炎患者感染率一般為70%～90%。此外，長(zhǎng)期服用損傷胃黏膜的藥物、十二指腸液反流、口鼻咽部慢性感染灶、酗酒、長(zhǎng)期飲用濃茶、咖啡等以及胃部深度X線(xiàn)照射也可能導(dǎo)致胃炎。我國(guó)的胃炎多以胃竇部損傷為主，炎癥持續(xù)可引起腺體萎縮和腸腺化生。慢性胃炎的臨床表現(xiàn)包括中上腹不適、飽脹、隱痛、燒灼痛、食欲不振、噯氣、反酸、惡心等消化不良癥狀。少量或大量上消化道出血也是常見(jiàn)癥狀。胃體萎縮性胃炎合并惡性貧血者可能出現(xiàn)貧血貌、全身衰竭、乏力、精神淡漠，而消化道癥狀可以不明顯。查體可有上腹部輕壓痛，胃體胃炎有時(shí)伴有舌炎及貧血征象。慢性胃炎的診斷主要依據(jù)胃鏡所見(jiàn)和胃黏膜組織病理檢查。凡有上消化道癥狀者都應(yīng)進(jìn)行胃鏡檢查，以除外早期胃癌、胃潰瘍等疾病。內(nèi)鏡和組織學(xué)診斷以2000年5月全國(guó)慢性胃炎研討會(huì)共識(shí)意見(jiàn)為依據(jù)。內(nèi)鏡下慢性胃炎分為淺表性胃炎(又稱(chēng)非萎縮性胃炎)和萎縮性胃炎，如同時(shí)存在平坦糜爛、隆起糜爛或膽汁反流，則診斷為非萎縮性或萎縮性胃炎伴糜爛或伴膽汁反流?；顧z取材時(shí)，需要取2～3塊標(biāo)本，胃竇小彎1塊和大彎1塊及胃體小彎1塊。標(biāo)本須分開(kāi)裝瓶，并向病理科提供取材部位、內(nèi)鏡所見(jiàn)和簡(jiǎn)要病史。組織學(xué)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)包括五種形態(tài)變量：Hp、慢性炎癥、活動(dòng)性、萎縮和腸化，分成無(wú)、輕度、中度和重度4級(jí)。其中，Hp觀察胃黏膜液層、表面上皮、小凹上皮和腺管上皮表面的Hp，活動(dòng)性指慢性炎癥背景上有中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，慢性炎癥根據(jù)慢性炎癥細(xì)胞的密集程度和浸潤(rùn)深度分級(jí)，萎縮指胃的固有腺體減少，幽門(mén)腺萎縮是指幽門(mén)腺減少或由腸化腺體替代，胃底(體)腺萎縮是指胃底(體)腺假幽門(mén)腺化生、腸化或腺體本身減少。腸化是指腸道上皮細(xì)胞替代胃黏膜上皮細(xì)胞。組織學(xué)特征分為非特異性和特異性?xún)深?lèi)。前者包括淋巴濾泡、小凹上皮增生、腸腺化生和假幽門(mén)腺化生等；后者包括肉芽腫、集簇性嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)、明顯上皮內(nèi)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)和特異性病原體等。異型增生要分輕度、中度和重度3級(jí)，具體分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)請(qǐng)參閱全國(guó)慢性胃炎的共識(shí)意見(jiàn)。病理診斷報(bào)告應(yīng)包括部位特征和形態(tài)學(xué)變化程度，有病因可循的應(yīng)報(bào)告病因，結(jié)合內(nèi)鏡所見(jiàn)、取材部位及每塊標(biāo)本組織學(xué)變化作出診斷。當(dāng)胃竇和胃體均有炎癥者稱(chēng)慢性胃炎。但當(dāng)胃竇和胃體炎癥程度相差兩級(jí)或以上時(shí)，應(yīng)加上“為主”修飾詞，例如“慢性(活動(dòng)性)胃炎，胃竇為主”。針對(duì)病因，應(yīng)清除鼻口咽部感染灶，戒煙忌酒。飲食宜軟、易消化、避免過(guò)于粗糙，忌含濃烈辛辣調(diào)料的食品或服用對(duì)胃有刺激的藥物。老年性胃黏膜不同程度的萎縮和腸化難以逆轉(zhuǎn)，當(dāng)有活動(dòng)性炎癥時(shí)要積極治療。藥物治療包括根除幽門(mén)螺桿菌感染。幽門(mén)螺桿菌檢查有多種方法，如組織學(xué)、尿素酶、細(xì)菌培養(yǎng)、13C和“C尿素呼氣試驗(yàn)或糞便Hp抗原檢測(cè)。內(nèi)鏡觀察下取黏膜組織作快速尿素酶試驗(yàn)比較方便。測(cè)定胃酸分泌功能常用五肽胃泌素刺激試驗(yàn)，測(cè)定基礎(chǔ)胃酸分泌量(BAO)、最大胃酸分泌量(MAO)、高峰胃酸分泌量(PAO)和胃液pH。明顯低酸或無(wú)酸提示胃體萎縮性胃炎。X線(xiàn)鋇餐檢查主要用于排除消化性潰瘍和胃癌等疾病。在疑為胃體萎縮性胃炎時(shí)，可作血常規(guī)、胃酸分泌量測(cè)定、血清胃泌素濃度、血清維生素B12濃度、維生素B12吸收試驗(yàn)、血清壁細(xì)胞抗體、內(nèi)因子抗體以及骨髓穿刺涂片等檢查。(2)胃黏膜保護(hù)劑：可口服硫糖鋁片或混懸液1.0g，每日3～4次，飯前1小時(shí)和睡前用。也可口服膠體次枸櫞酸鉍110mg或120mg，每日4次，餐前半小時(shí)和睡前用，但不宜超過(guò)8周。替普瑞酮50mg，每日3次，飯后半小時(shí)服用。(3)H2受體阻滯劑：可口服雷尼替丁150mg，每日2次；法莫替丁20mg，每日2次；或西咪替丁2mg，每日3次或4次。如果無(wú)法口服，可使用靜脈滴注。(4)促胃動(dòng)力藥：可選擇口服多潘立酮10mg、西沙比利5mg或甲氧氯普胺5mg，每日3次。這些藥物適用于伴有胃下垂、幽門(mén)張力降低、膽汁反流等癥狀，也可緩解惡心、腹脹等消化不良癥狀。(5)助消化藥和稀鹽酸：對(duì)于慢性萎縮性胃炎，尤其是胃體萎縮性胃炎而無(wú)黏膜糜爛者，可作為補(bǔ)償治療?？煽诜嗝钙蛞让钙?；胃蛋白酶合劑10ml，每日口服3次；1%稀鹽酸2～5ml，每日口服3次。(6)胃體萎縮性胃炎：目前無(wú)有效治療方法，主要采用對(duì)癥治療。如果合并惡性貧血，需終生注射維生