病歷質(zhì)量獎(jiǎng)罰制度

關(guān)于下發(fā)《成都西部甲狀腺醫(yī)院病歷質(zhì)量獎(jiǎng)知各科室：醫(yī)療文書(shū)的書(shū)不但是衡量療質(zhì)量醫(yī)院管理水平的主要指標(biāo)更重要醫(yī)療文書(shū)已經(jīng)作療糾紛判定法律責(zé)任的最重要依據(jù)之一為了進(jìn)一步提高醫(yī)院病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，完善醫(yī)院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量控制，給你們，請(qǐng)執(zhí)行。醫(yī)務(wù)科20年3月0日1為進(jìn)一步加強(qiáng)我院病歷管理工作防范醫(yī)療糾紛提高病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，依據(jù)衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范20》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（20》等法律法規(guī)，同時(shí)結(jié)合我院目前實(shí)際情況，制定以下考核處罰規(guī)定。一、考核辦法、醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組織對(duì)運(yùn)行病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查考核，院感科和病案室負(fù)責(zé)末病歷質(zhì)量進(jìn)行考核。、檢查督導(dǎo)考核方式為通過(guò)計(jì)算機(jī)隨機(jī)對(duì)運(yùn)行病歷抽取質(zhì)控和下科質(zhì)控、終末質(zhì)控。、考核處罰依據(jù)為醫(yī)務(wù)科、院感科和病案室在病歷檢查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題和缺陷。、考核處罰對(duì)象為出現(xiàn)病歷質(zhì)量問(wèn)題的缺陷的責(zé)任人。按照處罰金額的1科室主任進(jìn)行兌現(xiàn)。、考核處罰方式為罰款、通報(bào)批評(píng)二種。、因病歷質(zhì)量問(wèn)題出現(xiàn)醫(yī)療糾紛、投訴或事故，或因病歷質(zhì)量問(wèn)題、缺陷導(dǎo)致我院在處理糾紛、投訴或事故處于不利地位時(shí)，將對(duì)責(zé)任人按照醫(yī)院的規(guī)定處理，同時(shí)對(duì)科室主任加大考核處罰。、本規(guī)定中缺某項(xiàng)記錄是指在檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)沒(méi)有該份記錄或該份記錄已經(jīng)中完成但未打印。某項(xiàng)紀(jì)錄超時(shí)是指在檢查時(shí)該項(xiàng)紀(jì)錄已經(jīng)完成，但超過(guò)規(guī)定時(shí)限。28責(zé)任人因不可抗拒的原因不能按時(shí)限完成病歷時(shí)，由科室負(fù)責(zé)人安成，否則人按責(zé)任人標(biāo)準(zhǔn)處罰。二、考核細(xì)則第一條衛(wèi)生法律法規(guī)醫(yī)療安全不良事件、醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的發(fā)生。第二條、病歷書(shū)寫(xiě)必須按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（20》認(rèn)真書(shū)寫(xiě)，病歷質(zhì)量實(shí)行院、科、主管醫(yī)師三質(zhì)量控制。（）沒(méi)有書(shū)寫(xiě)門(mén)急診病歷扣責(zé)任人2元份；因此造成醫(yī)療糾紛由責(zé)任人自負(fù)。（）所有醫(yī)學(xué)文書(shū)書(shū)寫(xiě)完成后，必須及時(shí)打印并錄入病歷，未錄入病歷的未完成。（）歸入病案室的病歷無(wú)科室二級(jí)質(zhì)控的，扣罰責(zé)任人2元份；(4)病人出院后一周，病歷必須100%病案室，逾期未交的按照病案室的規(guī)定處罰遺失病歷的扣10份涉及醫(yī)療糾（事故）的病歷規(guī)定期限內(nèi)遺失的，按醫(yī)院規(guī)定。第三條、入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后2小時(shí)內(nèi)完成2小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后2小時(shí)內(nèi)完成及書(shū)寫(xiě)首次病程記錄2小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后2小時(shí)內(nèi)完成及書(shū)寫(xiě)首次病程記錄。未完成扣8元份。第四條首次病程記錄是指患院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班寫(xiě)的3第一次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計(jì)劃等。未按規(guī)定完成扣責(zé)任人5元份。第五條病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者至少天記錄一次病程記錄。未按要求完成扣責(zé)任人1元份。第六條、主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院4小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)評(píng)醫(yī)師）應(yīng)7小時(shí)內(nèi)查看患者并對(duì)患者的病情分析和診療措施提出指導(dǎo)意見(jiàn)，并審核簽字。未按要求完成扣責(zé)任人2元份。第七條交班記錄應(yīng)班前由交班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)完成接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后2小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、交班或接療要求完成扣責(zé)任人5元份。第八條因搶救急?；颊呶茨芗皶r(shí)書(shū)寫(xiě)病的有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)參加搶救的醫(yī)務(wù)姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。未按要求完成扣責(zé)任人5元份。4第九條、普通會(huì)診意見(jiàn)記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后2內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后1分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄并記錄到時(shí)分未按要求完成扣責(zé)任人3元份。第十條小結(jié)是指在患者手術(shù)由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的方查看患者相關(guān)情況等。未按要求完成扣責(zé)任人2元份。第十一條、術(shù)前討論記錄是指三級(jí)以上手術(shù)及醫(yī)院規(guī)定的重大手術(shù)。手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出題風(fēng)扣責(zé)任人5元份。重大手術(shù)未按照規(guī)定上報(bào)的，每例扣責(zé)任人8元/份。第十二條出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后2小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出出院病情評(píng)估、出院醫(yī)囑服藥指導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng)、膳食指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)等注意事項(xiàng)、醫(yī)師簽名等。未按要求完成扣責(zé)任人2元份。第十三條死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死者住院期間診療和搶救經(jīng)過(guò)的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后2小時(shí)內(nèi)完成，可能發(fā)生糾紛的在6小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院、5診療經(jīng)（重點(diǎn)病情演變搶救經(jīng)過(guò)死亡原因死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。未按要求完成扣責(zé)任人1份。第十四條死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)由科主任或具有副主任醫(yī)師以技術(shù)職務(wù)任職資師主持死亡例進(jìn)行討論、分析的內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討及主持人小結(jié)意見(jiàn)、的簽名等。未按要求完成扣責(zé)任人1份。第十五條有創(chuàng)診療同意書(shū)是指在實(shí)施有創(chuàng)診療前經(jīng)治醫(yī)師向患者告知手術(shù)及有創(chuàng)診療操作的醫(yī)險(xiǎn)等相關(guān)情況術(shù)知情書(shū)中應(yīng)告知患者替代方案并署是否同意手術(shù)及檢查治療的醫(yī)學(xué)文書(shū)并應(yīng)當(dāng)在操作即刻書(shū)寫(xiě)有創(chuàng)診療操作記錄未按要求完成扣責(zé)任人5元份。第十六條有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨療活動(dòng)過(guò)程中進(jìn)行的各種診斷治療性操作各種有創(chuàng)診療操作的記錄應(yīng)當(dāng)在操作完成后即般患者說(shuō)明，操作醫(yī)師簽名。未按要求完成扣責(zé)任人5元份。第十七條師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情患方簽名的醫(yī)療文書(shū)內(nèi)容包簽病歷中保存。未按要求完成扣責(zé)任人1份。6第二十七條證據(jù)證明病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致的原誤扣責(zé)任人1份。僅有電腦印刷體姓名而無(wú)手簽名的每處扣責(zé)任人5元份。終末病歷質(zhì)控為乙級(jí)病歷的，扣責(zé)任人1元份。第二十八條歷中模仿他人簽名上級(jí)醫(yī)師查房記錄簽名者每份扣責(zé)任人8元份。