病歷質(zhì)量管理PDCA案例分析

病歷質(zhì)量管理PDCA案例分析項目名稱：病案首頁質(zhì)量管理 科室病案室1.監(jiān)測項目：病案首持改進況2.項目時間：XXXX年XX月-XXXX年XX月3.預(yù)期目標：規(guī)范病歷書寫，提高病案首頁的完整及正確率4.預(yù)期結(jié)果：降低出院病歷的缺陷率，提高病案首頁質(zhì)量持續(xù)改進5.存在問題：A病案首頁填寫過于簡單，內(nèi)容不完整；B病案首頁填寫錯誤；C診斷及編碼填寫不規(guī)范；D出院情況填寫不正確；E質(zhì)控醫(yī)師未簽字，等問題。6.原因分析：A醫(yī)生對首頁填寫不夠重視，導(dǎo)致錯填、漏填；B質(zhì)控人員查對不嚴格或者忘記簽名；C患者不提供相關(guān)信息；D醫(yī)務(wù)人員對診斷名稱及其編碼不熟悉；E信息系統(tǒng)維護不完善，缺少部分規(guī)范名稱，等等。7.是否展開調(diào)查與改進：√展開PDCA調(diào)查與改進□偶發(fā)性異常不需調(diào)查計劃（Plan）1.降低出院病歷的缺陷率提高病案首頁質(zhì)量持續(xù)改進；2.統(tǒng)計時間XXXX年XX月-XXXX年XX月總結(jié)、再優(yōu)化（Action）1.完善病歷質(zhì)控制度及質(zhì)控檢查病整；.質(zhì)。

實施(Do)1.每月進行在架病歷及出院病歷的質(zhì)控檢查發(fā)現(xiàn)問題及時通知科室整改；2.每月醫(yī)務(wù)例會通報病歷質(zhì)控檢查情況；3.完善病歷質(zhì)量管理獎懲辦法；4.病案室到各病區(qū)科室進行診斷編碼培訓(xùn)；5.科主任、上級醫(yī)師加強科內(nèi)病歷質(zhì)控力度。檢查（Check）每月定期統(tǒng)計病歷質(zhì)控中各科室首頁情況統(tǒng)計分析相關(guān)指標1三解析魚骨圖）主要原因分：科室科主任監(jiān)督不到位對首頁填寫不夠重視不熟悉病歷信息系

制度科內(nèi)質(zhì)控未執(zhí)行到位

制度不完善，獎懲力度不大病案首頁缺陷率高質(zhì)控、監(jiān)督力度不夠維護不全面督促科室整改不及時息統(tǒng) 管理四、改進措施1加強每月進行在架病歷及出院病歷的質(zhì)控檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時通知科室整改；2每月醫(yī)務(wù)例會通報病歷質(zhì)控檢查情況；3完善病歷質(zhì)量管理獎懲辦法；4病案室到各病區(qū)科室進行診斷編碼培訓(xùn)；5科主任、上級醫(yī)師加強科內(nèi)病歷質(zhì)控力度。五、數(shù)據(jù)追蹤及效果1.XXXX年XX月-XXXX年XX月出院病歷首頁缺陷情況統(tǒng)計表改進時間 改進前 改進后時間 10月 11月抽查病歷 73 74首頁缺陷數(shù) 15 18缺陷率 20.5% 24.3%

12月 1月 2月 3月63 77 76 7716 10 12 725.4% 13.0% 15.6% 9.1%22.XXXX年XX月-XXXX年XX月出院病歷首頁缺陷率對比圖改進前 改進后六、結(jié)論經(jīng)過上述整改及措施，我院病歷首頁缺陷率明顯下降，出院病歷質(zhì)量得到了